La historia clínica y el síndrome del R-grande

Hace años leí un libro de Jerome Groopman llamado ¿Me está escuchando doctor? (How Doctors Think). En él, el autor afirma que un médico interrumpirá de media a un paciente que le describe sus síntomas a los 18 segundos del relato. En ese brevísimo tiempo, en ocasiones, nos hacemos a la idea del diagnóstico y el tratamiento. La verdad, es curioso reflexionar sobre la historia clínica que sigue siendo la piedra angular de la medicina. En menos de 20 segundos nos hacemos una idea de lo que ocurre y el resto del tiempo lo dedicamos a reforzar la hipótesis inicial.

418mlxVIyxL._SL500_AA300_

Cuando era un residente de primer año, no había nada que me cabreara más que que un paciente cambiara la “versión de los hechos”. Me encerraba en el cuartito de urgencias y tras un buen rato de preguntas, salía con un relato de los síntomas del paciente que me ayudaran a orientarlo. Era fácil que necesitara la ayuda de un residente mayor y también era común que el “R-grande” le quisiera reinterrogar. Era para echarse a temblar… podía cambiar la duración, la intensidad, el carácter de los síntomas Salía uno con rabia y con cierta sensación de inutilidad: se conoce que no valgo ni para recoger la historia.
Ha pasado mucho tiempo, he hecho miles de historias clínicas y he decidido que no era una cosa mía. El relato de los hechos cambia conforme aumenta el número y tipo de los interrogatorios. Un ejemplo:
Primer interrogatorio (residente pequeño). Tengo un dolor desde hace unos días en la boca del estómago, como si tuviera gases que se me va hacia los lados, algunas veces se me sube y me da ganas de vomitar. Se me quita solo. Últimamente como muy mal, tengo los dientes hechos polvo y no tengo dinero para el dentista. Salgo a caminar despues de comer y me pasa.
Segundo interrogatorio (residente grande): ¿como gases o como un peso? ¿en alguna ocasión le llega al cuello o a los brazos? ¿el dolor es intenso? ¿o sea que le aparece con el ejercicio? El paciente ve que viene otro médico y la versión empieza a modelarse: dolor epigastrico y retroesternal “como un peso” intenso acompañado de náuseas relacionado con el ejercicio.
Posteriormente vendrá el adjunto y le preguntará por sudoración con la marcha y el dolor ¿en los meses de antes no tenía ya usted alguna molestia parecida?… En fin, por no alargarlo… cuando llegue el cardiólogo el paciente dirá… tengo un dolor epigástrico y precordial que se relaciona con el esfuerzo que se irradia al cuello y los brazos, con cortejo vegetativo acompañante. Lo peor… es fácil que el cardiólogo diga: joder, este hombre lleva tres horas en urgencias y era para subirlo a la coronaria según llegó.

Por eso ahora, cuando el relato del paciente no es sencillo suelo pararme y decir al paciente: a ver si yo me he enterado bien… y se lo cuento yo. No sé si es útil, pero me encuentro algo más seguro.

Así se escribe la historia… es probable que cada nuevo interrogatorio modifique el relato y esto a su vez los resultados finales.

José Luis Quintana, médico de familia.

About these ads

7 respuestas a La historia clínica y el síndrome del R-grande

  1. Qué buena entrada, José Luis, y qué sensibilidad hay que tener para darse cuenta de que estas cosas pasan, forman parte de la medicina, pero también de la vida. Pasa, por ejemplo, en una reunión de amigos que hace tiempo que no se ven, y en parejas uno va preguntando al otro qué ha sido de tu vida en este tiempo, y el relato biográfico de la misma persona puede variar hasta límites insospechados de pendeindo de a quién se lo cuenta. Y es que una entrevista es cuestión de, cuando menos, dos personas, dentro de un marco institucional regido por dinámicas y estructuras propias. De ahí la importancia de la experiencia, de la subjetividad, de la intuición, del contexto. Obviar estas cuestiones es solo probar un trocito de una tarta multisabor y pensar que el que a tí te tocó es el que define esencialmente el todo (método deductivo, reduccionista por naturaleza y por tanto, tendente a fallar en la consideración de lo global y complejo). Un fuerte abrazo

  2. ConchA dice:

    Sí señor, a mí también me parece más que útil. Resumir lo que te ha contado el paciente sirve para que ordenemos en nuestra cabeza “médica” su narración y para que el paciente corrija lo mal entendido, lo no captado, lo que no se ha dicho-preguntado, lo importante…. Y desde luego, sirve para que el paciente se sienta escuchado y empecemos a hablar los dos de lo mismo.

    • José Luis Quintana dice:

      Por eso el tiempo es la herramienta fundamental en la consulta de un médico de familia. Es básico oír y volver a escuchar.

  3. La forma de historiar es algo sobre lo que verdaderamente hay que reflexionar. En mi facultad dio una clase una médico que se ha dedicado a estudiar sobre la comunicación (que además trabaja en el Centro de Salud donde estoy yo haciendo las prácticas ahora mismo) y nos dio mucho que pensar sobre esto. Creo que las técnicas de comunicación aplicadas a la recolección de información clínica deberían ser una obligación en todo proceso de aprendizaje para los sanitarios, especialmente los médicos, que son quienes van a tener que sintetizar esa información en un diagnóstico.

    • José Luis Quintana dice:

      Toda la razón, no se presta la suficiente atención a la comunicación con los pacientes y es un pilar de la atención médica

  4. Juan Pedro dice:

    Hola soy R3 de MFYC. Es una obviedad las reflexiones que haceis. Pero precisamente en esto es en lo que mas me insistio mi tutor cuando llegue a la consulta el primer dia. La teoría está en los libros, la comunicación y la entrevista clínica requiere un bagaje de años, que si alguien no te lo hace ver puedes ser el mayor cerebrín del mundo que se van a escapar muchas cosas.
    DEBE SER ASIGNATURA OBLIGATORIA TODOS LOS AÑOS EN LA FACULTAD.

Deja un comentario

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

Seguir

Recibe cada nueva publicación en tu buzón de correo electrónico.

Únete a otros 992 seguidores

A %d blogueros les gusta esto: