Élites

junio 14, 2021

Ni derechas ni izquierdas, es cuestión de élites, de élites sociales. Me lo comentó el otro día un paciente: se citó para una segunda opinión, había ido a que le vieran en un reputado hospital privado por el tapón de la sanidad pública; diagnosticado de hernia inguinal y colelitiasis le habían solicitado, además de los consabidos análisis, ecografías, TC abdominal y derivado directamente al quirófano (un único cálculo que no tenía el tamaño para indicación quirúrgica y la hernia era tan pequeña que ni la vieron en el TC); se citó conmigo porque hace tiempo, antes de la pandemia, hace una eternidad, acudió con su mujer embarazada con un cólico biliar y la derivé adecuadamente a urgencias; parece que mi decisión y actitud le dieron confianza, algo que no le da la medicina privada porque cree que lo que les importa es hacer caja.

El caso es que me explicó lo que él creía sobre la sanidad actual, hay cuatro niveles sociales: los estratosféricos, a esos casi no los tenemos en cuenta, están en el Olimpo de los dioses, tienen tanto que se pueden ir a EE. UU. o donde deseen; luego están los ricos, se pueden permitir una sanidad de calidad en la privada sin problemas; luego los intermedios como él, que pueden hacer un cierto esfuerzo, pero no llegan a todo, cuando se salen de cierto límite no pueden, suelen ser autónomos o asalariados con los sueldos de los de ahora, como ejemplo me comentaba todo lo que tiene que ver con la odontología (menuda paupérrima salud bucodental tenemos); y por último los que se tienen que conformar con lo que hay, aquí, yo incluyo a la mayoría de mis pacientes, jubilados, amas de casa, viudas, que no son pobres extremos, pero sus sueldos nos les dan para mucho, sobre todos aquellos que viven solos y que dependen de un solo sueldo o pensión. Estos últimos, que son los más vulnerables, son los que acuden a los médicos de familia de la, peyorativamente llamada, Seguridad Social. El resto, ricos e intermedios, intentan que no seamos un obstáculo en su utilización de los “especialistas… hospitalarios”, utilizan “sociedades” para procesos no complejos. Ahora, eso sí, cuando llegan mal dadas, se pasan al hospital “público”. Juan Simó lo explica mejor que yo: una atención primaria para pobres y una atención  hospitalaria universal para todos. Nuestro país no es como en el Reino Unido, donde el médico de familia, el general practitioner, el GP (“Yipi”), tiene mucho arraigo social. A nuestro Servicio Madrileño de Salud con nuestros políticos actuales a la cabeza, nunca se les ocurriría realizar un gran homenaje al Sistema Nacional de Salud (SNS) en unos Juegos Olímpicos, seguro que ni tan siquiera en una corrida de toros.

En España, en unas comunidades más que en otras, Madrid es de las que más, se intenta acabar con este sistema, penalizando, como siempre, a los más débiles y vulnerables. Se sigue la “ley de los cuidados inversos” que enunció nuestro maestro Tudor Hart, los que más necesitan de una buena sanidad, son los que menos acceso a ella tienen y no es porque no seamos buenos, lo somos y mucho, si no por las condiciones de trabajo. Nuestra Consejería de Salud, supongo que con la aquiescencia de la de Hacienda, es una gran campeona en esta lid. Valga un botón de muestra para aviso de navegantes: hoy acude a mi consulta un paciente de unos 45 años al que diagnostiqué que un cáncer; todo ha ido muy bien y se encuentra perfectamente; su empresa ha suscrito un seguro con una “sociedad” (dan exenciones fiscales) pero a él no le han incluido ¿Pueden adivinar por qué? Y otro paciente con diabetes tipo 1 a la que no le “cogen” en ninguna aseguradora. No es que me parezca mal que una empresa lo haga, siempre y cuando no se perjudique a los más vulnerables. El trato a la sanidad pública, perdón, a la atención primaria pública, es de una bajeza moral que no tiene nombre. No importa que personas relevantes hayan pedido que se refuerce (ver videos cortos) como Bill Gates, el Dr. Rafael Matesanz, creador de la ONT (Organización Nacional de Trasplantes) o Beatriz García González-Valcárcel, catedrática e investigadora en Economía de la salud, porque no creo que ninguno de ellos sea sospechoso de político ultra.

Los ilusos, que aún creemos en la equidad del sistema, sabemos que el sistema tiene un símil, se llama Titanic y se está hundiendo. Nosotros, los médicos de familia de lo público, seguiremos con nuestros instrumentos, como la orquesta del Titanic, cuidando a nuestros pacientes… pobres, hasta que, con la complicidad del resto de la sociedad, hundan el barco. O como dice mi compañero José Luis Quintana, nos vayamos por el sumidero.

PD: aún es peor en la educación.

José Antonio González-Posada Delgado

Medicina familiar y comunitaria

Centro de salud universitario El Greco

Getafe. Madrid Mi agradecimiento a SILVIA DIAZ CID que me ha ayudado desinteresadamente con los videos. Y a mi compañero y amigo, el Dr. JUAN BRAVO ACUÑA, por su corrección y paciencia infinita. 


Las malas noticias

marzo 6, 2021

¿Cómo dormí aquella noche?

Unos días antes, perdió durante unos segundos la mascarilla VPPNI (ventilación con presión positiva no invasiva) y la sensación de asfixia se reflejó en su rostro. Tras volvérsela a colocar, después de recuperarse, sus ojos azules me miraron y me dijo: “¡Me quiero morir!”. Los últimos bolos de corticoides no estaban haciendo efecto y en unos días habría que tomar una decisión. Yo sabía que estaba luchando por vivir por sus hijos. Hablamos poco, casi no tenía fuerzas, pero me comentó que le volvía una y otra vez un sueño persistente: soñaba que estaba en Melilla y de la felicidad que sentía cuando su marido, su amor, llegaba de un viaje y  lo volvía a ver. Estoy en paz con Dios y quiero irme con mi amor, me decía, no quiero vivir así.

Pocos días después, supimos que el tratamiento no había sido efectivo, el pulmón estaba destrozado. Una tarde, ya sabiendo que no había nada que hacer, había que decírselo. Como médico de familia, tenía experiencia en este tipo de situaciones y siempre que me he visto obligado a dar estas malas noticias, he tenido enfrente a la persona, no a la enfermedad. Me armé de valor, tal vez fuera por la unión que siempre tuvimos, porque sabía que ella estaba resignada y que no le daba miedo la muerte, ¡qué gran ayuda!, y que lo habíamos hablado en muchas ocasiones cuando estaba bien de salud. No recuerdo las palabras, solo recuerdo el sentimiento, fue como entrar en un túnel donde solo estábamos ella y yo. Volvió a decir que estaba preparada, estaba en paz con su Iglesia, con Dios y quería irse con su marido. Le dije que habíamos hablado con los médicos y enfermeras del hospital, ¡qué gran trato!, y con la unidad de paliativos; por la mañana le pondrían una ambulancia para, como ella quería, poder morir en su cama, que esa noche le pondría su dosis de morfina y tranquilizantes para que la pudiera pasar tranquila. Salí del túnel y me encontré acompañado. Solo faltaba el detalle final.

No recuerdo qué pasó después, pero a pesar de la tristeza, me dejó un sentimiento de paz.

Por la mañana, llegamos pronto al hospital. Como nos dijeron, estaba preparada la ambulancia. Tuvimos algunos problemas con la bala de oxígeno, pero al explicarle la situación al conductor de la ambulancia, todo fueron facilidades. Llegamos a su casa, llegó el equipo de paliativos, tan profesionales y humanos. Dejaron todo preparado para el tránsito final, la morfina, el midazolam y la buscapina. También el profesional de Oximesa se portó con una humanidad extraordinaria. 

Pasada la medianoche, después de que la visitarán todos los familiares que quisieron o pudieron, se despidió de ella, por teléfono, su nieta Andrea, que estaba en Estados Unidos y, ya tranquila, con todo preparado, solo sus cinco hijos con ella, se marchó para siempre. 

La última pregunta que le hice a mi madre, nuestra madre, fue: “¿Quieres decirnos algo?”. Se quedó pensativa unos segundos y con su tono, no se olvida el tono de una madre, y en un hilo de voz, contestó:”¡No os peleéis!”. Ni en el lecho de muerte se deja de ser madre. Fue su última voluntad, fue el último deseo de una madre.

Hace unos días me he dado cuenta de que no recuerdo esa su última noche, qué sentí, cómo dormí, qué soñé. No recuerdo si dormí bien, tal vez soñé con una niña rubia pecosa de ojos azules con trenzas y un pantalón de peto, jugando en el Llano Amarillo de Marruecos. Allí se sentía libre, era antes de nuestra terrible Guerra Civil. Y ya de adulta y joven, la soñé o sentí su felicidad, cuando en Melilla, su marido, mi padre, volvía de viaje.

De todo lo demás ha sido consciente y lo he revivido en múltiples ocasiones.

¡Qué misteriosa es la mente, qué misteriosa es el alma!

COROLARIO DEL MÉDICO DE FAMILIA

Una de las situaciones más difíciles para un médico de familia es tener que dar malas noticias. Se necesita un compendio de técnicas de comunicación, tecnología punta no valorada por muchos, conocimientos de la enfermedad y humanidad, mucha humanidad. Estas experiencias nos sirven, como persona y como médicos de familia, para enfrentarnos con humildad al dolor de una pérdida. Dadas las actuales circunstancias, ante el dolor de mucha gente y de muchos profesionales, creo que es importante transmitir aquello que, dentro de nuestra profesión, nos hace más humanos, ese equilibrio que tiene la Medicina, entre las humanidades y la ciencia.

Por desgracia, la actual situación de la medicina de familia, abandonada por los políticos, hace que muchos compañeros tiren la toalla y deseen jubilarse lo antes posible, impidiendo ese trasvase de experiencias. El otro día, oía por la radio, que el recientemente fallecido poeta y premio Cervantes, Joan Margarit, decía que, para ser poeta, había que haber vivido. Los jóvenes médicos de familia pueden vivir de nuestras experiencias para profundizar en sus conocimientos, tanto en la parte biológica como en la de la comprensión de la mente y del espíritu humano, porque queremos que sean mejores que nosotros, el mayor deseo de un maestro.

Qué pena de riqueza desperdiciada, qué injusto maltrato.

DEDICADO A MI MADRE Y A TODAS LAS MADRES.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia, C. S. U. El Greco (Getafe).


Registro individual de vacunaciones frente a la COVID-19 integrado en AP-Madrid (adenda)

enero 23, 2021

Como complemento a la entrada previa Registro individual de vacunaciones frente a la COVID-19 integrado en AP-Madrid, queremos añadir que solo dos comunidades y ciudades autónomas (3/18) están aplicando un sistema informático específico para el registro individual de las vacunaciones frente al COVID-19, diferente del habitual utilizado para otras vacunas. Estas son: Asturias y Madrid.

Solo una, Madrid, no permite, al menos por el momento, la consulta de los pacientes que han recibido la vacunación.

Mapa de elaboración propia con información recogida por nuestros colaboradores, los gipivacunautas (el gipi)


Registro individual de vacunaciones frente a la COVID-19 integrado en AP-Madrid

enero 20, 2021

La Gerencia de Atención Primaria debe apostar por el registro de la vacunación frente a la COVID-19 en su programa de historia clínica informatizada (AP-Madrid).

Los profesionales sanitarios de Atención Primaria deben tener la posibilidad de registrar y consultar la situación vacunal frente a la COVID-19 de los pacientes a los que atienden.


20 de enero de 2021

Desde los comienzos de la informatización de la historia clínica en la red sanitaria pública de Atención Primaria (AP) en la Comunidad de Madrid, primero formando parte del INSALUD y luego dentro del Instituto Madrileño de Salud, el registro individual de las vacunaciones ha estado integrado en la aplicación general de la historia clínica, inicialmente OMI-AP y luego, en la aplicación derivada para un sistema con base de datos centralizada, llamada AP-Madrid.

La integración de los registros vacunales, ligados a la historia clínica de cada paciente, ha facilitado su actualización y mantenimiento en la red de AP, así como su consulta directa por los pacientes, desde “Mi Carpeta de Salud”, como por los profesionales sanitarios desde los centros de AP, recursos para la atención urgente y los hospitales de la red pública.

Estos datos individuales sobre inmunizaciones, provenientes de la AP, se han venido volcando regularmente en la base de datos general de vacunaciones de la Comunidad de Madrid, denominada Sistema de Información de Salud Pública y Alimentación (SISPAL), alimentada también por otras fuentes, como las vacunaciones administradas en el ámbito de la medicina privada, entre otros.

Ante la campaña de vacunación, con motivo de la pandemia de COVID-19, la Consejería de Sanidad de Madrid utiliza una nueva aplicación específica para el registro individual informático de las vacunaciones contra esta enfermedad, el Registro Unificado de Vacunaciones (RUV). Dicha aplicación es externa a AP-Madrid y, por el momento, su acceso queda restringido a un profesional responsable por centro de salud y turno, tanto para el registro de nuevas vacunaciones como para su consulta.

Consideramos que no es una medida acertada y entendemos que, pese a la situación excepcional actual, el registro de las vacunaciones debe mantenerse siguiendo la vía habitual que los profesionales están habituados a utilizar. Especialmente porque, de esta manera, se permitirá su consulta en línea desde cualquier punto de la red corporativa (centros de salud, SUMMA 112 y hospitales), en beneficio del paciente. Además, el registro de estas vacunas en AP-Madrid favorece el cumplimiento de la pauta vacunal mediante avisos automáticos de dosis pendientes.

Ahora bien, al no disponer Madrid hasta la fecha de un registro vacunal individual accesible desde Internet, como sí hay en otras CC. AA., consideramos que sería aconsejable contar con una vía accesoria para el registro de vacunaciones en personas no incorporadas al sistema, como el denominado RUV.

Por lo tanto, proponemos que el registro individual de vacunaciones frente a la COVID-19 esté integrado en AP-Madrid, utilizando el módulo incluido en dicha aplicación, la cual   puede permitir, además, enlazar, a determinadas vacunaciones, el lanzamiento de formularios (protocolos) para su cumplimentación, incluyendo criterios de inclusión y exclusión, etc., y la emisión de certificados (informes ligados al protocolo) de vacunación, si fuera preciso.

En cualquier caso, la Gerencia de Atención Primaria debe garantizar la posibilidad de registrar la vacunación en la historia clínica informatizada de Atención Primaria (AP-Madrid).


Para cualquier duda, pregunta, muestra de apoyo, etc., relacionada con este asunto, la referencia es nuestra dirección de correo de Gmail: elgipi.

Este documento está disponible en formato PDF:
Registro individual de vacunaciones frente a la COVID-19 integrado en AP-Madrid


Se puede consultar un mapa con las comunidades que utilizan un registro específico para la vacuna frente a la COVID-19 en esta adenda.


Apoyan esta iniciativa:

Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP)
Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria (AMPap)
Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC)
Grupo Independiente de Pediatras Informatizados (el gipi)


Un tiempo para vivirlo

enero 18, 2021

MELANCOLÍA DEL DESAPARECER*

Y pensar que después que yo me muera,
aún surgirán mañanas luminosas,
que bajo un cielo azul, la primavera,
indiferente a mi mansión postrera,
se encarnará en la seda de las rosas.

Y pensar que, desnuda, azul, lasciva,
sobre mis huesos danzará la vida,
y que habrá nuevos cielos de escarlata,
bañados por la luz del sol poniente
y noches llenas de esa luz de plata,
que inundaban mi vieja serenata,
cuando aún cantaba Dios, bajo mi frente.

Y pensar que no puedo en mi egoísmo
llevarme al sol ni al cielo en mi mortaja;
que he de marchar yo solo hacia el abismo,
y que la luna brillará lo mismo
y ya no la veré desde mi caja.

Agustín de Foxá.

Ya hice referencia en mi entrada anterior a que he cumplido 65 años y aún con posibilidad de jubilarme, no lo he hecho. La  razón principal era poder acabar al mismo tiempo que Victoria, mi R4 de familia (medicina familiar y comunitaria). Gracias a ella sigo en la brecha y se lo agradezco porque, además, me ha permitido presenciar situaciones que ni en sueños, mejor dicho, en pesadillas, hubiera vivido como médico: la pandemia y una nevada que ha bloqueado a toda la Comunidad de Madrid.

Sobre la PANDEMIA no creo que nadie hubiera querido que sucediera, pero de ella he sacado una experiencia personal y otra profesional.

En lo personal, comprobé que en un momento determinado podría ser yo una de sus víctimas, una forma de sentirme en comunión con el sufrimiento de mis pacientes. “Sentarte al otro lado de la mesa”, cambia tu perspectiva. Bien elaborado, te hace crecer como persona y como médico. Y otra, para saber que “morir en esta tarea es cosa de buen torero” como cantaba doña Concha Piquer en “Romance de valentía“. Por primera vez en mi vida profesional, ser médico podía ser peligroso, incluso mortal. Me pareció una forma de evaluar eso que llamamos vocación y si no fuera porque estuve enfermo de la COVID-19, me hubiera apuntado a IFEMA o lo que hubiera sido necesario. Curiosamente no tuve miedo, sino tristeza y responsabilidad por mi familia. Tuve suerte, salí bien y eso me da pie a recordar, en un homenaje cariñoso, a todos los pacientes y compañeros que no la tuvieron.

En lo profesional, una enfermedad nueva te obliga a estar continuamente al día. Todo era nuevo, sigue siendo nuevo incluso ahora. Gracias al trabajo de muchos colegas, un ejemplo fue la Semfyc, ayudándonos a mantenernos al día, sintetizando la ingente cantidad de información que se nos venía encima. O las ingeniosas ideas que otros compañeros han desarrollado para tener acceso a la nueva información, algo que en mi centro ha brillado a gran altura y que se compartía de forma desinteresada. Ideas que sirven para aglutinar y hacer equipo. No sé si estas ideas y sus ideólogos serán, alguna vez, tenidos en cuenta por nuestra administración. 

Como equipo, la generosidad y el sacrificio han sido la tónica general. Y ha permitido dar visibilidad a profesionales humildes, que nunca han querido destacar, pero que han tenido un comportamiento valiente y muy profesional, vaya mi admiración por ellos y mi gratitud. 

No debo olvidarme de todos los apoyos de otras personas no sanitarias que han trabajado con nosotros.

En relación a la GRAN NEVADA hemos aprendido varias lecciones. 

Primera, que estamos muy mal preparados para estas situaciones. En EE. UU. se hacen simulacros para situaciones críticas. No creo que en España haya protocolos o guías para estos casos, cuando, ni tan siquiera, tenemos guías de práctica clínica sistemáticamente revisadas sobre enfermedades prevalentes. Así nos va. 

Segunda, algo que ya veníamos comprobando con la pandemia. Las consultas presenciales no son tan necesarias. ¡Cuidado!, no soy partidario de esta locura de consultas telefónicas, pero se podrían haber habilitado nuevas formas de consulta, con estudios de investigación serios, para que el sistema fuera más eficiente. Bastaba con consultar y dar voz a los profesionales y establecer que, por ejemplo el sistema informático, estuviera más al servicio de los profesionales. Al fin y al cabo somos el cliente interno. 

Tercera, que podemos conseguir, en situaciones especiales, trabajar desde puntos distintos. Tengo mi centro de salud en Getafe, este lunes pasado, trabajé en coordinación con mi R4 que estaba en Parla, y yo en Las Rozas. Gracias al nuevo servicio telefónico, algo muy positivo y útil,  podíamos hablar directamente. Y por WhatsApp (esto nos falta), todos los médicos de familia nos pusimos de acuerdo para ayudar a los compañeros que estaban más agobiados. Gracias a la intranet podíamos acceder a todas las agendas del centro de salud, a las exploraciones complementarias y al hospital de referencia. No todo es negativo en el sistema informático, esto tiene un gran valor añadido, aunque queremos más.

Conclusión: como todos sabemos, de las crisis se puede aprender y crecer, esperamos que realmente se aproveche… aunque yo, como en el poema inicial, no lo veré, desde donde esté.

José Antonio González-Posada Delgado, Médico de Familia.
* Dedicado a mi padre y sus poemas de cabecera al final de su vida: Melancolía del desparecer de Agustín de Foxá y El viaje definitivo de Juan Ramón Jiménez.


Insurrección o precipicio

septiembre 14, 2020
Encierro de médicos de familia en el Colegio de Médicos de Madrid en 1982 https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/album-de-fotos/jun-1982_encierro-mfc-colegio-medicos-madrid/

Tuve la fortuna de conocer a un brillante compañero de las primeras promociones de médicos de familia. Pasó una temporada en mi consulta “reciclándose” porque había estado años en una dirección y volvía a la consulta. Una gerente no aplaudió con la suficiente fuerza la descabellada idea del área única (solo ha venido bien al dinero privado infiltrado en la sanidad madrileña) y fue cesada. Se marchó con ella toda la dirección, este compañero formaba parte de ella Es el último acto de dignidad que recuerdo en la atención primaria de Madrid. En las semanas que estuvimos juntos hablamos de muchas cosas y se me quedó grabada una frase: José Luis, los médicos de familia no queríamos sólo cambiar la sanidad, queríamos cambiar el mundo. La primera promoción de médicos de familia se inició en 1979 con un ímpetu y un entusiasmo enorme. Las primeras hornadas de médicos de familia sentaron bases conceptuales, formaron los centros de salud, diseñaron su propia historia clínica, genogramas, la perspectiva comunitaria y fundaron una sociedad científica (semFYC) para poder compartir sus experiencias. Un proyecto ilusionante que creo sinceramente que, con sus luces y sus sombras, cambió radicalmente la atención primaria española y por ende todo el sistema nacional de salud.

Hoy, 40 años después, la atención primaria de Madrid, la atención primaria española, ha colapsado. Cuando hablo de colapso no me refiero a una carga de trabajo inasumible -que la tiene- hablo de un colapso profesional y estructural. Nadie se niega a cambios planificados, todo ha de evolucionar. El problema es que no hay plan y los cambios se hacen por urgencia y por inanición.

La pandemia no ha sido más que la puntilla. La atención primaria estaba muy dañada y al someterle a presión se han visto muy claros todos las deficiencias que ya estaban presentes. Años de insuficiencia presupuestaria (decenas de entradas del blog de Juan Simó lo certifican y la propia Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados lo avala) la desidia y el olvido de sus graves problemas (la masificación, la burocracia, la falta de investigación propia, la ausencia de presencia real en la universidad…) han conseguido espantar a los profesionales que la ven como una máquina de picar carne en la que no desean ser triturados. Unos se van a las urgencias, otros a las direcciones, otros repiten el MIR, otros marchan al extranjero… Se lleva años avisando de la situación, una y otra vez. Da lo mismo. La realidad es que no hay médicos de familia para contratar. Ni aunque se quisiera.

Así, los centros viven un verdadero calvario al coincidir, plantillas ya reducidas, vacaciones, bajas o similares (hago verdaderos esfuerzos por entender la extravagante política seguida desde riesgos laborales con los compañeros considerados “sensibles”) y el repunte de casos y su cascada de PCR sin que se haya visto un refuerzo ni en pintura. Tuve que interrumpir mis vacaciones y volver a trabajar para impedir que mi centro se derrumbase. Incluso se ha ordenado a una compañera de mi centro ir a trabajar a otro que seguro que está aún peor que el nuestro. Centros cerrados a la actividad presencial por falta de recursos desde las 6 de la tarde… el desastre. Para nosotros, los profesionales, es una hecatombe. Para la población, está en juego su salud. La atención de mala calidad se traduce en enfermedad y mortalidad.

Centro de salud Alicante (Fuenlabrada)

Nos encaminamos así a la demolición final del proyecto inicial. Me decía el otro día por WhatsApp un amigo médico de familia que corremos el riesgo de volver a la atención primaria prerreforma: masificación, recursos insignificantes, el lugar donde resolver la burocracia y poco más. Es un riesgo cierto. La desmotivación, las ganas de marcharse y la sensación de derrota que tienen los profesionales completa el cuadro.

Por más vueltas que le doy solo encuentro una salida. Seguro que hay más pero no las veo. Lo primero de todo es decir la verdad: la primaria se nos cae a trozos por puro abandono. Lo primero para salir del hoy es dejar de cavar. Lo segundo es pagar el enorme esfuerzo que se está haciendo. Los repartos de cupos y los doblajes por las ausencias se hacen gratis o por cantidades irrisorias de dinero. Es probable que ni con dinero aparezcan muchos voluntarios (no se puede más) pero al menos se habrá reconocido que se está trabajando de más y se acaba con el “todo gratis”. Lo tercero es poner en marcha un amplio plan para hacer prestigiosa a la atención primaria. A lo mejor los médicos de familia dejarían de irse a urgencias, a repetir el MIR o al extranjero si esto fuese así. El plan debe incluir al menos el incremento presupuestario, un incremento de recursos humano y materiales, mirar de frente al grave problema de la pediatría en atención primaria, la entrada en la universidad como las demás especialidades, el acceso sencillo a la investigación, la compatibilidad con la vida familiar (los turnos de tarde), situar a la primaria en el núcleo de la toma de decisiones para impedir las que le perjudican (pasar de mendigar a pedir soluciones) y la desburocratización prometida desde hace más de una década en permanente “parto de los montes”.

Hoy he oído a la presidenta de la Comunidad de Madrid anunciar 80 millones de euros para la atención primaria. Mejor el anuncio que nada, pero hay que recordar que en la pasada legislatura se pactó un incremento anual de 30 millones anuales (30-60-90 y 120) y no sé dónde fueron

O sea, hace falta dinero, inteligencia para gastarlo y valor político para impulsar reformas para las que habrá resistencias. Tal vez una cuarta y más complicada, los profesionales de atención primaria tienen que juntar energías y exigir soluciones.

O insurrección o precipicio

José Luis Quintana. Médico de familia


La consulta telefónica

junio 24, 2020

gila--300x180Vivimos tiempos de grandes cambios. Todas la crisis traen consigo grandes problemas y también la oportunidad de derribar viejos axiomas. En la actualidad vivimos un debate interno entre los médicos (que podéis ver bien en este hilo de Twitter) y en la prensa general. Parece que hubiera que elegir entre consulta telefónica sí o consulta telefónica no. A mi me parece un debate falso. No existe la dicotomía. Las dos posibilidades son útiles y necesarias. No se puede atender a los pacientes exclusivamente por teléfono. pero no tiene sentido prescindir de una herramienta que puede resolver muchos problemas. 

Nosotros en el centro utilizamos la “consulta telefónica” (con su acto “tel” en la agenda del profesional) desde hace años ya ha ido creciendo poco a poco hasta convertirse en parte del día a día y la pandemia le ha dado el empujón definitivo. Soy claramente partidario del uso del teléfono en la consulta como primera opción por dos motivos:

Se pueden resolver nimiedades que no necesitan la presencia del paciente: “necesito la crema del eccema”, “la medicación de la alergia al polen”, “necesito un informe para el carnet de conducir” y la infinita ristra que todos conocemos

Mientras que los llamados “sistemas alternativos de cita” han estado deshabilitados se ha podido desde las unidades administrativas preguntar el motivo de consulta y apuntarlo en la cita. Ya es tremendo que haya tenido que venir una crisis sanitaria de este calado para que se haga algo tan elemental sin las consabidas excusas de la “privacidad del paciente”. Esto permite al profesional revisar la historia antes de hablar con el paciente, los antecedentes y las posibles causas. Vamos, lo que viene siendo preparar un contacto clínico con un paciente que no ha existido en primaria por la asfixiante falta de tiempo. La longitudinalidad y el conocimiento previo del paciente no exime de esta preparación. Es buena para el paciente, para el médico y para el sistema. Además permite una cierta priorización de  la atención. Es un cierto “autotriage” ante la imposibilidad manifiesta de introducir cambios de calado en la consulta que todos sabemos que hacen falta pero nadie impulsa. En mi opinión es un gran avance. El contacto no presencial es publicitado por aseguradoras privadas como un servicio más a la población. Ahora que se vuelven abrir los sistemas creo que los alternativos de cita deberían tener la posibilidad de reflejar el motivo de consulta de forma breve, como han estado haciendo las unidades administrativas. Cuando el profesional, tras hablar con el paciente, lo cree necesario da una cita presencial con la urgencia que crea necesaria y adaptada a las posibilidades de ambos. La accesibilidad entendida como inmediatez erosiona la equidad.

La consulta urgente y presencial debe estar garantizada siempre. Esta consulta sí que debería ser “triada”, no sé qué término emplear para no entrar en los clichés de siempre. En las urgencias hospitalarias se ha vuelto normal que personal de enfermería pregunte el motivo de consulta realice una primera valoración y con ayuda de escalas le asigne una prioridad. No es razonable que lleguen urgentes a la puerta de la consulta de igual forma un dolor torácico, una picadura de insecto o un “me ha dicho el especialista que…”

Cuando hablamos de consulta telefónica hablamos de algo mucho más amplio: la consulta “no presencial”. Los teléfonos IP, presentes ya en muchas consultas, han impedido el colapso de las líneas telefónicas y las obsoletas centralitas telefónicas que actuaban como cuellos de botella. Los teléfonos móviles suministrados en la pandemia han permitido la videollamada. Tengo una paciente extrajera sordomuda embarazada. La videollamada a tres con una traductora de lenguaje de signos nos ha salvado y es, evidentemente, una mejora del servicio. Poder recibir fotos en dichos teléfonos nos ha permitido hasta interconsultas con dermatología sin que el paciente haya salido de su casa. Esto son ejemplos de las posibilidades de la tecnología que se deben integrar en la historia clínica y en los ordenadores de consulta. Habrá montones de posibilidades que desconocemos. Como dice un reciente artículo. Como dice un reciente artículo, creo que la consulta telefónica ha venido para quedarse. La Comisión Central de Deontología de la OMC se ha pronunciado recientemente al respecto.

Dicho todo esto, la visita presencial en atención primaria seguirá siendo crucial en atención primaria. Sin la visita presencial no se puede llevar una consulta de médico de familia. Los enfermos terminales, los inmovilizados en domicilio, los ancianos muchas otras circunstancias necesitan de la comunicación no verbal y del contacto humano propios de la consulta clásica. Observo con preocupación cómo nos preparamos para que los sanitarios sensibles a los riesgos de la COVID-19 sustituyan el contacto personal médico-paciente por un ordenador portátil. Sus compañeros tendrán que asumir las muchas tareas que necesitan ser presenciales. Se romperá la longitudinalidad, característica esencial de la atención primaria con beneficios demostrados. Se diezmará aún más plantillas al límite de sus fuerzas porque… digámoslo de una vez: ni ha habido, ni hay, ni va a haber refuerzos mientras que no se modifiquen las condiciones laborales como dice tan bien la ponente que habla en el vídeo del post anterior.

Por cierto, el que crea que se trabaja menos con la consulta telefónica es que no ha trabajado en atención primaria y habla sin saber

 

José Luis Quintana, médico de familia.

 


Tras los aplausos

junio 22, 2020

Ahora que ha acabado el confinamiento y el estado de alarma, conviene reflexionar sobre lo que ha pasado y lo que está pasando, lo que se ha dado en llamar la “nueva normalidad”. Por eso comparto este
MANIFIESTO SOBRE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN LA ERA POST-COVID-19, publicado por Antonio Montaño Barrientos, médico especialista en Medicina de Familia (Centro de Salud Ronda Histórica, Sevilla), en nombre del GRUPO DE MEDICINA REFLEXIVA, 14 de junio de 2020.

Solo pensamos cuando nos vemos enfrentados a problemas — John Dewey
Continuamente nos enfrentamos a grandes oportunidades disfrazadas brillantemente de problemas insolubles — John W. Gardner

Nota de los autores: Este documento no está sujeto a copyright. Agradecemos su difusión citando la fuente.

Juan Bravo Acuña, pediatra.


Mejor, imposible.

junio 14, 2020

Esta es la comparecencia de Beatriz González López-Valcárcel en la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados. No se pueden contar mejor las sensaciones y los anhelos de los médicos de familia de este país. Tiene el plus de que no son contadas por un médico de familia y por lo tanto no puede ser tachada de “arrimar el ascua a su sardina”.

La comparecencia completa es larga, pero la exposición dura algún minuto más de la media hora. Os recomiendo que no os lo perdáis.

Yo también he ido muchas veces a visitar políticos para contarles “las penas de la primaria”. No hace falta ir más. Con remitir el vídeo es suficiente. Y si esto no funciona, como estaba escrito en la puerta del infierno de Dante, abandonad toda esperanza.

Canal de Youtube de Juan Simó

José Luis Quintana, médico de familia


Un centro de salud para las pandemias

junio 9, 2020

La Gerencia Asistencial de Atención Primaria de Madrid del Servicio Madrileño de Salud ha hecho público hoy un informe sobre la actividad de los centros de salud durante los meses de marzo y abril de 2020 respecto a la COVID-19.
En la imagen se puede apreciar que se atendieron 362721 pacientes con código CIAP relacionado con COVID-19 (305783 eran casos y 59938 eran contactos). Acudieron directamente a los hospitales 41659 (14%) y 281924 (86%) a los centros de salud. La cifras se aproximan al número de casos no graves (80%) que ha mostrado la enfermedad

La distribución por áreas refleja diferencias notables que eran de esperar. La Dirección Asistencial Noroeste contiene los municipios más ricos de la Comunidad de Madrid y de España. La media es de 4786 casos/100000 habitantes.

Respecto a la actividad por días de los centros de salud tenemos

En azul el número de pacientes/día con sospecha o infección (obsérvese picos de 20000 y 23000 pacientes sobre todo los lunes) en rosa los protocolos de seguimiento (semanas por encima de los 10000 protocolos diarios) y en verde el número de pacientes hospitalizados.

Tiene muchos más datos que está bien leer con más detalle de lo que una entrada para un blog puede ofrecer.

A todo esto añádasele, como ya hemos comentado antes, montañas de papeles, montañas de avisos y el miedo que asoló nuestra comunidad. 

Los centros de salud de la Comunidad de Madrid hicieron frente con la plantilla gravemente diezmada por los años de recortes y la enfermedad a una verdadera avalancha de consultas. Hubo que hacer un increíble esfuerzo para llegar a todas partes y probablemente, en alguna ocasión, fallamos. Era imposible. 

Tuvimos que aparcar todo lo que antes hacíamos, tuvimos que cambiar por completo y adaptarnos como pudimos a las nuevas circunstancias.

Por eso, modestamente, pedimos la construcción de un centro de salud para las pandemias. Pensamos que disponemos de los mismos informes que avalan la construcción del hospital de campaña que la consejería planea. Podría ser también modular: un módulo para las bajas (tendría que disponer de codificadores profesionales que den satisfacción a los requerimientos de INSS), otro con un escribientes para las recetas de Mutualidades y distintos informes… aparte estarían los propiamente asistenciales. De esta forma, igual que en los hospitales en caso de nuevas epidemias el resto de los centros de salud podrían dedicarse a lo que hacen habitualmente, mejorar la salud de la población en sus barrios y hogares.
Pedimos, por favor, que le demos una vuelta a esta idea. Creemos que está muy alineada con el pensamiento actual. En IFEMA estaría bien, pero nos vale cualquier sitio.

José Luis Quintana en colaboración con Marisa Rogero, médicos de familia.