Haces muy mal en elevar mi tensión

Leí esto…

… y me acordé de la canción de Alaska y Dinarama “Ni tú ni nadie” que dice…

Haces muy mal en elevar mi tensión,
en aplastar mi ambición,
tu sigue así, y ya verás...

José Luis Quintana, médico de familia

En desacuerdo con lo de estar de acuerdo

En la Comunidad de Madrid vivimos una situación curiosa. El  Grupo AntiBurocracia de Madrid obtuvo en 2008 un informe jurídico del Colegio de Médicos de Madrid que venía a decir lo que parecía obvio: cada uno debe hacer sus recetas, sin excusitas incomprensibles. La Consejería de Sanidad se ve en la obligación de promover una normativa para que esto se pueda cumplir. En la Orden 589/2008 de 29 de julio se ajusta el uso de recetas tanto para centros públicos como para centros “vinculados jurídicamente con el Servicio Madrileño de Salud”. En esa misma orden se introduce un párrafo en el que se excluye a los servicios de urgencia. No alcanzo a comprender esta exclusión que, si no recuerdo mal, se justificó en los medios de comunicación con el argumento de “no vamos a burocratizar las urgencias”.

Unos días más tarde, en una instrucción interna, se señala que los servicios de urgencias den medicación suficiente hasta que se pueda contactar con el médico de familia (o el pediatra, que no lo dice, pero debería decirlo, que si no se me ofenden ).

En esta situación, uno pregunta ¿por qué tengo yo que hacer las recetas del tratamiento de los servicios de urgencia? Contestación habitual: “hombre, si estás de acuerdo las haces y si no, le pones lo que tú creas”. Este argumento, repetido mil veces desde hace años, en mi opinión es una trampa inaceptable:

1. ¿Quién soy yo para estar de acuerdo? No hay estudios de acuerdología que yo sepa. Las decisiones clínicas son complejas y se toman en función de los conocimientos disponibles, pero también de un paciente y una situación concretos. Un ejemplo: Un paciente con disuria y un análisis de orina normal o levemente alterado en un servició de urgencias un viernes por la noche. El médico que le atiende decide tratarlo como una infección urinaria (no estoy seguro, faltan más de dos días para que pueda ver a su médico, lo mismo mañana tiene fiebre…). ¿Estoy de acuerdo? Pues no tengo nada que manifestar ni acuerdo ni desacuerdo. Mi más completo respeto por el criterio de un compañero que tomó la decisión que le pareció adecuada. No quiero ni puedo ser el “interventor” de las decisiones de otro. Ya no vamos a hablar cuando se escribe: control en la consulta de urología en 10 días; ¿en qué tengo que estar de acuerdo? ¿Por qué he de acreditar o desacreditar lo que ha hecho un compañero? Supongo que los comités de deontología o los propios colegios de médicos tendrán algo que decir en este desatino.
2. La continuidad asistencial no tiene nada que ver con esto. En las urgencias se atienden procesos agudos y los tratamientos son con mucha frecuencia por tiempo limitado. Continuidad asistencial es: si aparece fiebre acudirá a su médico. Pero en el diagnóstico gastroenteritis aguda tratada con paracetamol si tiene fiebre ¿qué es continuidad asistencial? ¿que yo haga la receta de paracetamol? Continuidad es que en una fibrilación auricular diagnosticada en urgencias yo le haga los controles de Sintrom©, pero ¿la receta?
3. Por tanto, lo sencillo, y seguramente mejor, es un médico de atención primaria sin criterio que tira de impresora y hace las recetas. Lo de toda la vida, pero con tecnología. Cuanto más criterio tenga, más chirriará el enloquecido sistema de acceso al descuento de farmacia.

Por cierto, cantidad suficiente…hasta que pueda contactar con su médico es medicación para 24 horas. Pero esto es otra batalla.

José Luis Quintana, médico de familia

Nos conformamos con la mitad

No es que me crea todo lo que se cuenta, pero… una compañera que trabaja en Gran Bretaña les ha contado a los directivos españoles de primaria en su congreso (la SEDAP es la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria y celebra su congreso anual) cómo se organizan los compañeros del otro lado del Canal de la Mancha. El relato es tan estupendo, que me produce algo de desconfianza (seguro que también tienen su cruz). Pero… si sólo el 50% de lo que se dice se cumpliese, me conformaría.

La noticia completa esta en Diario Médico y el artículo se llama La Primaria británica “is different”. Me permito entresacar algunas frases:

- La receta es un modelo único, igual para los activos que para pensionistas u otros exentos de pago. Prescribimos a medida, la cantidad exacta que queremos (no por envase), y en el mismo papel figuran uno o más medicamentos…

- El parte de baja, según ha dicho, es también un documento único, muy sencillo, rápido de hacer y sin duplicados: “La baja se indica a medida, por el tiempo que se considera que va a necesitar el paciente (desde 7 días hasta un año), que no tendrá que volver hasta que finalice el periodo prescrito, lo que reduce la demanda asistencial…”

- En cuanto a las sesiones de consulta, son más cortas (de solo tres horas) y en ellas se conceden citas de 10 minutos o dobles (de 20 minutos), si es preciso. Y hay un límite de pacientes: habitualmente 15 (entre 12 y 18)…

No he podido poner más porque las lágrimas no me dejan ver bien la pantalla. Repito, estoy seguro de que también tienen sus problemas, pero…

Propuesta: renunciamos a los días de docencia que no nos podemos coger por falta de médicos y que vayan los directivos al Reino Unido, al National Health Service , que lo apunten todo y que luego nos expliquen por qué aquí no puede ser.

José Luis Quintana, médico de familia.

Y ahora, los justificantes

Tal y como dije en una entrada anterior, quedan por ver las recomendaciones sobre justificantes. Dice la recomendación* :

• La emisión de justificantes de asistencia a las propias consultas médicas del Centro de Salud, debe realizarse en las propias consultas y no en las Unidades Administrativas; salvándose con ello la dificultad de la Unidad Administrativa de confirmar la asistencia o no a la consulta de los pacientes citados y, sobre todo, poder hacer constar en el justificante la hora de salida de la consulta. Se adjuntan dos modelos de plantilla de OMI como referencia.

• Para justificar la asistencia o estancia de un ciudadano en un centro de salud por otros motivos, por ejemplo por extracciones para analítica o para la realización de un trámite administrativo, se aconseja la emisión de justificantes ya sea por los Auxiliares de Enfermería o en la Unidad Administrativa (el paciente ha asistido al Centro exclusivamente), también a través del uso de una plantilla OMI (se adjuntan modelos).

*Por cierto, este documento parece una propuesta, pero no sé cómo llamarlo porque no tiene ni membrete, ni firma, ni na de na.

Vamos a ver:

1. Cualquiera que haya ido a un hospital, sabe que el médico no justifica la asistencia a la consulta. ¿No lo podemos copiar?
2. ¿Una extracción sí se puede justificar en el área administrativa, pero la consulta del médico no?
3. Los pacientes necesitan un papel que diga que han estado en el centro. Papeles que carecen de un valor legal, son “justificantes” para las empresas. Si queremos verdaderas certificaciones, habrán de hacerse en certificado médico oficial y cuando el paciente acredite suficientemente su identidad (a lo mejor hay que hacer pruebas de ADN ). “No, es que en mi empresa lo quieren con flores de colores y hora de salida”. “Mire, aquí se justifica la asistencia así”. Se tendrán que adaptar las empresas a nosotros y no al revés, que nosotros no damos servicio a empresas, sino a pacientes. Yo no soy policía para perseguir si el paciente se cita, viene su padre y luego él va al mostrador y pide…
4. OMI permite comprobar si el paciente ha entrado y salido de la consulta (si el médico ha pulsado el botón de “entra en consulta” y luego sale de las historia) y con hora. En fin, parece una seguridad razonable. ¿Y si me engañan, y no es el paciente, es su vecino y, mientras, el paciente atraca un banco? Pues si comete un delito, que lo aclare la policía. Si no, habrá que tratar a todos como sospechosos de delincuentes. Habrá que dar un papel como los de los juzgados “comparece ante mí quien dice llamarse… que asegura haber estado en…” y resuelto el problema.

Cualquier cosa antes de decir que los justificantes del médico los hace éste en consulta, eso sí, en las dichosas plantillas de OMI: cuando quiera decir gilipollez, diga plantilla. Las plantillas de OMI no se han hecho para esto, pero, claro, para entenderlo hay que haber estado en una consulta de centro de salud algo más de tres cuartos de hora en los últimos 10 años o como poco haber oído de primera mano el “lamento del asistencial”.
Finalmente, y con ánimo de hacer una aportación del mismo tenor intelectual que la del documento, ahí va mi propuesta: una foto tomada con el móvil del ciudadano en cuestión, en la puerta de la consulta del médico, con un periódico gratuito del día.

José Luis Quintana, médico de familia

Malignidad

Maliginidad (RAE): Cualidad de maligno.
Maligno (RAE): Dicho de una lesión o de una enfermedad, y especialmente de un tumor canceroso: Que evoluciona de modo desfavorable.

En la Comunidad de Madrid disponemos de un llamado “circuito de malignidad“. Dicho circuito garantiza que una persona con sospecha de cáncer debe ser citado en el servicio hospitalario adecuado en menos de dos semanas. Dicen las malas lenguas que este dispositivo se organizó después de que una alta autoridad del gobierno de la comunidad las pasara canutas en una entrevista en la radio. Se aceptaban llamadas de pacientes y llamó un enfermo de cáncer para protestar por las esperas diagnósticas.
Caso clínico (muy resumido): varón de 67 años, sano. Sufre un cuadro sincopal el 8 de julio y en urgencias le detectan una bradicardia sinusal que mejora espontáneamente durante su estancia allí. Cita en cardio: 23 de agosto. Vuelve a tener un cuadro similar (esta vez presincopal). En urgencias se repite el procedimiento y recomiendan adelantar la cita de cardio: 18 de agosto. Llega a mi consulta razonablemente preocupado. Le doy una nota para citaciones diciendo que no me parece razonable más de un mes de espera: no hay hueco antes. Llamo a citaciones y remuevo Roma con Santiago: 21 de julio. Ya veremos…

Reflexiones:

1. La lista de espera es contraria a los principios de la primaria, pero… ¡Viva la lista de espera! La lista de espera es poder:
   1. Poder vivir mejor: tengo un tope de trabajo y lo demás espera.
   2. Poder obligar a los responsables a tomar medidas y a pagar los esfuerzos añadidos (lo llaman peonadas).
      
2. Es justo que se atienda lo más pronto posible a los pacientes con sospecha de malignidad.
3. Si entendemos por maligno solo lo tumoral, nos equivocamos mucho.
4. Si alguien conoce a un paciente con enfermedad del seno dispuesto a llamar a la radio, que le anime.

Otras cosas:

• Que una sospecha de cáncer pueda esperar dos semanas y el dolor de juanetes o una picadura de insecto ni 24 horas, dice mucho de la arquitectura de nuestro sistema.

• Hay que intentar medir la sobrecarga que produce la lista de espera en los lugares donde ésta no es posible (servicios de urgencia y primaria).

José Luis Quintana, médico de familia.

Resolviendo problemas con la cabeza (con la parte de la testuz)

Leo en el blog de APISCAM que la receta electrónica lleva dos años de retraso. En efecto, desde hace años, cuando a nuestros jefes se les dice que estamos hartos de hacer papeles, repiten como un mantra: la receta electrónica solucionará los problemas. Ya me gustaría compartir su fe, pero no me lo creo.

Lo primero de todo es que la receta es un documento obsoleto que ofende a la inteligencia y al sentido común. Lleva prácticamente inalterable desde los tiempos de Viriato. Se le han añadido calcos, el formato DIN A4, el intento de las llamadas de largo tratamiento… pero en el fondo UNA CAJA = UNA RECETA
- ¿Por qué una caja = una receta, si yo se lo he prescrito al paciente durante 1 ó 2 años? Pues fácil: la receta no tiene que ver con la prescripción, sino con el descuento al que el ciudadano tiene derecho en la oficina de farmacia, ése es todo el problema:

- Yo prescribo anticonceptivos para un año a mis pacientes en una hoja blanca y en la farmacia se lo dan. No sé cómo ni con qué control, pero se lo dan. Como no tiene descuento, no hay problemas.
- OMI-AP (programa con el que pasamos la consulta los de AP de Madrid) no contempla ningún sistema de “receta” de medicamentos no financiados. No hay forma “razonable” de prescribir sildenafilo. ¿Por qué? Porque no tiene derecho a descuento.
- El objetivo de la receta no es la prescripción sino la obtención del descuento. Y… como el descuento hay que hacerlo en cada envase, pues se necesita una receta por envase.
- La consecución de un sistema informático que rellenara los cupones de descuento sirvió para aligerar algo la carga pero… el sistema tiene 20 años y condena a un médico a firmar verdaderas montañas de papel. Pueden firmarse entre 1.000 y 2.000 recetas al mes. Horas perdidas de profesionales con 10 años de formación. Insatisfacción laboral. Tendencia al error por la repetición sin reflexión… Además de unos 800 millones (nº de recetas que se hacen en España en un año) de hojas malgastadas, toner de impresoras… Recetas de varios colores para identificar el descuento en la era del “código de barras”…

- Y entonces… la receta electrónica. Suponiendo que funcione, llegaremos tarde (en lo que a los madrileños nos toca, va en el faraónico proyecto AP-Madrid, también llamado OMI-AP Web Edition [¡vaya horterada!]), y además, ¿los especialistas podrán hacer receta electrónica o eso no está bien visto? Cuando el paciente se va a su pueblo ¿se acabó la receta electrónica?
Con lo fácil que es la receta multiprescripción, que conceptualmente separa el descuento de la prescripción, la de papel y toner que ahorra, la mejora en la consulta que supondría… Que quieren que sea electrónica, pues muy bien, pero multiprescripción.

No debe ser tan difícil.

Receta inglesa (tomada del blog de Vicente Baos)

Receta portuguesa (también del blog de Vicente Baos)

Propuesta de PT 10 minutos tomada del Observatorio Sanitario

José Luis Quintana. Médico de familia.