INNOVACION EN AP 2

septiembre 25, 2022

Comienza el curso escolar y continuamos innovando en AP . Seguimos con un importante déficit de profesionales, con listas de espera infinitas y servicios sanitarios en el colapso crónico, pero… Tranquilos: ¡tenemos un plan! Lo resumimos en dos carteles (que creo que no son nuevos) visualizados ayer en una reunión con la Gerencia de Atención Primaria.

Ya está, todo se va a solucionar dibujando bonitas agendas de citas (da buena imagen maquillar agendas), llevando las batas limpitas, poniendo caritas felices y siendo educados (deben asumir que antes no lo éramos). Eso hará que los pacientes se olviden de que ya no tienen médico habitual que los atienda, que tardarán un año en hacerles una colonoscopia o que, en noches y fines de semana, sólo pueden acudir a las urgencias hospitalarias.

Ahora toca “usar palabras mágicas” y “llegar al corazón de los clientes”. Los clientes…porque ya no son personas o pacientes…son clientes que utilizan el servicio. Y nosotros, somos lo más parecido al departamento de “atención al cliente”.

Así pues, como atendemos clientes, debemos tenerles contentos. Que el cliente quiere cita y su médico no está (o no existe), hacemos agendas ficticias donde puedan citarse (aunque no haya ningún profesional para atenderle), que quiere una prueba, se la pedimos (aunque sepamos que no es adecuado para su salud) y si no quedan satisfechos… ¿les devolvemos el dinero? (quizás en 2023).

No importa si no les ayudamos a resolver su problema de salud, si no les acompañamos adecuadamente en su proceso de enfermedad por falta de TIEMPO y PROFESIONALES o si los cada vez más escasos profesionales son tratados como mercenarios. Los clientes estarán contentos y darán “me gusta” en el twitter de la Comunidad de Madrid. La salud  ya no importa, prima la satisfacción.

Este cuento de miedo, quizás termine con un:

“Colorín colorado, según la Gerencia de Atención Primaria, con unas mágicas palabritas, todo solucionado”.

Marisa Rogero. Médica de Familia


Los directivos que no amaban la Atención Primaria

julio 20, 2022

Hace 8 años, tras la movilización de los sanitarios y de la población contra la intención de privatizar la sanidad madrileña por el gobierno de Ignacio González, único presidente de la Comunidad de Madrid en pasar por la cárcel, fuimos cesados como directores de Centro de Salud cuatro de los médicos que habíamos dirigido o participado en las protestas. Entre las acciones de protesta tuvo especial relevancia la firma de la “dimisión anticipada” de más de la mitad de los directores y miembros de los equipos directivos de centros de salud. Esta medida sorprendió al desconocer la mayoría que son “puestos chollo”, compatibilizados con la actividad asistencial propia, a la que se suma toda la actividad directiva consistente en organizar las tareas del centro, escuchar a los compañeros y los pacientes, mejorar los resultados en salud para la población y comprobar como la normativa y las indicaciones del escalafón directivo no se encuentran en el día a día y menos en los momentos críticos.

En nuestro caso se nos acusó de haber gastado hasta un 240% más del presupuesto asignado y se nos expuso a escarnio mediático en un momento en que los escándalos financieros del propio partido de gobierno eran diarios. Afortunadamente la mayoría de la prensa y los propios compañeros entendieron que, no teniendo firma ni atribuciones para contratar, solo podíamos compensar la incapacidad de Recursos Humanos para encontrar suplentes disponibles donde los hubiera, hacer malabarismos para encajar contratos y proponerlos al Gerente, quien podía aceptarlos y rechazarlos estampando, o no, su firma. En resumen, quien nos cesó podría haberse cesado a sí mismo, algo improbable que ocurra nunca, pero nos convirtió en “mártires” gustosos de una buena causa y nos permitió seguir desarrollando nuestra profesión de médicos de familia con el orgullo y la dignidad intactos.

Centro de Salud Cuzco

Durante los dos años y medio de pandemia y en especial en el último año, cualquier ciudadano madrileño es consciente, por su experiencia y porque los medios de comunicación lo han explicado hasta la saciedad, la situación en la que estamos trabajando los profesionales sanitarios en general y de atención primaria en particular: altas tasas de enfermedad, sobrecarga de tareas en todas las categorías, falta de recursos humanos y materiales, falta de respuesta de las autoridades a las necesidades del día a día, suplidas por el voluntarismo y la determinación de los profesionales y directivos de los centros de salud en beneficio de la salud de los pacientes. Todas las necesidades y carencias se suplieron a base de voluntad, de olvidarse de normas, de saltarse los límites de la profesión de cada uno asumiendo tareas ajenas, de arriesgar la salud propia y en muchos casos perderla.

En esos tiempos difíciles nos compensó el aplauso y el reconocimiento de nuestros pacientes y de la población en general. Pero también hemos visto con asombro el cambio a la crítica de algunos políticos y gestores, que parecen señalar a los profesionales para disimular sus incapacidades. No parece casual que, en estos días, se haya hecho pública la apertura de un expediente disciplinario a la Dra. Mar Noguerol y la condena a 10 meses de inhabilitación como directora y como médico de familia, con la pérdida añadida de la plaza obtenida por sus méritos hace más de 20 años. No parece casual siendo Mar Noguerol una de las profesionales que más ha destacado en la defensa de la sanidad pública en general y de la atención primaria en particular, tanto desde su puesto de trabajo como médico de familia, desde su actividad como directora de centro de salud y mediante su compromiso con movimientos profesionales y sociales.

 El expediente y los hechos

“HECHO PROBADO: Que Dª Mar Noguerol, con categoría de Médico de Familia que desempeña el cargo de Directora del Centro de Salud Cuzco, …ha incurrido en una incorrecta práctica al haber estado realizando la cobertura de las sustituciones por incapacidad temporal de los profesionales de su centro, con candidatos que elige, siendo la cobertura por bolsa, … , según se establece en el Acuerdo de 5 de febrero de 2016 de selección temporal en las Instituciones Sanitarias adscritas al SERMAS”.

Según consta en el expediente, se prueba que Mar Noguerol propuso en dos ocasiones una sustituta para una baja laboral en el área administrativa, eligiendo una persona con experiencia demostrada. En ambos casos, el servicio de contratación rechazó la propuesta y propuso a una persona sin experiencia en el trabajo de centro de salud, aunque con más puntos en la bolsa de empleo. En el primero, tras contrastar la información con la persona elegida, Mar Noguerol anuló la petición de sustituto. En el segundo caso, se contrató a otro trabajador.

Y es una falta grave porque se han saltado “los principios de igualdad, mérito, capacidad, competencia y publicidad” que recogen los acuerdos sindicales y que deben guiar la toma de decisiones de la cadena de mando. Es además notorio, que la persona elegida por Mar Noguerol es su hija Alba Vigil Noguerol, con 0 puntos en la bolsa.

Es decir, un caso sencillo para la instructora, que cierra el expediente con una sanción de 10 meses de empleo y sueldo, no solo como directora, también como médico de familia y la pérdida de la plaza conseguida mediante oposición 20 años antes. La misma instructora justifica en el escrito lo moderado de su decisión porque podría haber sido hasta 2 años.

Cualquiera que haya visto la película “12 hombres sin piedad” recordará como un caso sencillo va dando la vuelta según se van enfocando los hechos. Y a eso vamos:

En primer lugar, los Acuerdos sindicales de 2016 funcionaron muy bien hasta hace un par de años en que, como consta en la sentencia, porque en su punto 5 se admitían las propuestas de los centros sanitarios en los nombramientos inferiores a 15 días por el criterio de “urgencia de cobertura”, después de comprobar Recursos Humanos que la baja estaba emitida por un plazo corto a criterio del médico emisor. En la sentencia se da el mismo rango a la nueva interpretación de los acuerdos sindicales que a los propios acuerdos, “El criterio dado desde la Subdirección General de Selección de personal …. es que la sustitución de una IT, al no conocerse su duración, se considera siempre de larga duración”.

Cuando se habla de “mérito, capacidad o competencia”, es de suponer que la persona habilitada en bolsa ha de reunir las cualidades suficientes para realizar el trabajo para el que es contratada. Cualquiera que conozca el funcionamiento de un centro de salud sabe que el trabajo administrativo incluye programas informáticos y conocimientos específicos que solo se adquieren con la práctica o con la formación, pero ni Recursos Humanos ni otros organismos se ocupan ni parecen preocupados en ocuparse. La consecuencia es el malestar general y la renuncia a suplir las bajas cortas para no cargar además con el trabajo “docente” y con el trabajo del ausente.

Tampoco se hace eco la sentencia de que la bolsa de contratación, que según los citados Acuerdos debía estar actualizada el 1 de enero de 2021 seguía sin estarlo en el mes de junio, incumpliendo la Subdirección Técnica de Provisión y Contratación sus obligaciones. Alba Vigil Noguerol, fue contratada por primera vez en el SERMAS en Marzo de 2020 y al día siguiente destinada a IFEMA hasta su cierre, pero la falta de diligencia en la actualización congeló sus méritos en 0 puntos. Una bonita forma de agradecer los servicios prestados tras haber contribuido, con su esfuerzo y riesgo para su salud, a sostener los momentos más duros de la sanidad madrileña.

Por último, como en cualquier película, sin cadáver y sin arma, no puede haber asesino ni asesinato. Mar Noguerol nunca ha contratado a nadie para trabajar en el centro de salud porque no tiene firma para ello y, además, su hija no fue contratada para la suplencia, a pesar de su preparación y sus méritos. Mar Noguerol, se limitó a buscar y proponer un suplente con capacidad para realizar su actividad laboral, algo que se premiaría en cualquier empresa y mucho más en una situación de crisis permanente como la que venimos viviendo.

“Caso Noguerol”, el montaje del director.

Aprovecho para hacer notar que desde la publicación del Decreto 52/2010, de 29 de julio, del Consejo de Gobierno, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid, deroga expresamente el “Reglamento sobre normas básicas de funcionamiento de los equipos de Atención Primaria de la CM“, y desde entonces no están reguladas las figuras de “Responsable de enfermería” ni de “Responsable de Unidad Administrativa”, por lo que los nombramientos, compensación económica y atribución de funciones directivas son totalmente fraudulentos y la responsabilidad de toda la cadena directiva ante cualquier situación crítica difícil de predecir.

No tengo el gusto de conocer ni de haber tratado al Gerente Adjunto de Gestión y Servicios Generales de Atención Primaria, el señor Pedro J. Suárez, por mi involuntario apartamiento de la cadena de mando, aunque los comentarios que llegan de su estilo y toma de decisiones no parecen muy halagüeños. Pero no parece casual que se impulse un expediente contra una persona con la que ha tenido importantes diferencias de criterio en su tarea directiva. En su criterio economicista de la gestión, algo siempre loable, ha obviado que el porcentaje destinado a Atención Primaria en la CM la convierte en el farolillo rojo, con un 10,75% frente al 14% de media a nivel nacional.

Poco después de su nombramiento se empecinó en limitar los “doblajes”, horas extras ante la falta de suplentes, exigiendo condicionados a la ausencia de más del 25% de la plantilla. La rotunda oposición de los directores de centros de salud, con participación destacada de Mar Noguerol, frenó en seco la iniciativa. También debía sentirse muy orgulloso de haber reinterpretado los acuerdos sindicales del 5 de febrero de 2016 para que toda ausencia sea cubierta por bolsa centralizada, pues se jactó de haber logrado disminuir en un 30% las sustituciones de bajas en el área administrativa ante los representantes sindicales. Y no fue consciente de la tormenta que desataba cuando en la misma reunión concluyó que así “Mar Noguerol no podría contratar a sus hijas”.

Puesto que el Art 95.2, punto e, del TREBEP explicita como falta muy grave “La publicación o utilización indebida de la documentación o información a que tengan o hayan tenido acceso por razón de su cargo o función.”. Enterada Mar Noguerol por los asistentes, le pidió explicaciones en dos ocasiones mediante correo electrónico. Ante la falta de respuesta le interpeló en el transcurso de una reunión directiva de la Dirección Asistencial Oeste en el mes de octubre de 2021. Unas semanas después daba inicio el expediente, 6 meses después de los hechos, parece una extraña relación temporal.

Corolario: Mar Noguerol se queda, Pedro J. Suarez se irá.

Ahora, solo cabe esperar la respuesta al Recurso de Alzada ante el Viceconsejero de Sanidad, en el que cabría esperar una reinterpretación justa ante una sentencia disparatada y limitar cualquier sanción que se quiera imponer a su actividad como directora del Centro de Salud, pero nunca como médica de familia.

También queda en sus manos valorar la calidad de un expediente riguroso en las conclusiones y falto de rigor en el desarrollo y la actuación del Gerente Adjunto de Gestión y Servicios Generales, Sr. Pedro J. Suárez Sánchez, que además de desconocer la importancia de contar con personal cualificado y en número suficiente, parece haber incurrido en una falta tipificada, agravada por la posición jerárquica que representa.

Quizás el destino final de todo este despropósito sea un largo periplo judicial y una tortura de años para la Dra. Mar Noguerol, pero está claro que Mar se queda con nosotros mientras que Pedro J. Suarez se irá tarde o temprano, como todos los directivos de ocasión que nos han acompañado un tiempo limitado, habiendo aportado mucho ruido y pocas nueces. Mientras, los responsables de los centros de salud seguirán luchando por mantener la calidad de su trabajo, y lo harán sabiendo que sus tareas directivas carecen de cobertura legal, que no están recompensadas ni valoradas adecuadamente, pero que son imprescindibles para que Atención Primaria siga siendo el servicio público mejor valorado. Quizás por poco tiempo, con unos recursos deliberadamente menguantes y unos directivos que piensan en la gestión como trampolín y no como servicio público.

Paulino Cubero. Médico de familia


La Medicina de Familia debe dejar de hablar de los médicos de familia

julio 18, 2022

En realidad, el título sigue con «… y la Pediatría debe dejar de hablar de los pediatras» (y podría seguir con las demás profesiones y profesionales de la Atención Primaria), pero por eso de abreviar y porque el objetivo de este escrito es llamar la atención de los médicos de familia, se ha quedado así.

Se dice, decimos, que la Atención Primaria (AP) está en crisis, en una muy profunda crisis. Realmente está en crisis desde hace mucho tiempo, y ahora ya, a algunos, nos parece casi irrecuperable. Hemos dedicado, lo seguimos haciendo, numerosos escritos al objetivo de denunciar que la demografía, en forma de jubilaciones y las penosas e injustas condiciones de trabajo, que espantan a los profesionales en condiciones de iniciar o con un amplio horizonte profesional por delante, pondrían en jaque a la AP, sin que, durante décadas y en regiones gobernadas por uno u otro partido o grupo de partidos, ningún responsable político hiciera nada. Así ha sido. Lo sabíamos, lo sabían y no se hizo nada.

Pero los profesionales no nos libramos de responsabilidad. Quede claro quiénes son los primeros y máximos responsables; por concretar, aquí en Madrid el Partido Popular (PP), que gobierna esta región desde hace décadas, y en otros lugares, también los demás partidos con responsabilidades de gobierno, el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) el principal. Pero hoy toca mirarnos el ombligo con el ojo bueno y ver qué parte del desaguisado nos corresponde.

Los profesionales nos hemos mirado demasiado en el espejo en busca de que nos devolviera ese piropo de que, cómo no, somos los más guapos. En Pediatría lo hemos hecho y en Medicina de Familia más aún. Aunque, para ser justo, hay que decir que ello se corresponde, ni más ni menos, al papel central de la Medicina de Familia en la AP. También se ha dicho, y estoy de acuerdo al cien por cien, que la Medicina de Familia es, probablemente, la especialidad médica de mayor dificultad y mérito de todas. Y ahora viene el rejonazo: que siendo la principal implicada en la crisis, no ha hecho lo necesario para evitarlo. Cuidado, muchas, miles de personas, han hecho, por su cuenta, todo lo posible, que ha sido mucho y bueno, pero, colectivamente, no ha resultado eficaz. 

La cuestión tiene muchas facetas y aristas, aquí solo tocaré alguna que me ha parecido más interesante en este momento, aunque no ignoro que es una pequeña parte del conjunto y, quizás, de las menos relevantes. Es solo un grano de arena más.

Dos fallos, uno no exclusivo de la Medicina de Familia sino común a todos los que estamos ahí, y otro sí, propio de la Medicina de Familia.

El primero atañe al régimen jurídico que envuelve a la vinculación de los empleados estatutarios (y funcionarios) con nuestros respectivos servicios regionales de salud. Nos ha faltado aceptar, e incluso impulsar, un régimen basado en la capacidad, con sistemas justos y transparentes de recertificación de la misma y la posibilidad de apartar o reubicar a aquellos que renuncian a mantener un mínimo de rigor y calidad técnica y humana. Aquí estamos todos implicados (el poder desmotivador del “café para todos”, el daño sobre la imagen de la cosa pública y el engaño de la autogestión).

Lo segundo es que la Medicina de Familia, siendo la parte más importante -como se ha dicho ya-, se ha creído que es lo único, o que es el todo, que es la AP. Hoy, la AP en caída libre (recortes y desprecio institucional desde hace décadas, pandemia, verano, etc.) es como una caja de grillos, en la que cada grupo se mira a sí mismo y no deja de quejarse y lamentarse, pero solo por su propio dolor. Tanta queja es cansina, aunque responda a situaciones reales e injustas. La Medicina de Familia ha despreciado a la Pediatría de AP, siendo esta, parte constituyente de la AP desde el minuto cero (o antes) allá por los años 80. Lo que ahora le pasa a la Medicina de Familia, le ha pasado a la Pediatría de AP desde hace años, y ha preferido mirar a otro lado, atendiendo demasiado a los anticuados sueños de algunos profetas. La realidad ha demostrado que lo que ahogaba a la Pediatría, ahora empieza a ahogar a la Medicina de Familia (sirva esto de aviso a la Atención Hospitalaria: los siguientes son ellos, al menos, una buena parte de ellos).

La Medicina de Familia tiene que dejar de hablar de los médicos de familia (sugerencia aplicable a todos los demás, pediatras incluidos) y entrar en una nueva época, en la que el enfoque incluya, de plano y de pleno, a otras profesiones que están -o podrían estar- en la AP. Quizás así podamos cambiar el rumbo y evitar el desastre. Médicos de familia por su lado, pediatras por el nuestro y la enfermería por no se sabe dónde (¿dónde está la enfermería?), llevan al fracaso asegurado.

Dedicado con cariño sincero a tantos compañeros de distintas profesiones de la AP que tanto han dado durante tanto tiempo. Dedicado a la Atención Primaria, un pilar del bienestar y la salud de la población a punto de ser tirada a la basura y sustituida por algo que no sabemos qué es pero que, los más viejos podemos adivinar como un mercado sanitario con oferta de inmediatez, humo para disfrazar la realidad, facilidades para extender el negocio de la sanidad privada y un “sálvese quien pueda” para lo importante.

Ángel Hernández Merino, pediatra de Atención Primaria en Alcorcón (Madrid) hasta hace no mucho.


Innovación en Atención Primaria

julio 5, 2022

Érase una vez un Centro de Salud en el los pacientes podían pedir cita y podían ser atendidos en el mismo día o al día siguiente por su profesional habitual (de medicina o enfermería). No disponía de APP para citas, ni de ecógrafo, ni de otras muchas modernidades, pero daba respuesta a la mayoría de las demandas de salud.

Poco a poco, los Centros de Salud evolucionaron y se fueron quedando sin médicos (el análisis de las causas es complejo y no es motivo de esta entrada). Miles de personas se quedaron sin médico al que acudir de forma habitual. Cuando requerían atención, otro profesional se sobrecargaba diariamente para hacer su trabajo diario y el del profesional o profesionales que ya no estaban.

Esta situación comenzó siendo preocupante en épocas de vacaciones (se asumía como normal) pero poco a poco pasó a ser “estructural” y se convirtió en una enfermedad crónica más de nuestro sistema de Atención Primaria (AP).

Como solución a esta situación de desatención y bajo el lema de “no hay médicos”, los máximos responsables de la AP decidieron que lo importante no era invertir en longitudinalidad en la atención (que sabemos disminuye la mortalidad https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8510690/) y mejorar en lo posible el encuentro médico paciente; lo importante era que se “viera” a los pacientes lo antes posible, pidiendo cita desde un dispositivo móvil a poder ser, e independientemente de la calidad de esta atención. No importaba incluso quién prestara la atención (centros de salud sin médico PROCEDIMIENTO ACTUACION ANTE AUSENCIA DE MEDICO). Alegaban los creadores de esta nueva “reorganización”, que esto daba respuesta a las demandas de la población. Olvidaron por completo la antigua Longitudinalidad y la importancia del TIEMPO en consulta, cayendo en las redes de la inmediatez que todo lo inunda en esta sociedad del siglo XXI.

Empezó pues la “locura de las agendas”. Primero las agenditas “por tareas” (para ver sólo pacientes covid, sólo vacunas, sólo sintrom, y un largo etc), luego la agendita no demorable para ver todo ya mismo, independiente de su gravedad; vinieron también las agendas de “actos administrativos” y las de los farmacéuticos, sin olvidarnos de la agendita para “motivos menores”, atendida por una centralita telefónica ajena al Centro de Salud.

Como todo esto no ha solucionado absolutamente nada y los centros tienen las plantillas cada vez más mermadas, la última solución es la “agenda centralizada de reparto” (aunque no se puede llamar así que es políticamente incorrecto), donde los pacientes puedan conseguir cita libremente (los que sepan utilizar APP, claro está) si no encuentran cita médica en 7 días bien porque su médico no esté, no exista, o tenga demora.

Siguiendo esta línea reorganizativa, cuando esta agenda se colapse, haremos la agenda de reparto del reparto y así hasta el infinito. Sólo hay un inconveniente en este plan basado en agendas creativas y es que, esas agendas tienen pacientes citados, personas que deben ser atendidos dignamente y para eso hacen falta PROFESIONALES.

Si sí, profesionales. Sin profesionales dará igual como diseñes las agendas. ¿Qué cosa tan innovadora no?.

Marisa Rogero. Médica de familia.


80 menos

abril 27, 2022

De una tacada. Como la típica intervención limpia y precisa, los centros de la comunidad de Madrid, de un plumazo, se han quedado sin 80 médicos. Se trata de las plazas que quedaron vacantes tras la pasada resolución del último concurso de traslado de médicos. De repente, muchos pacientes que pertenecían a los cupos de estos médicos se han quedado sin médico, por obra y gracia de la acción de la DG de Recursos Humanos, con la pasividad de la Gerencia de Atención Primaria. Llevamos así casi un mes, asumiendo los pacientes de los compañeros trasladados de centro, esperando se cubran estas vacantes, pero no se va a producir completamente: unas 80 plazas se quedarán sin cubrir. Son muchos los pacientes que llevan casi un mes sin medico asignado y que están siendo atendidos como mejor pueden por el resto de profesionales que siguen trabajando. El impacto que tienen estas distorsiones en la asistencia es alto, y el futuro que se avecina, es demoledor: si no se cubren estas 80 plazas, los centros se verán directamente afectados en el desempeño de su función. Sobrecarga más sobrecarga que lo único que va a producir es mayor deterioro de la asistencia sanitaria en los centros de salud de Madrid. En algunos de ellos, por un efecto rebote perverso, la actividad asistencial descenderá aún más en su dintel de calidad, deteriorando las condiciones de prestación de servicios a los ciudadanos dado que los mismos pacientes deben ser atendidos por menor número de profesionales y se incrementará el dintel de burn out de los profesionales médicos que resisten, que prestarán sus servicios profesionales de forma cada día más precaria e inhumana.

Se suman a las 70 plazas (más 59 de atención pediátrica) que la gerencia de AP reconoce en su intranet, y que sabemos no contabiliza las vacantes por bajas laborales y otras ausencias de larga duración.

¿Qué dicen nuestros gestores y responsables politicos? ¿Muestran algún tipo de indicio de actividad para corregir esta situación?  No parece que sea ese el planteamiento. La realidad es que estos hechos se van a consolidar, los pacientes quedarán repartidos entre los cupos de los demás médicos (como ya sucede en centros que reasignaron  los pacientes en noviembre y los mantienen reasignados), y que los centros afectados, algunos de ellos con resultados medibles en salud muy relevantes, se convertirán poco a poco en entes en los que la medicina de atención primaria será cada vez más limitada y precaria, con resultados en salud menos relevantes.

De nada sirve que inventen una centralita sanitarizada que devuelve los pacientes al centro de salud tras hacerles peregrinar de un teléfono a otro, ni una forzada agenda de pacientes no demorables en un centro de salud en el que faltan médicos de forma prolongada y no se puede si quiera atender la agenda “demorable”. Hacemos un parón en este momento para preguntar al gestor qué es para él una consulta demorable en Atención Primaria y hasta cuándo se puede demorar, y cuáles son las preguntas que puede responder mejor un sanitario cualquiera que el profesional o el equipo del centro  de referencia del paciente.

Han convertido nuestros centros en lugares que serán lo que sean, pero desde luego no son lo que hasta hace un tiempo, cada vez ya más lejano, se llamaban centros de salud.

Jesús Redondo y Concha Herranz. Médicos de familia.

Publicado también por APsemueve https://apsemueve.blogspot.com/2022/04/80-menos.html


Pau Gasol, la perspectiva y la Atención Primaria

abril 17, 2022

Siempre me ha gustado el baloncesto. Sigo con interés este deporte desde que era un crío. El año pasado “ojeé” el vídeo de la despedida de Pau Gasol. En él hace un recorrido sobre las personas influyentes en su vida profesional. Comienza por su entrenador de los 7-8 años (minuto 12 del vídeo), Mikel, que le enseñó “la triple amenaza” y termina con Aíto García Reneses, Phil Jackson y Gregg Popovich de los que dice que aprendió que no todo es meter puntos sino que hay que leer y cultivarse para tener perspectiva (sobre el minuto 15). Me gustó mucho su forma de contarlo porque el término perspectiva creo que define muy bien lo que él parece querer contar.

La Real Academia Española nos ofrece distintas acepciones de perspectiva:

  • Visión, considerada en principio más ajustada a la realidad, que viene favorecida por la observación ya distante, espacial o temporalmente, de cualquier hecho o fenómeno.
  • Punto de vista desde el cual se considera o se analiza un asunto.

Para Pau Gasol su formación de jugador de baloncesto ha sido más que jugar y meter puntos. Es una forma de entender el deporte y la vida. Me trajo a la cabeza el ejercicio profesional de los médicos de familia y la Atención Primaria. El trabajo de un médico de familia en Atención Primaria es mucho más que atender pacientes (meter puntos) y necesitamos tener perspectiva para saber dónde vamos. Vivimos tiempos críticos para la Atención Primaria. Es inevitable que se produzcan cambios, pero sin brújula iremos, o para ser más precisos nos llevarán, a “cualquier parte”. No basta un centro de salud y un médico de familia para que sea Atención Primaria. Saber mucho del sacubitrilo o del dolor abdominal está muy bien, pero necesitamos más. No basta con que los residentes aprendan «la medicina», necesitan saber más.

En las facultades nos enseñan el diagnóstico diferencial. Es un proceso analítico por el cual a partir de síntomas guía establecemos un proceso mental en el que vamos descartando enfermedades para acercarnos a la enfermedad que padece nuestro paciente. Es frecuente que en el proceso necesitemos pruebas diagnósticas

Hace años cayó en mis manos un artículo que se titulaba “What every teacher needs to know about clinical reasoning”. Con ese título no tuve más remedio que leerlo. El artículo era de 2004 y venía de la Universidad de McMaster. Los autores defendían dos formas de llegar a diagnósticos: una analítica y consciente (diríamos que la tradicional enseñada en las facultades) y otra no analítica e inconsciente ,podríamos decir intuitiva, que parte del conocimiento previo del paciente (filtrada por episodios anteriores dice el artículo).

Los autores las entienden como complementarias y dignas de ser explicadas a los estudiantes de medicina. Tal vez podríamos decir que hay un abordaje basado en la ciencia y otra en el conocimiento previo del paciente. Esto probablemente explique las dificultades que tenemos para explicar a los residentes decisiones clínicas basadas en “este hombre no se queja nunca y no me ha gustado” o “ya ha pasado esto más veces y ha quedado en nada”.

Cuando un paciente entra en la consulta del médico de familia comprendemos de verdad la frase de Osler que hablaba de que la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad. Con frecuencia no somos capaces de encontrar un diagnóstico, pero sí una salida. Muchas veces es más importante saber lo que no pasa que lo que está pasando. De aquí la relevancia de las señales de alarma (“red flag” en la literatura en inglés) que intentamos buscar. El razonamiento de un médico de familia debe reducir la incertidumbre hasta un umbral razonable y tomar decisiones. Seguramente por esto a veces somos tan poco comprendidos en el error y pasamos tan desapercibidos en el acierto.

En la literatura científica en inglés hablamos de “gut feelings” definir el concepto de “no analítico“ que hemos visto antes. Probablemente es traducible el español como corazonada, aunque creo que es más justo llamarle intuición. Estudios cualitativos hechos en Holanda hablan de dos sensaciones en la consulta “alarma” (algo no va bien) o “tranquilidad”. Los participantes en el estudio, médicos generales, reconocieron que usan esa intuición como brújula en situaciones de incertidumbre. Los factores que condicionan su uso son la experiencia y personalidad del médico y el conocimiento del paciente. La información sobre esta forma de proceder está más que demostrada, consensuada entre médicos generales Su investigación es muy compleja. Entre los otros especialistas también se reconoce su uso pero son mucho más reticentes al mismo al considerarlo poco racional y de más riesgos.

Parece razonable que el médico de familia se encuentre más cómodo usando la intuición como guía que los compañeros de los hospitales. En nuestro caso es una necesidad apoyada en el conocimiento previo del paciente, una habilidad que se desarrolla con los años en la relación médico-paciente. El razonamiento clínico es similar en todos los médicos (todos manejamos ciencia e intuición) pero en el médico de familia el conocimiento previo del paciente y su entorno nos hace valernos mejor la segunda forma de proceder.  Como dice Jorge Valdano, la intuición es la velocidad punta de la inteligencia. Nosotros de velocidad sabemos mucho.

Un estudio muy reciente realizado en Noruega ha puesto de manifiesto los grandes beneficios de la relación médico paciente muy prolongada. El uso de las urgencias, los ingresos y (lo más llamativo) la mortalidad se reduce más de un 25% cuando la relación llega a los 15 años. El beneficio se agranda cuanto mayor es la duración por lo que los autores piensan que la relación es causal. ¿alguien se imagina los titulares de las noticias en el mundo entero que hubiese ocasionado un fármaco o una intervención sanitaria con resultados similares? ¿Cuántos expertos, sociedades científicas y asociaciones de pacientes hubiesen clamado por su financiación por cara que fuese?

Volviendo a Pau Gasol y a la perspectiva: la atención que presta un médico de familia mejora con los años de conocimiento de sus pacientes hasta el extremo de prolongar su vida. Su razonamiento clínico mejora con la ciencia y con el conocimiento de su población.

No me parece posible una atención primaria sin cupo y sin longitudinalidad. Los nuevos experimentos de agendas comunes y de pacientes sin médico asignado son un grave error. Son peligrosos para los pacientes.

Los cambios en atención primaria son inevitables, pero sin perspectiva nos pueden llevar a lugares peores para la población y para los médicos de atención primaria. No vale cualquier cosa para la atención primaria.

José Luis Quintana. Médico de familia.


La cosmética de Atención Primaria en Madrid. (Pero aunque quieran vestir la mona de seda, mona se queda).

febrero 2, 2022

Foto1. Tu médico (si, el tuyo, que no es posesivo, es símbolo de pertenencia, de cuidados a largo plazo, de confianza) no tiene cita hasta dentro de una semana. Tranquilo, la gerencia de AP te ofrece agendas de rebosamiento (ahora se llaman de consulta no demorable) y te citamos en el momento en ellas. Te atenderá UN médico (el que sea)  en el tiempo que sea junto a todos los demás pacientes que no pueden esperar la demora de la cita con SU médico. Mientras, tu médico tiene cerrada uno o varios días su propia agenda, aumentando la demora en las citas de sus pacientes. Eso sí, si te pasa algo que necesita seguimiento (el 90% de lo que vemos en Atención Primaria), necesitarás una nueva cita, esta vez sí, con TU médico para que planifique el seguimiento.

Foto2. En tu centro de salud hay plazas vacantes no cubiertas desde hace meses (jubilaciones no cubiertas, bajas laborales sin suplentes). Los pacientes de esos médicos son atendidos cada día por un médico diferente, que muchas veces tienen  criterios diferentes. A veces “nos los quedamos”, sobre todo cuando atendemos pacientes con patologías complejas, o con situaciones vitales que consideramos no deben ser atendidos  cada día por un profesional. Los adoptamos en nuestra consulta, aunque sigan teniendo asignado al otro médico. Esto lo hemos hecho siempre, cuando un compañero estaba de vacaciones unos días, o una baja de corta duración, y cuando se incorporaba el compañero comentábamos  el paciente, y ya le seguía su médico (o  el suplente en el caso de que se cubriera con suplente la baja del compañero si ésta se alargaba). Pero ahora las vacantes se mantienen durante meses porque  la gerencia de AP es incapaz de encontrar suplentes para estas plazas, ni de implementar mejoras para encontrarlos. Los pacientes de esos cupos no tienen un médico fijo, unas veces son vistos por médicos que doblan su jornada laboral  y trabaja dos turnos (muchas veces desde otro centro de salud), otras veces son vistos por el resto de médicos del centro, a los que se les  fuerzan las citas en su ya saturadas agendas. Es una situación inasumible para los profesionales que se ven obligados a atender a los pacientes de los médicos cuyas plazas no están cubiertas y también para los pacientes que no tienen su referente sanitario de forma habitual. Sus historiales no se soportan en la conversación entre médicos, se soportan sólo en la historia clínica en la que escribimos a toda prisa mientras llamamos al siguiente paciente. Durante meses los pacientes y sus enfermedades orbitan alrededor de los diferentes médicos del centro de salud, sin que realmente nadie se haga cargo de ellos de forma estable. Algunos se cambian de médico y se asignan con alguno de los que parece más estable en el centro, pero no son la mayoría.  Es curioso que algo más de 10 años después de la implantación de la Ley de Libre elección de profesional sanitario en AP y hospitales en Madrid, una parte importante  de los madrileños,   no puedan ser atendidos por el médico al que eligen, ya sea porque no está o porque el suyo está atendiendo a otros pacientes.  Los médicos   de hospital no tienen un médico de referencia del paciente con el que coordinar pacientes graves al alta del hospital, o planificar seguimiento desde las consultas hospitalarias.

Los pacientes se quejan de no poder coger cita cuando llaman o en la aplicación y la web, las asociaciones de vecinos dicen que hay miles de madrileños sin médico asignado. 

Tranquilos, la gerencia tiene la solución: propone repartir los pacientes de los médicos ausentes entre los que quedan en activo en el centro: 400, 500 pacientes más para cada uno de ellos, aunque sumen más de 2500 en total. Pacientes que además son especialmente complejos por llevar meses sin atención continuada, de modo que hay pruebas pedidas sin ser valoradas, derivaciones a hospital que no han sido seguidas, consultas en el centro de salud que no han tenido seguimiento, pacientes encamados o crónicos que se han descompensado pero no han conseguido consultar a tiempo y asumen su empeoramiento como daño colateral de la COVID. Es preciso recordar que los médicos de familia de Madrid tenemos un 20% más pacientes asignados  que la media de las CCAA. Pero además a la Consejería no le importa  saltarse  sus propias normas y leyes: La Ley y decreto delibre elección que fijaba un límite para los cupos de los médicos, que no deberían exceden los 1500 pacientes, pero  fueron ampliados a 1800-2000 por la Gerencia de atención primaria, para ahorrarse nuevas contrataciones. Con la reasignación de estos paciente de las plazas sin médicos,  se superan ampliamente los ya inasumibles límites que ellos mismos habían impuesto en aras de la calidad asistencial. 

Pero ojo, no debemos quejarnos, lo hacen por el bien del paciente y para que ya que los atendemos,  “así cobráis lo que ya venís haciendo desde hace tiempo”.  Se les olvida que cada mes se ahorran miles de euros en las nóminas de las plazas vacantes, o en los suplentes de las bajas por enfermedad no cubiertas. Cada paciente asignado a un médico supone unos 30 céntimos al mes. Repartir 1800 pacientes supone para la Comunidad un pago de 540 € a repartir entre los médicos a los que les reasigna  los pacientes de los médicos ausentes. Mientras que cubrir esa ausencia con un suplente o un interino  supondría un coste de 3000 € al mes.  ¿Dónde va ese dinero? ¿Por qué´ no se puede reinvertir en Atención Primaria?

La sobrecarga de los médicos es inaudita, y su impacto en la salud de los pacientes es inevitable. Mientras tanto,  los gestores están convencidos de que con maquillaje y planes de papel la empresa está solucionada.

Los pacientes no son fichas inertes  que se puedan mover de unas cajas a otras en los sistemas informáticos de los números de Atención Primaria. Cuantas más soluciones cosméticas articulen, mejor cara tendrá la Atención Primaria en sus políticas fotos, mientras sigue pudriéndose, y su  olor, que sufren a diario nuestros pacientes,  no es tan fácil de maquillar.

Concha Herranz, José Mª Molero y Jesús Redondo. Médicos de Familia


Del ambulatorio al centro de salud y viceversa

enero 28, 2022

Desde el día 10 de este mes hasta ahora mismo 152 tutores de Medicina de Familia y Comunitaria de la Comunidad de Madrid hemos renunciado a tener residente en 2022. Continuaremos ayudando a formarse a nuestros residentes ya aceptados pero este año no aceptaremos residentes nuevos.

Nos parece una cuestión de coherencia y honestidad. No deseamos participar en la formación de residentes que habrán de trabajar en unas circunstancias que nos desagradan cada día más.

Cuando hablábamos sobre la reforma de la atención primaria decíamos que era el paso del “modelo tradicional” al nuevo paradigma de la atención primaria. Decíamos que el modelo tradicional estaba masificado, burocratizado y con un personal desmotivado por el tipo de trabajo… Fue el paso del ambulatorio al centro de salud. Sin embrago, ahora regresamos al ambulatorio a toda velocidad: cada vez menos profesionales, cada vez más carga de trabajo administrativo inútil (burocracia) y cada vez más dificultades para encontrarse satisfecho con el trabajo que hacemos. La pandemia no ha hecho más que acelerar el proceso, ha servido de catalizador del deterioro de la base del sistema sanitario que seguramente acabará por arrastrar al resto. Los seguros privados de salud no paran de crecer y las empresas privadas anuncian servicios de atención primaria on-line (que el teléfono es estar cerrados, pero esto no).

No creemos que sea un movimiento en contra de los “pobres residentes”, creemos que es a su favor. Denunciar condiciones laborales inaceptables es desear un futuro mejor para las nuevas generaciones. Los de cierta edad, si mejora, lo disfrutaremos poco. No se trata de “pobres residentes”, se trata de no seguir cantando el sanferminero “pobre de mí”.

No podemos asumir el discurso de “no hay médicos” como si se tratase de un secuestro o una maldición. Hay que ver las causas (también muy bien documentadas) y ponerse a solucionar el problema. Revertir el éxodo de médicos de familia a otras zonas diferentes del sistema donde las condiciones laborales son mejores

No somos capaces de hacer peticiones concretas por varios motivos:

•             No representamos a nadie más que a nosotros mismos. Conocemos a algunos de los 152 tutores, pero a otros no.

•             No pedimos nada para tutores ni para centros docentes. Pedimos para todos los centros de salud de la Comunidad de Madrid. Pedimos que se salve de la destrucción a la atención Primaria. No es posible buena formación de primaria sin atención primaria digna.

•             No necesitamos hacer una lista de reivindicaciones. Hay decenas de documentos de sociedades científicas y de opiniones de expertos como para volver a empezar con el presupuesto, la revisión de las plantillas, la desburocratización, la capacidad diagnóstica, el control de la agenda… Eso lo sabe cualquiera que quiera saberlo. No se trata de prometerlo, hemos perdido la cuenta de las promesas incumplidas, si no de ponerlo en marcha

Estamos deseando ser convencidos de que la atención primaria tiene un futuro esperanzador en el que los pacientes sean atendidos con dignidad en que podamos trabajar de forma razonable y teniendo el respeto institucional que merecemos. En ese mismo momento, volveremos a la docencia en la que llevamos tantos años y que tanto nos ha gustado.

La atención primaria bien entendida mejora la salud y la supervivencia de las poblaciones por ella atendidas. Su deterioro debería ser un drama, no para los tutores, no para los médicos de familia sino para todo el sistema sanitario en su conjunto y para los pacientes por ella protegidos

Alicia Díaz, Carmen Pardo, Marisa Rogero y José Luis Quintana. Médicos de familia y tutores de residentes


Hasta aquí he llegado

enero 15, 2022

                Soy tutor de residentes de medicina de familia desde hace unos 30 años. He sido responsable de una unidad docente en Madrid durante 7 años. La formación de residentes es de las mejores cosas que me han pasado en mi vida profesional, creo que me ha ayudado a ser mejor en mi trabajo. No voy a seguir recibiendo residentes mientras mantengamos el nivel de deterioro de las condiciones laborales que vivimos.

                Las condiciones laborales de los médicos de familia no han dejado de empeorar en los últimos 20 años, con crisis y sin ella, con pandemia y sin ella. Cosas que teníamos hace 10 años ahora son lujos inalcanzables.

                La docencia y la formación se resienten gravemente en estas condiciones. Ni el esfuerzo de los tutores ni la ilusión de los residentes compensan las pérdidas. Paso malos ratos cuando una residente de primer año me ve una mañana entera ocupándome de papeleo absurdo. Ha aprendido mucho más sobre la baja que sobre ninguna otra cosa. Eso ni es medicina de familia ni es atención primaria, es el lugar al que nos han llevado nuestros incapaces responsables y una tolerancia al maltrato laboral digna de estudio.

                Años y años de denunciar que la burocracia y la masificación destruyen la primaria no sirven de nada. Años y años de hablar del deterioro de la plantilla no sirven de nada. Años y años de denunciar la escasez presupuestaria que nos ahoga no sirven de nada. Sentencias judiciales que confirman que las condiciones laborales son lesivas no sirven de nada.

                Observo con frustración cómo al terminar su periodo formativo los residentes abandonan la atención primaria en busca de mejores condiciones laborales. La situación es muy similar en otros territorios de nuestro país, ningún consuelo.

Son muchos los tutores con la misma idea.

La atención primaria agoniza desangrada por falta de interés de los responsables de su mantenimiento y mejora. Ni el gobierno central ni los autonómicos tienen otra cosa más que buenas palabras. Así no voy a seguir recibiendo residentes. Si el año que viene las condiciones cambian podré modificar la decisión, si no, seguiré en la misma actitud. Hasta aquí he llegado.

José Luis Quintana. Médico de familia


Incapacidad temporal e incapacidad persistente

enero 3, 2022

Segunda vez en la pandemia (algo menos de dos años) en la que la Incapacidad Temporal (IT) supone un problema grave en atención primaria en España. Un problema de tal calibre que bloquea el sistema. Hay que desatender problemas clínicos (que debería ser lo nuestro) para atender problemas administrativos. Así de importante es lo que está sucediendo.

Segunda vez que recurrimos al chiste del traje para solucionar el problema

En vez de atacar el problema (la normativa de IT) contorsionamos el sistema: no te preocupes un administrativo toma los datos te lo escribe en el comentario de la cita y tu luego lo pasas al formulario de IT Web y lo firmas lo imprimes y lo dejas en el mostrador… Todo un engendro, el médico tullido y la administración satisfecha porque el traje cuadra.

Da lo mismo que se incumpla el espíritu o la letra de la ley, que quede bonito es lo que importa.

La IT siempre ha sido un problema, siempre. Parte de la desconfianza en el trabajador y el médico y les pone trabas a los dos: Papeles, informes, visitas innecesarias… a ver si es tan molesto que prefieres trabajar.

La última reforma de la IT redujo el número de partes pero hizo imposible la generación de partes de IT en administración. Todo para el médico. El nombre de la empresa (muchos pacientes tienen dificultades para saberlo), el código nacional de ocupación (esto merece una entrada dedicada solo a esto), si la baja es adecuada o no (WTF), la cita de revisión… Es falso que sea rápido, consume mucho tiempo, a veces más que el problema clínico. Si un paciente extravía un parte de confirmación firmado electrónicamente, tiene que volver a la consulta. Solo el médico puede sacar una copia. Los administrativos no tienen acceso al módulo.

Una estupidez informática no deja de ser una estupidez. Hay sitios donde lo saben y lo remedian.

Aquí no lo hacemos por la incapacidad persistente de los responsables de este desaguisado.

José Luis Quintana. Médico de familia.