El fin de la infancia de la Atención Primaria en Madrid

Cuando uno descubre la relación entre Sus Majestades los Reyes Magos y los padres (disculpen que respete el “horario infantil”) algo se rompe definitivamente en uno que ya no se recompone jamás. Queda marcado el fin de la infancia. A partir de ese momento uno no cree en los cuentos y comienza un proceso de maduración que nos hace colocarnos en “el mundo real”.

Vivimos un conflicto sin precedentes en la sanidad de Madrid que ya dura 4 meses: todos los colectivos implicados han mostrado su rechazo (plataformas creadas para canalizar la protesta, firmas de rechazo de en torno al 80% de los trabajadores, sociedades científicas, sindicatos, universidades, colegio de médicos, más de un millón de firmas de ciudadanos, manifestaciones multitudinarias, apoyo de sociedades de ámbito nacional, colegios de médicos de otros partes del Estado…). Todo esto ha servido para cargarnos de razones y para desenmascarar una propuesta que, querían hacernos creer, se hacía por ahorrar. Por lo demás, ahora nos conducen a toda velocidad al precipicio.

En estos cuatro largos y durísimos meses -los peores que recuerdo en mis muchos años en la asistencia- no hemos oído ninguna opinión de los responsables de la atención primaria de Madrid… ni a favor, ni en contra. Dejados literalmente a la deriva, en medio de los rumores, sin explicaciones de por qué un número de centros y no otro, de por qué este modelo y no otro, de cual es el ahorro, de quién es el experto que lo ha diseñado, de quién respalda intelectualmente el cambio… nada, exactamente nada. Prefiero no contarlos, pero no faltará mucho para un centenar de cargos directivos. Ni una sola explicación.

Espero sinceramente que nos hayamos percatado de que en Madrid nadie recibe las cartas dirigidas a los reyes magos de la atención primaria. Tenemos que madurar nuestro pensamiento y hacernos mayores lo antes posible. Porque me temo que lo siguiente que va a pasar es que, ante nuestro descreimiento en los reyes, alguien va a venir a decirnos: sé que no lo entiendes, es porque eres pequeño, pero todo esto es por tu bien. Tiempo al tiempo.

José Luis Quintana, médico de familia.

La historia clínica y el síndrome del R-grande

Hace años leí un libro de Jerome Groopman llamado ¿Me está escuchando doctor? (How Doctors Think). En él, el autor afirma que un médico interrumpirá de media a un paciente que le describe sus síntomas a los 18 segundos del relato. En ese brevísimo tiempo, en ocasiones, nos hacemos a la idea del diagnóstico y el tratamiento. La verdad, es curioso reflexionar sobre la historia clínica que sigue siendo la piedra angular de la medicina. En menos de 20 segundos nos hacemos una idea de lo que ocurre y el resto del tiempo lo dedicamos a reforzar la hipótesis inicial.

Cuando era un residente de primer año, no había nada que me cabreara más que que un paciente cambiara la “versión de los hechos”. Me encerraba en el cuartito de urgencias y tras un buen rato de preguntas, salía con un relato de los síntomas del paciente que me ayudaran a orientarlo. Era fácil que necesitara la ayuda de un residente mayor y también era común que el “R-grande” le quisiera reinterrogar. Era para echarse a temblar… podía cambiar la duración, la intensidad, el carácter de los síntomas Salía uno con rabia y con cierta sensación de inutilidad: se conoce que no valgo ni para recoger la historia.
Ha pasado mucho tiempo, he hecho miles de historias clínicas y he decidido que no era una cosa mía. El relato de los hechos cambia conforme aumenta el número y tipo de los interrogatorios. Un ejemplo:
Primer interrogatorio (residente pequeño). Tengo un dolor desde hace unos días en la boca del estómago, como si tuviera gases que se me va hacia los lados, algunas veces se me sube y me da ganas de vomitar. Se me quita solo. Últimamente como muy mal, tengo los dientes hechos polvo y no tengo dinero para el dentista. Salgo a caminar despues de comer y me pasa.
Segundo interrogatorio (residente grande): ¿como gases o como un peso? ¿en alguna ocasión le llega al cuello o a los brazos? ¿el dolor es intenso? ¿o sea que le aparece con el ejercicio? El paciente ve que viene otro médico y la versión empieza a modelarse: dolor epigastrico y retroesternal “como un peso” intenso acompañado de náuseas relacionado con el ejercicio.
Posteriormente vendrá el adjunto y le preguntará por sudoración con la marcha y el dolor ¿en los meses de antes no tenía ya usted alguna molestia parecida?… En fin, por no alargarlo… cuando llegue el cardiólogo el paciente dirá… tengo un dolor epigástrico y precordial que se relaciona con el esfuerzo que se irradia al cuello y los brazos, con cortejo vegetativo acompañante. Lo peor… es fácil que el cardiólogo diga: joder, este hombre lleva tres horas en urgencias y era para subirlo a la coronaria según llegó.

Por eso ahora, cuando el relato del paciente no es sencillo suelo pararme y decir al paciente: a ver si yo me he enterado bien… y se lo cuento yo. No sé si es útil, pero me encuentro algo más seguro.

Así se escribe la historia… es probable que cada nuevo interrogatorio modifique el relato y esto a su vez los resultados finales.

José Luis Quintana, médico de familia.

Los datos y mi interpretación

Datos:

- En octubre de 2003 Esperanza Aguirre asume la presidencia de la Comunidad de Madrid.

- En su primera legislatura comienza, con Manuel Lamela como Consejero de Sanidad una frenética carrera por construir hospitales. Se construyen 8 en esta legislatura que se completarán con otros 4 en la siguiente. Muchos más de los prometidos en su programa electoral. Aún tiene que abrirse otro hospital más.

- Los nuevos hospitales, de tamaño mediano, son, o bien pertenecientes a empresas privadas,  o de nuevas formas de gestión (gestión privada de titularidad pública). La excepción es Puerta de Hierro, gran hospital que, simplemente, sustituye al viejo edificio de la Clínica Puerta de Hierro.

- En la segunda legislatura, el consejero Güemes, lanza la idea de “una nueva estructura” y con ella la libre elección de médico y el área única. La idea recibe una importante contestación por parte de los profesionales de atención primaria, pero sale adelante. A la par, comienzan los contactos con la iniciativa privada. La sanidad madrileña como oportunidad de negocio.

- En esta tercera legislatura, en el contexto de una gran crisis económica, se plantea el llamado plan de garantía de la sostenibildad del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid, se pretende privatizar 6 hospitales… los de nueva gestión, y reconvertir otros tres. Eso supone que el Hospital de la Princesa pasa a ser de alta especialización en patología de personas mayores y el Hospital Carlos III se convierte en hospital de estancia media. Además se externalizan todos los servicios no sanitarios. En atención primaria se plantea la concesión de la prestación de la asistencia sanitaria de Atención Primaria  de un 10% de los Centros de Salud, dando prioridad en su gestión a la participación de los profesionales sanitarios que quieran constituir sociedades.

Mi interpretación (buena parte de ella oída a otros compañeros):

Habrá quien crea que no existe conexión entre todos estos acontecimientos, que son producto del devenir de los tiempos, de la crisis y de otras tantas cosas. Respetable.

En mi opinión, asistimos a la colocación de la última pieza de un puzzle iniciado hace mucho tiempo. El área única y la libre elección de médico consigue que la población diana de los nuevos hospitales pase de unos cientos de miles de personas en el mejor de los casos a los 6 millones de madrileños… de momento. El tamaño y organización de los nuevos hospitales (menos Puerta de Hierro) los vuelve especialmente útiles para patología sanitaria poco compleja y rentable. ¿Qué se hace con la patología más compleja? se los lleva a un centro especializado en ellos, en ancianos o pacientes de difícil resolución (La Princesa y Carlos III). Esos hospitales se convierten así en el desagüe de los nuevos hospitales. Los hospitales públicos seguirán haciéndose cargo de lo complejo y costoso… por el momento. Así luego, se presentan las cuentas del Gran Capitán y se dice que las camas privadas son más baratas que las públicas. Es muy difícil saber que ofrece mejores resultados si la gestión pública o la privada. Los datos disponibles (la pregunta es compleja) afirman la superioridad de los resultados en salud de la publica sin costos distintos.

¿Y la primaria qué? pues la primaria lo mismo. Veremos si acaba por imponerse un modelo como el catalán pero express (llevan 17 años para 16 centros de salud gestionados  y aquí pretendemos más de 25 de golpe) o tipo Alzira. Se sabe que no se controla el hospital, sin controlar la puerta de entrada, la primaria. No se puede sostener que el modelo actual de atención primaria de Madrid está agotado. El nuevo modelo aún no está implantado, no tiene ni dos años de vigencia. Si así fuese, exigiría la reprobación de sus promotores y gestores. Simplemente, hace falta otra cosa para que todo cuadre.

En mi opinión, la crisis sólo ha acelerado el proceso, nada más. Esto estaba planeado hace mucho. No es en sentido estricto un problema de dinero, lo es de ideología, de una forma de entender la asistencia sanitaria.

Esta no es la única solución, ni es inevitable. Hay alternativas, seguro.

José Luis Quintana, médico de familia.

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La información completa la tenéis aquí: http://www.seisminutos.com/

Nada que añadir, una estupenda mirada sobre el valor de la medicina de familia. Enhorabuena.

José Luis Quintana, médico de familia.

Poner fármacos no es difícil, lo que tiene mérito es quitarlos

La frase que da título a la entrada se la oí a un residente mayor que se llama Arturo, hace muchos años, cuando yo estaba en Puerta de Hierro. Ahora le hemos dado nombre. Los que más han calado, tal vez sean desprescripción (deprescribing) y  farmacotectomía (drugectomy). Arturo era un fantástico residente, uno de los mejores médicos que he conocido. Entonces me pareció una reflexión muy brillante, ahora una actitud imprescindible.

El ejercicio de la medicina se ha vuelto muy raro. La salud o los padecimientos parecen deberse a la ausencia de fármacos:  si te duele una rodilla es porque no tomas analgésicos, aunque estés gordo y la última vez que caminaste deprisa fue en las rebajas. La medicina se hace a toda velocidad (algunos lo confunden con eficiencia): una consulta de gonartrosis y paracetamol dura un par de minutos, una de repaso de alimentación y ejercicio, mucho más tiempo y esfuerzo. Los paciente no van a curarse van a que se les cure: la consulta de gonartrosis,  si termina con sulfato de glucosamina (el paracetamol, todo el mundo sabe lo que es, ha perdido las características mágicas de los medicamentos) terminará con paciente satisfecho. Descubrirá que no le sirve en poco tiempo, pero si le pides que adelgace y camine… Una lógica legal que no penaliza tratar todos los dolores de garganta con antibiótico, pero si castiga las complicaciones por falta de él. El sobretratamiento y la agresividad terapéutica pasan mucho más desapercibidos que la falta de fármacos. Y sobre todo esto, la presión de la industria, infiltrada en la sociedades científicas, en los medios de comunicación, en revistas científicas, en los paneles de expertos, en los congresos… Divertidamente he llegado a recibir -pocas, eso sí- llamadas de algún compañero especializado para preguntarme por qué no receto tal fármaco a un paciente… La inversión de la lógica, el que no prescribe no se justifica, el que lo debe hacer es el que lo recomienda.

Todo esto acaba con uno de los países del mundo que más medicamentos consume, sin que las enfermedades o los riesgos de enfermar lo expliquen.

El ejercicio de la desprescripción es para valientes: es a contracorriente, requiere estudio y conocimiento y es poco agradecido. Sin embargo, me parece una obligación para un buen médico de familia que quiere defender a sus pacientes de los rigores de la medicina actual.

José Luis Quintana, médico de familia.

Kriptonita escondida en los centros de salud

Este mes tengo en la consulta un residente internista de 4º año. Lo propuso el servicio de medicina interna y aceptamos. La idea teórica produce un poco de agobio… los internistas, que tanto estudian, en el centro. La verdad creo que es una idea muy buena. Todos los médicos de familia, pasan por el hospital y se familiarizan con la dinámica del mismo, pero no ocurre al revés. Del desconocimiento vienen la desconfianza y los prejuicios. Cosas como esta, ayudan a entendernos mejor.

Tengo la costumbre, desde que tengo residentes (que hace muchos años) de, una vez terminada la consulta, comentar con la lista de citados en la mano, los pacientes atendidos en el día: motivo de consulta, orientación del problema, camino a seguir en caso de no seguir la evolución esperada…

Hoy mientras lo comentábamos le decía la residente de medicina interna que es muy chocante que él, en el hospital, puede pedir un TAC abdominal cuando lo crea necesario pero una vez en primaria de ninguna manera. En sentido inverso, el residente de familia cuando hace guardias o cuando rota por el hospital también lo puede pedir. No queda más remedio que concluir, que no es la titulación ni la sabiduría la que impide acceder a determinadas pruebas… es el edificio.

No hay responsable político en sanidad que no suelte eso de “hay que aumentar la capacidad resolutiva de la primaria”. Lo pones en Google y hay que leer lo que encuentra. Tal vez, en el centro de salud, se esconde la kriptonita que debilita los poderes de los médicos.

José Luis Quintana, médico de familia.

Hace un año

La economía ha eliminado del debate casi cualquier otra cosa. Cualquier cosa buena para  la economía del país, la damos por buena, cualquier cosa que la perjudique, es mala y cualquier cosa que no le afecte, carece de interés. Así, el debate ético se simplifica y se abrevia.

He escrito y hablado muchas veces sobre la intolerable carga burocrática que soportan los centros de atención primaria de la Comunidad de Madrid (seguramente los de toda España, sin excepción). Mejorar la calidad del trabajo de los centros de salud no bajará la prima de riesgo, no creará empleo, no afectará a la banca ni a las empresas… solo conseguirá mejorar las consultas de atención primaria, para los pacientes, a los que simplificará los trámites y permitirá más tiempo por cada consulta y a los médicos, a los que permitirán rcionalizar el tiempo y mejorar la estima por su trabajo. Pero también es cierto, que mejorar la organización y reducir la burocracia tiene un coste cero o cantidades ridículamente pequeñas. Incluso podría ahorrar dinero (lamentablemente, no tanto como para que se le preste atención).

Por ejemplo, si ISFAS deja de hacer recetas decimonónicas y se da cuenta de que en España las recetas son, al menos, informáticas, cuando no electrónicas y, por lo tanto, que lo único que hay que hacer es que el programa le asigne el código del pago que les corresponde… se ahorran todos los talonarios de ISFAS y los trámites para conseguirlo…. no será mucho, pero se le puede dar un capricho a la cabra de la legión . Y además, los pacientes de ISFAS pueden beneficiarse de los circuitos de recetas de crónicos. Para remate, no saco el sello de caucho al que tanto quiero. En fin, solo ventajas y sin coste.

Como este ejemplo, tengo más. Entre todos, seguro que juntamos muchísimos.

En la comparecencia de nuestro consejero ante la Comisión de Sanidad de la Asamblea de Madrid de 20 de septiembre de 2011 anunció un plan para reducir la burocracia en atención primaria.

La receta electrónica, ni está, ni se le espera, pero otro montón de cosas que podrían hacerse tampoco. Comprendo perfectamente las apreturas de dinero, no tengo más que ver las nóminas, pero a lo mejor, es el momento de las “pequeñas cosas”.

José Luis Quintana, médico de familia

El irresistible atractivo de tratar las enfermedades autolimitadas

En los tiempos de estrechez que nos ha tocado vivir, hoy he acogido en la consulta a la residente de otro compañero. Ha venido a la consulta un hombre joven,  sin antecedentes relevantes, con unas placas de alopecia en la barba que comenzaban a repoblarse con pelos no pigmentados. En estos tiempos que corren, es una pregunta retórica pero, a pesar de eso, le hemos preguntado por el estrés… “si, claro, llevo meses fatal, muy agobiado en el trabajo”. Total, que nos ha parecido una alopecia areata bastante clara. Por cierto, si queréis saber más, visitad el blog Dermapixel. Es fantástico e incluso os puede sacar de apuros para sesiones puestas “a traición”.

La residente me ha dicho: ¿le ponemos un corticoide tópico? Me he parado a pensarlo un segundo, le he dicho que no. Acto seguido he intentado explicar al paciente lo que sabemos de su enfermedad, su tendencia a la resolución espontánea, que es frecuente que se repueble con canas… y que se estaba curando solo…  que, si volvía a suceder y algo no funcionaba como en esta ocasión, volviera a la consulta. No es verdad que todos los días en primaria se vean 50 y no se puede hablar con los pacientes.

Cuando el paciente ha salido de la consulta, me ha venido a la cabeza lo bien que nos sentimos tratando enfermedades que se curan solas: tienes el éxito casi garantizado (salvo los traicioneros efectos adversos de la medicación que uses) , quedas como un hombre listo, el enfermo queda agradecido por tu correcto tratamiento y, además,  transmites al paciente que sin el médico no se debe ir ni a mear… Luego nos quejamos de que vengan para todo… pero es que lo tratamos todo.

Más de la mitad de la medicina se hace hablando, le he dicho a la residente. Entre que en las facultades nos preparan para la acción, el tiempo escaso y el ego… se nos olvida el estupendo “esperar y ver”.

José Luis Quintana, médico de familia.

La gliquidona también existe

Esta mañana he atendido otro paciente de los vistos por los nefrólogos. Hipertenso, diabético, cardiópata isquémico, insuficiente cardiaco,  en fibrilación auricular, anticoagulado que ahora además tiene un carcinoma epidermoide de pulmón. Vamos, uno de esos que en primaria tiene sus 5-7 minutitos Le ha empeorado la función renal y venía “para que me diga como hago esto, porque me parece imposible”. Todo el tratamiento “patas arriba”. Una de las cosas que traía el hombre era linagliptina.

Yo, puedo entender aquello de “al que tiene solo un martillo, todo le parecen clavos” pero ven un paciente y… ARA II y gliptina “al canto”. Quería solo recordar, que la gliquidona, que es una sulfonilurea, aún más antigua que yo, se llama Glurenor© y se elimina casi en su totalidad vía hepática. Es una alternativa, más que razonable, para pacientes diabeticos, que precisen una sulfonilurea y tengan insuficiencia renal.

Yo, realmente, el único inconveniente que le veo a la gliquidona, es que su precio apenas llega a los 3 euros frente a los 60 de la linagliptina. Y eso… hay que tenerlo en cuenta a la hora de prescribir .

José Luis Quintana, médico de familia.

Los MF madrileños dan la cara

Ante los resultados de la votación del día 24 para el ICOMEM, vergüenza debería daros haberos quedado a 60 votos de haceros con el mando y poder dirigir el rumbo del colegio de médicos de nuestra comunidad autónoma.

¡Mira que lo habéis tenido a tiro!

Es lo que pasa cuando seguimos sentados, colegas.

Por cierto, ¿disponéis de una lista de correo para comunicaros los MF de La semFYC de Madrid?

Me temo que no. Eso luego se nota en la falta de fuerza en las acciones de un colectivo muy numeroso (el que más), pero disperso como el vuestro.

Hacéoslo ver.

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Manolo Merino Moína. Pediatra de cabecera. CS El Greco