80 menos

abril 27, 2022

De una tacada. Como la típica intervención limpia y precisa, los centros de la comunidad de Madrid, de un plumazo, se han quedado sin 80 médicos. Se trata de las plazas que quedaron vacantes tras la pasada resolución del último concurso de traslado de médicos. De repente, muchos pacientes que pertenecían a los cupos de estos médicos se han quedado sin médico, por obra y gracia de la acción de la DG de Recursos Humanos, con la pasividad de la Gerencia de Atención Primaria. Llevamos así casi un mes, asumiendo los pacientes de los compañeros trasladados de centro, esperando se cubran estas vacantes, pero no se va a producir completamente: unas 80 plazas se quedarán sin cubrir. Son muchos los pacientes que llevan casi un mes sin medico asignado y que están siendo atendidos como mejor pueden por el resto de profesionales que siguen trabajando. El impacto que tienen estas distorsiones en la asistencia es alto, y el futuro que se avecina, es demoledor: si no se cubren estas 80 plazas, los centros se verán directamente afectados en el desempeño de su función. Sobrecarga más sobrecarga que lo único que va a producir es mayor deterioro de la asistencia sanitaria en los centros de salud de Madrid. En algunos de ellos, por un efecto rebote perverso, la actividad asistencial descenderá aún más en su dintel de calidad, deteriorando las condiciones de prestación de servicios a los ciudadanos dado que los mismos pacientes deben ser atendidos por menor número de profesionales y se incrementará el dintel de burn out de los profesionales médicos que resisten, que prestarán sus servicios profesionales de forma cada día más precaria e inhumana.

Se suman a las 70 plazas (más 59 de atención pediátrica) que la gerencia de AP reconoce en su intranet, y que sabemos no contabiliza las vacantes por bajas laborales y otras ausencias de larga duración.

¿Qué dicen nuestros gestores y responsables politicos? ¿Muestran algún tipo de indicio de actividad para corregir esta situación?  No parece que sea ese el planteamiento. La realidad es que estos hechos se van a consolidar, los pacientes quedarán repartidos entre los cupos de los demás médicos (como ya sucede en centros que reasignaron  los pacientes en noviembre y los mantienen reasignados), y que los centros afectados, algunos de ellos con resultados medibles en salud muy relevantes, se convertirán poco a poco en entes en los que la medicina de atención primaria será cada vez más limitada y precaria, con resultados en salud menos relevantes.

De nada sirve que inventen una centralita sanitarizada que devuelve los pacientes al centro de salud tras hacerles peregrinar de un teléfono a otro, ni una forzada agenda de pacientes no demorables en un centro de salud en el que faltan médicos de forma prolongada y no se puede si quiera atender la agenda “demorable”. Hacemos un parón en este momento para preguntar al gestor qué es para él una consulta demorable en Atención Primaria y hasta cuándo se puede demorar, y cuáles son las preguntas que puede responder mejor un sanitario cualquiera que el profesional o el equipo del centro  de referencia del paciente.

Han convertido nuestros centros en lugares que serán lo que sean, pero desde luego no son lo que hasta hace un tiempo, cada vez ya más lejano, se llamaban centros de salud.

Jesús Redondo y Concha Herranz. Médicos de familia.

Publicado también por APsemueve https://apsemueve.blogspot.com/2022/04/80-menos.html


Pau Gasol, la perspectiva y la Atención Primaria

abril 17, 2022

Siempre me ha gustado el baloncesto. Sigo con interés este deporte desde que era un crío. El año pasado “ojeé” el vídeo de la despedida de Pau Gasol. En él hace un recorrido sobre las personas influyentes en su vida profesional. Comienza por su entrenador de los 7-8 años (minuto 12 del vídeo), Mikel, que le enseñó “la triple amenaza” y termina con Aíto García Reneses, Phil Jackson y Gregg Popovich de los que dice que aprendió que no todo es meter puntos sino que hay que leer y cultivarse para tener perspectiva (sobre el minuto 15). Me gustó mucho su forma de contarlo porque el término perspectiva creo que define muy bien lo que él parece querer contar.

La Real Academia Española nos ofrece distintas acepciones de perspectiva:

  • Visión, considerada en principio más ajustada a la realidad, que viene favorecida por la observación ya distante, espacial o temporalmente, de cualquier hecho o fenómeno.
  • Punto de vista desde el cual se considera o se analiza un asunto.

Para Pau Gasol su formación de jugador de baloncesto ha sido más que jugar y meter puntos. Es una forma de entender el deporte y la vida. Me trajo a la cabeza el ejercicio profesional de los médicos de familia y la Atención Primaria. El trabajo de un médico de familia en Atención Primaria es mucho más que atender pacientes (meter puntos) y necesitamos tener perspectiva para saber dónde vamos. Vivimos tiempos críticos para la Atención Primaria. Es inevitable que se produzcan cambios, pero sin brújula iremos, o para ser más precisos nos llevarán, a “cualquier parte”. No basta un centro de salud y un médico de familia para que sea Atención Primaria. Saber mucho del sacubitrilo o del dolor abdominal está muy bien, pero necesitamos más. No basta con que los residentes aprendan «la medicina», necesitan saber más.

En las facultades nos enseñan el diagnóstico diferencial. Es un proceso analítico por el cual a partir de síntomas guía establecemos un proceso mental en el que vamos descartando enfermedades para acercarnos a la enfermedad que padece nuestro paciente. Es frecuente que en el proceso necesitemos pruebas diagnósticas

Hace años cayó en mis manos un artículo que se titulaba “What every teacher needs to know about clinical reasoning”. Con ese título no tuve más remedio que leerlo. El artículo era de 2004 y venía de la Universidad de McMaster. Los autores defendían dos formas de llegar a diagnósticos: una analítica y consciente (diríamos que la tradicional enseñada en las facultades) y otra no analítica e inconsciente ,podríamos decir intuitiva, que parte del conocimiento previo del paciente (filtrada por episodios anteriores dice el artículo).

Los autores las entienden como complementarias y dignas de ser explicadas a los estudiantes de medicina. Tal vez podríamos decir que hay un abordaje basado en la ciencia y otra en el conocimiento previo del paciente. Esto probablemente explique las dificultades que tenemos para explicar a los residentes decisiones clínicas basadas en “este hombre no se queja nunca y no me ha gustado” o “ya ha pasado esto más veces y ha quedado en nada”.

Cuando un paciente entra en la consulta del médico de familia comprendemos de verdad la frase de Osler que hablaba de que la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad. Con frecuencia no somos capaces de encontrar un diagnóstico, pero sí una salida. Muchas veces es más importante saber lo que no pasa que lo que está pasando. De aquí la relevancia de las señales de alarma (“red flag” en la literatura en inglés) que intentamos buscar. El razonamiento de un médico de familia debe reducir la incertidumbre hasta un umbral razonable y tomar decisiones. Seguramente por esto a veces somos tan poco comprendidos en el error y pasamos tan desapercibidos en el acierto.

En la literatura científica en inglés hablamos de “gut feelings” definir el concepto de “no analítico“ que hemos visto antes. Probablemente es traducible el español como corazonada, aunque creo que es más justo llamarle intuición. Estudios cualitativos hechos en Holanda hablan de dos sensaciones en la consulta “alarma” (algo no va bien) o “tranquilidad”. Los participantes en el estudio, médicos generales, reconocieron que usan esa intuición como brújula en situaciones de incertidumbre. Los factores que condicionan su uso son la experiencia y personalidad del médico y el conocimiento del paciente. La información sobre esta forma de proceder está más que demostrada, consensuada entre médicos generales Su investigación es muy compleja. Entre los otros especialistas también se reconoce su uso pero son mucho más reticentes al mismo al considerarlo poco racional y de más riesgos.

Parece razonable que el médico de familia se encuentre más cómodo usando la intuición como guía que los compañeros de los hospitales. En nuestro caso es una necesidad apoyada en el conocimiento previo del paciente, una habilidad que se desarrolla con los años en la relación médico-paciente. El razonamiento clínico es similar en todos los médicos (todos manejamos ciencia e intuición) pero en el médico de familia el conocimiento previo del paciente y su entorno nos hace valernos mejor la segunda forma de proceder.  Como dice Jorge Valdano, la intuición es la velocidad punta de la inteligencia. Nosotros de velocidad sabemos mucho.

Un estudio muy reciente realizado en Noruega ha puesto de manifiesto los grandes beneficios de la relación médico paciente muy prolongada. El uso de las urgencias, los ingresos y (lo más llamativo) la mortalidad se reduce más de un 25% cuando la relación llega a los 15 años. El beneficio se agranda cuanto mayor es la duración por lo que los autores piensan que la relación es causal. ¿alguien se imagina los titulares de las noticias en el mundo entero que hubiese ocasionado un fármaco o una intervención sanitaria con resultados similares? ¿Cuántos expertos, sociedades científicas y asociaciones de pacientes hubiesen clamado por su financiación por cara que fuese?

Volviendo a Pau Gasol y a la perspectiva: la atención que presta un médico de familia mejora con los años de conocimiento de sus pacientes hasta el extremo de prolongar su vida. Su razonamiento clínico mejora con la ciencia y con el conocimiento de su población.

No me parece posible una atención primaria sin cupo y sin longitudinalidad. Los nuevos experimentos de agendas comunes y de pacientes sin médico asignado son un grave error. Son peligrosos para los pacientes.

Los cambios en atención primaria son inevitables, pero sin perspectiva nos pueden llevar a lugares peores para la población y para los médicos de atención primaria. No vale cualquier cosa para la atención primaria.

José Luis Quintana. Médico de familia.


La cosmética de Atención Primaria en Madrid. (Pero aunque quieran vestir la mona de seda, mona se queda).

febrero 2, 2022

Foto1. Tu médico (si, el tuyo, que no es posesivo, es símbolo de pertenencia, de cuidados a largo plazo, de confianza) no tiene cita hasta dentro de una semana. Tranquilo, la gerencia de AP te ofrece agendas de rebosamiento (ahora se llaman de consulta no demorable) y te citamos en el momento en ellas. Te atenderá UN médico (el que sea)  en el tiempo que sea junto a todos los demás pacientes que no pueden esperar la demora de la cita con SU médico. Mientras, tu médico tiene cerrada uno o varios días su propia agenda, aumentando la demora en las citas de sus pacientes. Eso sí, si te pasa algo que necesita seguimiento (el 90% de lo que vemos en Atención Primaria), necesitarás una nueva cita, esta vez sí, con TU médico para que planifique el seguimiento.

Foto2. En tu centro de salud hay plazas vacantes no cubiertas desde hace meses (jubilaciones no cubiertas, bajas laborales sin suplentes). Los pacientes de esos médicos son atendidos cada día por un médico diferente, que muchas veces tienen  criterios diferentes. A veces “nos los quedamos”, sobre todo cuando atendemos pacientes con patologías complejas, o con situaciones vitales que consideramos no deben ser atendidos  cada día por un profesional. Los adoptamos en nuestra consulta, aunque sigan teniendo asignado al otro médico. Esto lo hemos hecho siempre, cuando un compañero estaba de vacaciones unos días, o una baja de corta duración, y cuando se incorporaba el compañero comentábamos  el paciente, y ya le seguía su médico (o  el suplente en el caso de que se cubriera con suplente la baja del compañero si ésta se alargaba). Pero ahora las vacantes se mantienen durante meses porque  la gerencia de AP es incapaz de encontrar suplentes para estas plazas, ni de implementar mejoras para encontrarlos. Los pacientes de esos cupos no tienen un médico fijo, unas veces son vistos por médicos que doblan su jornada laboral  y trabaja dos turnos (muchas veces desde otro centro de salud), otras veces son vistos por el resto de médicos del centro, a los que se les  fuerzan las citas en su ya saturadas agendas. Es una situación inasumible para los profesionales que se ven obligados a atender a los pacientes de los médicos cuyas plazas no están cubiertas y también para los pacientes que no tienen su referente sanitario de forma habitual. Sus historiales no se soportan en la conversación entre médicos, se soportan sólo en la historia clínica en la que escribimos a toda prisa mientras llamamos al siguiente paciente. Durante meses los pacientes y sus enfermedades orbitan alrededor de los diferentes médicos del centro de salud, sin que realmente nadie se haga cargo de ellos de forma estable. Algunos se cambian de médico y se asignan con alguno de los que parece más estable en el centro, pero no son la mayoría.  Es curioso que algo más de 10 años después de la implantación de la Ley de Libre elección de profesional sanitario en AP y hospitales en Madrid, una parte importante  de los madrileños,   no puedan ser atendidos por el médico al que eligen, ya sea porque no está o porque el suyo está atendiendo a otros pacientes.  Los médicos   de hospital no tienen un médico de referencia del paciente con el que coordinar pacientes graves al alta del hospital, o planificar seguimiento desde las consultas hospitalarias.

Los pacientes se quejan de no poder coger cita cuando llaman o en la aplicación y la web, las asociaciones de vecinos dicen que hay miles de madrileños sin médico asignado. 

Tranquilos, la gerencia tiene la solución: propone repartir los pacientes de los médicos ausentes entre los que quedan en activo en el centro: 400, 500 pacientes más para cada uno de ellos, aunque sumen más de 2500 en total. Pacientes que además son especialmente complejos por llevar meses sin atención continuada, de modo que hay pruebas pedidas sin ser valoradas, derivaciones a hospital que no han sido seguidas, consultas en el centro de salud que no han tenido seguimiento, pacientes encamados o crónicos que se han descompensado pero no han conseguido consultar a tiempo y asumen su empeoramiento como daño colateral de la COVID. Es preciso recordar que los médicos de familia de Madrid tenemos un 20% más pacientes asignados  que la media de las CCAA. Pero además a la Consejería no le importa  saltarse  sus propias normas y leyes: La Ley y decreto delibre elección que fijaba un límite para los cupos de los médicos, que no deberían exceden los 1500 pacientes, pero  fueron ampliados a 1800-2000 por la Gerencia de atención primaria, para ahorrarse nuevas contrataciones. Con la reasignación de estos paciente de las plazas sin médicos,  se superan ampliamente los ya inasumibles límites que ellos mismos habían impuesto en aras de la calidad asistencial. 

Pero ojo, no debemos quejarnos, lo hacen por el bien del paciente y para que ya que los atendemos,  “así cobráis lo que ya venís haciendo desde hace tiempo”.  Se les olvida que cada mes se ahorran miles de euros en las nóminas de las plazas vacantes, o en los suplentes de las bajas por enfermedad no cubiertas. Cada paciente asignado a un médico supone unos 30 céntimos al mes. Repartir 1800 pacientes supone para la Comunidad un pago de 540 € a repartir entre los médicos a los que les reasigna  los pacientes de los médicos ausentes. Mientras que cubrir esa ausencia con un suplente o un interino  supondría un coste de 3000 € al mes.  ¿Dónde va ese dinero? ¿Por qué´ no se puede reinvertir en Atención Primaria?

La sobrecarga de los médicos es inaudita, y su impacto en la salud de los pacientes es inevitable. Mientras tanto,  los gestores están convencidos de que con maquillaje y planes de papel la empresa está solucionada.

Los pacientes no son fichas inertes  que se puedan mover de unas cajas a otras en los sistemas informáticos de los números de Atención Primaria. Cuantas más soluciones cosméticas articulen, mejor cara tendrá la Atención Primaria en sus políticas fotos, mientras sigue pudriéndose, y su  olor, que sufren a diario nuestros pacientes,  no es tan fácil de maquillar.

Concha Herranz, José Mª Molero y Jesús Redondo. Médicos de Familia


Del ambulatorio al centro de salud y viceversa

enero 28, 2022

Desde el día 10 de este mes hasta ahora mismo 152 tutores de Medicina de Familia y Comunitaria de la Comunidad de Madrid hemos renunciado a tener residente en 2022. Continuaremos ayudando a formarse a nuestros residentes ya aceptados pero este año no aceptaremos residentes nuevos.

Nos parece una cuestión de coherencia y honestidad. No deseamos participar en la formación de residentes que habrán de trabajar en unas circunstancias que nos desagradan cada día más.

Cuando hablábamos sobre la reforma de la atención primaria decíamos que era el paso del “modelo tradicional” al nuevo paradigma de la atención primaria. Decíamos que el modelo tradicional estaba masificado, burocratizado y con un personal desmotivado por el tipo de trabajo… Fue el paso del ambulatorio al centro de salud. Sin embrago, ahora regresamos al ambulatorio a toda velocidad: cada vez menos profesionales, cada vez más carga de trabajo administrativo inútil (burocracia) y cada vez más dificultades para encontrarse satisfecho con el trabajo que hacemos. La pandemia no ha hecho más que acelerar el proceso, ha servido de catalizador del deterioro de la base del sistema sanitario que seguramente acabará por arrastrar al resto. Los seguros privados de salud no paran de crecer y las empresas privadas anuncian servicios de atención primaria on-line (que el teléfono es estar cerrados, pero esto no).

No creemos que sea un movimiento en contra de los “pobres residentes”, creemos que es a su favor. Denunciar condiciones laborales inaceptables es desear un futuro mejor para las nuevas generaciones. Los de cierta edad, si mejora, lo disfrutaremos poco. No se trata de “pobres residentes”, se trata de no seguir cantando el sanferminero “pobre de mí”.

No podemos asumir el discurso de “no hay médicos” como si se tratase de un secuestro o una maldición. Hay que ver las causas (también muy bien documentadas) y ponerse a solucionar el problema. Revertir el éxodo de médicos de familia a otras zonas diferentes del sistema donde las condiciones laborales son mejores

No somos capaces de hacer peticiones concretas por varios motivos:

•             No representamos a nadie más que a nosotros mismos. Conocemos a algunos de los 152 tutores, pero a otros no.

•             No pedimos nada para tutores ni para centros docentes. Pedimos para todos los centros de salud de la Comunidad de Madrid. Pedimos que se salve de la destrucción a la atención Primaria. No es posible buena formación de primaria sin atención primaria digna.

•             No necesitamos hacer una lista de reivindicaciones. Hay decenas de documentos de sociedades científicas y de opiniones de expertos como para volver a empezar con el presupuesto, la revisión de las plantillas, la desburocratización, la capacidad diagnóstica, el control de la agenda… Eso lo sabe cualquiera que quiera saberlo. No se trata de prometerlo, hemos perdido la cuenta de las promesas incumplidas, si no de ponerlo en marcha

Estamos deseando ser convencidos de que la atención primaria tiene un futuro esperanzador en el que los pacientes sean atendidos con dignidad en que podamos trabajar de forma razonable y teniendo el respeto institucional que merecemos. En ese mismo momento, volveremos a la docencia en la que llevamos tantos años y que tanto nos ha gustado.

La atención primaria bien entendida mejora la salud y la supervivencia de las poblaciones por ella atendidas. Su deterioro debería ser un drama, no para los tutores, no para los médicos de familia sino para todo el sistema sanitario en su conjunto y para los pacientes por ella protegidos

Alicia Díaz, Carmen Pardo, Marisa Rogero y José Luis Quintana. Médicos de familia y tutores de residentes


Hasta aquí he llegado

enero 15, 2022

                Soy tutor de residentes de medicina de familia desde hace unos 30 años. He sido responsable de una unidad docente en Madrid durante 7 años. La formación de residentes es de las mejores cosas que me han pasado en mi vida profesional, creo que me ha ayudado a ser mejor en mi trabajo. No voy a seguir recibiendo residentes mientras mantengamos el nivel de deterioro de las condiciones laborales que vivimos.

                Las condiciones laborales de los médicos de familia no han dejado de empeorar en los últimos 20 años, con crisis y sin ella, con pandemia y sin ella. Cosas que teníamos hace 10 años ahora son lujos inalcanzables.

                La docencia y la formación se resienten gravemente en estas condiciones. Ni el esfuerzo de los tutores ni la ilusión de los residentes compensan las pérdidas. Paso malos ratos cuando una residente de primer año me ve una mañana entera ocupándome de papeleo absurdo. Ha aprendido mucho más sobre la baja que sobre ninguna otra cosa. Eso ni es medicina de familia ni es atención primaria, es el lugar al que nos han llevado nuestros incapaces responsables y una tolerancia al maltrato laboral digna de estudio.

                Años y años de denunciar que la burocracia y la masificación destruyen la primaria no sirven de nada. Años y años de hablar del deterioro de la plantilla no sirven de nada. Años y años de denunciar la escasez presupuestaria que nos ahoga no sirven de nada. Sentencias judiciales que confirman que las condiciones laborales son lesivas no sirven de nada.

                Observo con frustración cómo al terminar su periodo formativo los residentes abandonan la atención primaria en busca de mejores condiciones laborales. La situación es muy similar en otros territorios de nuestro país, ningún consuelo.

Son muchos los tutores con la misma idea.

La atención primaria agoniza desangrada por falta de interés de los responsables de su mantenimiento y mejora. Ni el gobierno central ni los autonómicos tienen otra cosa más que buenas palabras. Así no voy a seguir recibiendo residentes. Si el año que viene las condiciones cambian podré modificar la decisión, si no, seguiré en la misma actitud. Hasta aquí he llegado.

José Luis Quintana. Médico de familia


Incapacidad temporal e incapacidad persistente

enero 3, 2022

Segunda vez en la pandemia (algo menos de dos años) en la que la Incapacidad Temporal (IT) supone un problema grave en atención primaria en España. Un problema de tal calibre que bloquea el sistema. Hay que desatender problemas clínicos (que debería ser lo nuestro) para atender problemas administrativos. Así de importante es lo que está sucediendo.

Segunda vez que recurrimos al chiste del traje para solucionar el problema

En vez de atacar el problema (la normativa de IT) contorsionamos el sistema: no te preocupes un administrativo toma los datos te lo escribe en el comentario de la cita y tu luego lo pasas al formulario de IT Web y lo firmas lo imprimes y lo dejas en el mostrador… Todo un engendro, el médico tullido y la administración satisfecha porque el traje cuadra.

Da lo mismo que se incumpla el espíritu o la letra de la ley, que quede bonito es lo que importa.

La IT siempre ha sido un problema, siempre. Parte de la desconfianza en el trabajador y el médico y les pone trabas a los dos: Papeles, informes, visitas innecesarias… a ver si es tan molesto que prefieres trabajar.

La última reforma de la IT redujo el número de partes pero hizo imposible la generación de partes de IT en administración. Todo para el médico. El nombre de la empresa (muchos pacientes tienen dificultades para saberlo), el código nacional de ocupación (esto merece una entrada dedicada solo a esto), si la baja es adecuada o no (WTF), la cita de revisión… Es falso que sea rápido, consume mucho tiempo, a veces más que el problema clínico. Si un paciente extravía un parte de confirmación firmado electrónicamente, tiene que volver a la consulta. Solo el médico puede sacar una copia. Los administrativos no tienen acceso al módulo.

Una estupidez informática no deja de ser una estupidez. Hay sitios donde lo saben y lo remedian.

Aquí no lo hacemos por la incapacidad persistente de los responsables de este desaguisado.

José Luis Quintana. Médico de familia.


Hora de saber si estamos bastante muertos o muertos del todo

octubre 18, 2021

Decía en la anterior entrada: No sé cómo podemos seguir “tragando” tanto. No sé cuándo vamos a decir “hasta aquí”.

José Luis Quintana. Médico de familia


Camino a la Perdición

octubre 12, 2021

Sección visual de Camino a la perdición - FilmAffinity

Tom Hanks, con los años, creo que se ha convertido en un gran actor. En 2002, Sam Mendes dirigió Camino a la Perdición (Road to Perdition). En ella, un adolescente descubre espiando a su padre que es un asesino a sueldo de la mafia. Ese descubrimiento origina una huida desesperada por todo el país huyendo de la mafia que quiere acabar con ellos.

El título de la película le queda que ni pintado a la situación de la atención primaria de Madrid. Ya sé que Madrid no es una excepción, que la situación de la atención primaria en toda España es deprimente con partidos de diferente signo político y de líderes de todo pelaje. Lo que me pasa es que conozco muy bien el pormenor de la comunidad donde trabajo y no soy capaz de hacer el mismo análisis en Andalucía, Galicia o Cataluña (por mencionar algunas).

Hoy publica El País un análisis pormenorizado del enésimo Plan Integral de Mejora de la Atención Primaria de Madrid. En él se concluye lo que todos ya intuíamos: la mejora ni está ni se le espera. Las promesas se repiten plan tras plan porque el corta/pega es la principal herramienta de planificación, como pueden escuchar a Javier Padilla son medidas previstas para 2006.

En informes de la propia consejería reconocen que el problema es el déficit de profesionales sobre todo médicos y pediatras que no logran paliar. La lectura que se hace del problema es la que se cuenta muy bien en el chiste de la araña a la que un científico le va arrancando las patas: al arrancar la última pata de la araña deja de acudir a la llamada porque se ha quedado sorda. No es una desgracia sobrevenida que no haya médicos para atención primaria. Es muy sencillo y más para gente que presume de liberalismo económico. Si la gente prefiere otros puestos de trabajo es porque el balance esfuerzo/recompensa es malo. Hay que reducir el esfuerzo (mejorar las condiciones del trabajo que cada vez se parecen mas a las  de galeras) y aumentar la recompensa (retribuciones, prestigio, capacidad de influir en las decisiones…).

Hay montañas de documentos que advierten de la situación desde hace más de una década. Son innumerables las propuestas de solución apuntadas en documentos de sociedades científicas, asociaciones y hasta la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados Tienen una sentencia judicial promovida por el colectivo APsemueve donde el Tribunal Superior de Justicia de Madrid analiza la carga de trabajo y la falta de plantilla y considera que se vulneran los derechos de los médicos de atención primaria. No pasa nada, continuemos hacia el precipicio.

Y en estas llega el plan de Reorganización Asistencial de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria.

Ni una sola palabra sobre recursos, contrataciones, presupuesto… nada. Las mismas ideas de siempre: que cada centro reflexione y que decida de forma voluntaria y flexible si se puede hacer algo para la colaboración de las unidades administrativas en los flujos de pacientes, la atención desde enfermería de patología aguda y la agenda Común de Patología no Demorable.

Voluntario y flexible quiere decir “apañaos como podáis y no con lo que os gustaría tener” parafraseando a nuestros jefes de Recursos Humanos. No entiendo que si creen que es bueno para profesionales y pacientes se deje al devenir de cada centro

La Agenda Común de Patología no Demorable (antes tenía el más sincero nombre de Agenda de Desbordamiento) probablemente haya sitios donde sea inevitable por la falta de profesionales. Por lo demás, me parece la antiprimaria. Consiste en que puedo ver a mis crónicos despacio pero los dolores abdominales o los edemas los ve un compañero que ese día esta de urgencias a toda velocidad porque son las de todos. Es la creación de facto de la consulta de urgencias. La longitudinalidad (que ha demostrado que puede alargar la vida) a paseo. Por no decir que abre la puerta a la picaresca de llenarte la agenda de revisiones “de aquella manera” y dejarte fuera lo complicado.

En fin, más que un plan me parece un plin.

Por rematar la idea. En mi centro, por la mañana hay dos pediatras. Por la tarde una, con una reducción de jornada no cubierta desde hace tanto que no soy capaz de decir el número de años (más de 5). Uno de los dos pediatras de mañana se marcha de vacaciones 2 semanas. Por esos azares del destino se consigue alguien de otra área que doble 4 de los cinco días de la semana. Desde la Dirección Asistencial se niega el doblaje porque “no es necesario”. Mejor que el que se queda haga las dos consultas, gratis o casi gratis. Si es que no puede ser, doblamos por encima de nuestras posibilidades.

No sé cómo podemos seguir «tragando» tanto. No sé cuándo vamos a decir «hasta aquí».

José Luis Quintana. Médico de familia.


La insoportable levedad de la atención primaria. Capítulo 2. Reforzar la primaria

septiembre 1, 2021

EL REFUERZO DE LA PRIMARIA 

Estas últimas semanas, tal y como solicitan el doctor Rafael Matesanz, la doctora economista de la salud Beatriz García López Valcárcel e incluso Bill Gates, se ha reforzado la primaria. En mi centro de salud se están curtiendo los residentes jóvenes (gracias compañeros) y los médicos de familia viejos, yo. Estamos siendo, voluntariamente utilizados cómo los últimos cartuchos de un sistema que está en disolución. Al igual que en la batalla final de Berlín, estamos echando toda la carne en el asador, jóvenes y viejos. Así que, motu proprio, estamos reforzando la primaria. ¿Y por qué? Pues muy sencillo: «por mí, por todos mis compañeros y por mí el primero». A los de mi generación esto le traerá recuerdos, no creo que lo entiendan los jóvenes, por lo que voy a explicarlo: 
Cuando en los recreos jugábamos a policías y ladrones, los policías tenían que ir capturando a los ladrones y llevarlos a la cárcel. En Salamanca, grupo escolar Francisco Vitoria, dónde pasé mis párvulos, los ladrones no tenían guarida. Todo se hacía corriendo. Cuando un ladrón lograba llegar hasta la cárcel y tocar alguno de los que capturados, gritaba: ¡por mí, por todos mis compañeros y por mí el primero! y todos los ladrones quedaban libres y volvíamos a empezar. Era un trabajo en equipo, tanto de unos como de otros.  

Pues eso, a pesar de mis 65 años, de estar en periodo de prolongación de la vida laboral, de ser uno de los días el segundo día tras las vacaciones, que suele ser el peor porque ya se han enterado de que has vuelto, me pongo el mundo por montera y allá  que voy a la lucha. 

No lo hago por dinero, lo que me pagan por hora, es la misma cantidad que la hora de trabajo por la reparacion de la moto de mi hermano. Ya sé que es un negocio, etcétera, etcétera y que no se puede comparar. Pero es eso, contra 4 horas «extraordinarias» de un profesional que ha sido 23 años formador, tutor de residentes de familia (a lo peor esto no tiene importancia). ¡Ah!, y ha trabajado y participado en los resultados de uno de los centros de salud top de Madrid. 

He de reconocer que sí pesan los años, ya no es lo mismo y tanto física como mentalmente me resulta duro. A pesar de todo, debo hacerlo: este desmantelamiento canalla de la atención primaria va a afectar a las clases sociales más desfavorecidas, las que no tienen posibilidad de contratar un seguro privado. Esto me INDIGNA, porque es la mayoría de la población a la que atiendo, mi población, y se suma al problema económico y social que arrastran, a una maniobra política injusta e inicua. Lucharé todo lo que pueda contra ello y como digo desde hace meses: ¡qué falta de compasión social! 

¡Qué pena me da este Madrid insolidario, con lo que hemos sido! 

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia, Centro de Salud Universitario El Greco, Getafe, SERMAS.


La insoportable levedad de la atención primaria

agosto 9, 2021

Capítulo 1. EL CLIENTE INTERNO

 
Todas las mañanas, antes de empezar la consulta como médico de familia en mi centro de salud, compruebo cuántos pacientes han acudido a urgencias y cuántos han sido dados de alta en algún servicio hospitalario de la red sanitaria pública. Las historias de alta hospitalaria son una gran ayuda, porque, en el resumen, explican todo lo que le ha sucedido al paciente y aquellas exploraciones complementarias que han realizado durante su ingreso, enumerando el diagnóstico principal y los secundarios que presenta el paciente; sin olvidar los tratamientos, aspecto fundamental.  

La insoportable levedad del ser. | Milan kundera. | Anfetamina | Flickr

Esta mañana, en un paciente dado de alta, he visto que le han derivado a otro servicio por un episodio que ya había estudiado yo previamente (derivación a cardiología con todo tipo de exploraciones complementarias registradas) y que constaba en la historia clínica de atención primaria. Como ahora existe la posibilidad de realizar una consulta telemática (“e-consulta”), informé al servicio de dicho episodio y su contenido. La contestación fue que la consulta al programa Horus, donde se puede consultar todo lo que tiene que ver con primaria y especializada, en la parte que nos toca a primaria, resulta un galimatías de episodios que cuesta mucho separar lo que es importante de lo que no. Lamentablemente, he de darles la razón. 
 
Uno de los problemas que tenemos es que los episodios de nuestra clasificación CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria) pueden ser agudos, subagudos y crónicos. Los agudos los podemos cerrar automáticamente o, si en tres meses no se han tocado (no se ha añadido ninguna información), se cierran solos. Los crónicos quedan para siempre, como es lógico, salvo que el profesional decida cerrarlos. El problema se plantea con los episodios subagudos, que son mayoría en atención primaria: para cerrarlos hay que ir de uno en uno, entrando y registrando la fecha del cierre. Parece sencillo y lógico, y lo sería si tuviéramos el tiempo necesario para tener una historia clínica al día (una historia de calidad, algo que no parece importar a nadie). Seguramente, los informáticos responsables de la historia clínica no saben de la falta de tiempo en nuestras consultas o tal vez sea que el tiempo en atención primaria no se valore. 
 
El problema tendría fácil solución: al igual que los episodios agudos que llevan más de 3 meses sin haber sido tocados desaparecen de forma automática o se cierran cuando damos a un botón incluido en la historia clínica, podríamos tener otro botón para que se desplegarán todos aquellos episodios subagudos y, simplemente con un clic, decidiéramos cuáles mantenemos abiertos y cuáles cerramos, dejando aquellos que nos parecen importantes. Hay que recordar que ya son 21 años historia clínica informatizada en atención primaria, con un acúmulo importante de episodios de enfermedad. 
 
Esto tiene mucho que ver con la con la concepción de cliente interno. Los médicos de familia somos una parte del cliente interno del sistema informático y son ellos, los responsables, los que deberían facilitarnos la solución a este tipo de situaciones. Una historia bien organizada es sinónimo de una buena asistencia. Y, sobre todo, aclara en qué situación se encuentra el paciente, algo que puede redundar en su beneficio. 
 
Reconozco que el sistema Horus ha sido un gran avance, pero, si realmente creemos en la mejora continua, este tipo de mejoras deben estar al día; es bueno para la seguridad del paciente y puede redundar en una eficiente utilización de los recursos en un momento de crisis económica. Todo lo que mejore nuestro trabajo, de forma indirecta, va a afectar en nuestros pacientes, objetivo final del sistema sanitario. 

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia, Centro de Salud Universitario El Greco | 09/08/2021