El burro acostumbrado a no comer

mayo 30, 2020

En la Comunidad de Madrid una prueba PCR tarda unas 3-4 horas en la urgencia de un hospital y unos tres o cuatro días en un centro de salud… veinticuatro veces más.

En las circunstancias actuales no tiene una gran trascendencia porque el número de pacientes afectados es muy pequeño. Lo razonable es pensar que cuando llegue el otoño volverán las toses, los mocos, los dolores de garganta, las diarreas… y volverá además el susto, la preocupación y el agobio. Si no conseguimos modificar los procedimientos hasta que nos parezcamos a los afortunados compañeros del hospital perjudicaremos a los pacientes, sus familias y a la sociedad en conjunto. A los pacientes por la incertidumbre y el confinamiento innecesarios. A sus familias por la obligatoria distancia de la sospecha. A la sociedad por todo lo anterior y la imposibilidad de acudir a trabajar. Habrá que darles la baja, esa sencilla baja alumbrada por burócratas y trasplantada sin rechistar a nuestras consultas de medicina de familia por nuestros gestores.

Leía en los periódicos que Madrid construirá un hospital de 1000 camas y 50 de UCI. Pensaba yo que si no podrían ser 990 y 49 de UCI y con los eurillos de ahorro buscar una solución al problema que acabo de describir. Entre los dineritos y alguna solución tipo primaria (corredores de maratón o ciclistas voluntarios que lleven las PCR de forma altruista, por ejemplo) podemos encarrilar el tema. Seguramente insistiremos en las soluciones que ya han acreditado su fracaso. En vez de resolver las cosas fuera, los ingresamos.

Esto me parece una de las cosas que hay que hacer para fortalecer la primaria: el acceso a la pruebas necesarias para resolver los problemas de los pacientes, sus familias y la población a la misma velocidad (o más si se pudiera) que el hospital. En vez de instrucciones de las modificaciones de agenda en la mejor tradición del juego “batalla naval“, creo que hay que dedicarse a eso. Que no se preocupen, que sabemos cómo atender pacientes. Si alguno no sabe, que lo llamen a capítulo. Solo necesitamos que se ocupen de que lo hagamos en las mejores condiciones posibles.

Según la Estadística del Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad de 2018, Somos de las comunidades que menos gasta en sanidad por habitante (ver la tabla 5 del documento) y en relación con el PIB, de lejos, la que menos. También somos la que más gasta en porcentaje en los hospitales (ver gráfico 9) y la que menos gasta en primaria (gráfico 10).

Se nos puso “a dieta” hace muchos años y corremos el riesgo de que nos pase como al burro del cuento: Ahora que el burro se había acostumbrado a no comer, va y se nos muere. Lo mismo si prueban a gastarse algo digno en primaria, mejoramos todos.

Este otoño, si las cosas no cambian, la mejor alternativa para pacientes, familia y población, será el hospital, la urgencia. Los pacientes lo aprenderán y nosotros lo sabremos.

José Luis Quintana, médico de familia.


Problemas de navegación en la sanidad madrileña

mayo 7, 2020

unnamedLa actual pandemia es “la prueba de estrés” más importante que ha sufrido nuestro sistema sanitario al menos en los últimos 100 años. Es, sin duda ninguna, el reto más importante que ha tenido el Servicio Madrileño de Salud en su no demasiado larga historia.

Empecé trabajando en mi centro de salud, El Greco, en Getafe y después estuve en los inicios del hospital de campaña de IFEMA. Pasados unos días volví a trabajar a mi centro.

En este ir y venir pude comprobar unas cuantas cosas:

No hay responsable ni institución que no haya sido desbordada. El gobierno central, el autonómico, el servicio madrileño de salud, sus responsables, sus trabajadores… absolutamente a todos nos pasó por encima una enorme ola que se llevó todo por delante. Cuando lo vimos venir, ya era tarde. Yo también dije a mis pacientes “parece que se trata de una especie de gripe”. Probablemente nadie está preparado para una cosa así.

360px-AdrizadoescoradoEl Servicio Madrileño de Salud es un barco gravemente escorado. Seguramente todos los servicios sanitarios autonómicos lo son. Desde hace muchos años en Madrid la carga del barco se ha desplazado a los hospitales. Fuerzas internas y externas han inclinado la nave hasta el extremo de convertir el hospital en la pieza central y a la atención primaria en su  pequeño satélite. El presupuesto, los recursos humanos, la tecnología y el poder (que camina casi siempre de la mano del presupuesto) descansan en los hospitales. Los hospitales tienen una tendencia centrípeta innata que en situación de baja demanda asumen sin problemas, en situaciones de demanda media sufren (listas de espera)  y en situación de pandemia sencillamente se bloquean. No se puede “ingresar Madrid”. Se intentó que todos los enfermos de la COVID-19 cupieran en el hospital. No solo es imposible, si no que no parece lo deseable. En esta lógica intuyo que surge el llamado hospital de campaña de IFEMA. La idea de IFEMA puede criticarse todo lo que queramos pero, en mi opinión, con la lógica imperante y en las circunstancias que se dieron, no se me ocurre otra alternativa.  El hospital gigante, los ingresamos a todos. Mientras tanto la atención primaria no tenía ni siquiera acceso al tratamiento farmacológico que se suponía mejor y arrastra dificultades para usar el oxígeno domiciliario. Tenemos paracetamol, teléfono y esfuerzo. Volví a comprobar con mis propios ojos que si estás en el hospital, todo es accesible y si no lo estás, no. Yo prescribía mientras era “del hospital” hidroxicloroquina sin más limitación que las existencias y si estaba fuera no podía. Claramente en nuestro sistema es el edificio y no la capacitación de sus profesionales lo que da acceso a muchas cosas. El resultado final es elemental: tienes que mandar al paciente al hospital. Con acceso adecuado al oxígeno domiciliario y al tratamiento farmacológico que, con todas las dudas, se recomienda actualmente podríamos haber mantenido en los domicilios a determinados pacientes aliviando así la situación de hospitales y sobre todo de enfermos hacinados en las urgencias. Pero la lógica imperante es otra.  Este no es un proceso mental reciente, lleva décadas. Si se repasan  los periódicos veremos que cuando llega la gripe se refuerzan las urgencias hospitalarias. Recordemos que en un barco escorado todo tiende a irse a la zona más baja aumentando el riesgo de desastre. Hemos repetido los errores italianos con, en teoría, una atención primaria mucho más homogénea, cohesionada y estructurada. La desconfianza y la lógica a la que me he referido hizo que se pudieran tener responsables en IFEMA (llamados “senior”) a  residentes de especialidades sin ninguna relación con el aparato respiratorio tutorizando a residentes de 4º año de medicina de familia y a médicos de familia de décadas de experiencia en infecciones e insuficiencia respiratoria. “Senior“ con un comportamiento intachable, entiéndaseme bien.

No ha habido, en mi opinión, ninguna intención de “desmontar” la atención primaria. Lo que ha habido es el hospitalocentrismo puro y duro, el que vivimos desde hace décadas. La atención primaria no es un muro de contención, nuestro trabajo consiste en atender pacientes en su barrio y en su casa y solo cuando lo necesitan, derivarlos al hospital.

antiburocraciaLa mayoría de los que llegamos a IFEMA en los primeros días lo hicimos por varios motivos: las ganas de colaborar (recibí una llamada para solicitar mi presencia), una experiencia nueva, recordar los tiempos de “pasar planta” y sobre todo huir, como fuera, de la viscosa e insufrible burocracia de la consulta del médico de familia. Es increíble que una demanda tan mayoritaria de los médicos de familia sea ignorada un año tras otro. Nadie niega que un paciente para tener una baja por enfermedad tenga que ser valorado por un médico. Todo lo demás es cuestionable. No debemos dejar pasar ni un día en cuanto nos llegue la calma para negarnos a seguir este camino. La impresentable receta de papel de MUFACE, ISFAS MUGEJU (mutualidades de funcionarios) también se bloqueó. Llevan  25 años de retraso en el acceso a la receta electrónica y algún lustro avisados del problema burocrático que suponen. La respuesta es la más absoluta indiferencia. No puedo reflejar todo lo que hace que, en plena epidemia, un médico de familia pueda dedicar un 20 ó 30% a tareas de ningún valor clínico mientras el sistema de salud se colapsa. Es imprescindible abordar de una vez este asunto. Lo último ha sido que los mayores de 60 años, embarazadas y enfermos crónicos tienen derecho a no ir a trabajar. Esto es decisión del gobierno del Estado. En mi opinión, es otro error llevar esto a “la baja”. Debería haberse tramitado por un proceso análogo al descanso de las embarazadas tras el parto. No deben trabajar, no están enfermos, no necesitan baja. No es enfermedad, es un derecho que tienen concedido. No hay ninguna preocupación por la carga de trámites administrativos en los centros de salud.

Volví a mi centro en cuanto pude porque era consciente del sufrimiento de mis compañeros. La mejora en la indumentaria en IFEMA (los primeros equipos de protección que usábamos eran terriblemente cerrados y limitantes y debían hacerse turnos de 4 horas) y la clarificación de la organización del trabajo hicieron que el trabajo se cubriese con menos profesionales y que pudiera volver. Lo hice encantado. Llevo 23 años en la misma consulta.  Los que trabajamos en los centros de salud sabemos que nuestros pacientes estarían peor, más solos y sanitariamente más abandonados si no fuera por nosotros. Ese es el compromiso de la atención primaria. Eso en muchas partes se desconoce porque no se ha vivido ni visto. No salimos en los medios de comunicación ni se sabe el sufrimiento de los equipos de atención primaria. Mi centro ha hecho un enorme esfuerzo para trabajar con menos de la mitad de la plantilla con el compromiso firme de su director y de todo el equipo de mantener el centro abierto. La atención primaria de Madrid no tiene datos en la prensa. No obstante, si se quiere saber quienes son los peones del ajedrez sanitario, solo hay que ver el recuento de médicos fallecidos en nuestro país. Se habrán atendido  telefónica y presencialmente miles y miles de pacientes. Se han diagnosticado miles y miles de formas leves de presentación de la COVID-19, se han mantenido en casa sin más fármaco que el paracetamol (insistir aquí que no tenemos acceso al tratamiento que figura en la mayor parte de los protocolos) a miles y miles de pacientes, se han hecho montañas de avisos (hay mucho que agradecer a taxistas y conductores de VTC que nos han llevado a los domicilios) para llegar a los inmovilizados en casa y se ha intentado separar a los más graves para derivarlos al hospital, Todo esto, a veces, con plantillas que llevan reducidas años y que esta situación les ha llevado al extremo. Sinceramente creo que si se nos hubiera liberado de la tarea burocrática y se nos hubiera dado acceso, al menos, a los recursos terapéuticos podríamos haber sido mejores y más eficaces.Tras años de perder competencias nos hemos visto con las ampollas de midazolam y morfina en la mano para ayudar a pacientes en situación terminal. Las unidades específicas para este tipo de pacientes también se han desbordado. Debemos recordar todos que cuando los médicos de familia perdemos competencias, pierde el servicio a la población y sobre todo la población más vulnerable y necesitada. Somos nosotros la medicina de los barrios, las familias y los hogares.

También han pasado cosas que entiendo como positivas para el futuro. Las unidades administrativas pueden preguntar a un paciente cuál es su necesidad y organizar los  flujos de atención. La enfermería de atención primaria tiene enormes capacidades para tener un papel distinto y mejor del que tiene. Falta que todos veamos el camino y nadie lo obstaculice, porque es posible y necesario. La medicina “no presencial” da para mucho y seguramente debe tener una función capital en el futuro.  Ahora, que hemos tenido que remover toda la organización, es el momento perfecto para resetear una atención primaria que conserve los valores esenciales, que recordemos que han acreditado sobradamente su impacto en la mejora de la salud de individuos y poblaciones y se libere del trabajo superfluo, sin valor en términos de salud.

Ahora se habla de reforzar la atención primaria. Tenemos una ocasión estupenda para saber a qué se refieren nuestros responsables. No estoy nada optimista con esto a tenor de donde venimos y por donde transitamos. La tendencia será seguir nuestro papel subordinado, nuestro presupuesto limado hasta el último céntimo y que se siga pensando que el corazón de la salud descansa  sobre todo en los hospitales. Se crearán las unidades hospitalarias de COVID-19 y de nuevo la plantilla y los recursos marcharán al hospital. Si nosotros y nuestros responsables no aprendemos a decir “esto no, de ninguna manera” cuando algo sea nocivo y no ceder en nuestras reivindicaciones (algunas con décadas de retraso) no iremos a ningún lugar y en la próxima “prueba de estrés” volveremos a comprobar que es imposible que los hospitales puedan con todo.

Hay que recordar aquí, volviendo a los ejemplos de navegación, que una barca en la que casi toda la fuerza se hace sobre un solo remo no avanza, navega en círculo.  Nada de esto es una crítica a nuestros compañeros del hospital que han hecho un esfuerzo y un sacrificio enormes para absorber la pandemia de la mejor forma posible. Estoy hablando de una sanidad que camina cojeando.

Corremos el riego de que pase como decía el maestro Joan Manuel Serrat cuando terminó en su calle la “Fiesta

Y con la resaca a cuestas

vuelve el pobre a su pobreza,

vuelve el rico a su riqueza

y el señor cura a sus misas….

En una parte, de nosotros depende. Ya no tenemos nada que demostrar, lo hemos hecho. Nos toca reclamar lo que merecemos.

 

José Luis Quintana.  Médico de familia… en cualquier parte.


¿Debemos denunciar las agresiones verbales?

noviembre 6, 2016

Imagen de la campaña de Denuncia de las agresiones verbales

Imagen de la campaña de Denuncia de las agresiones verbales

Retomamos este blog que había quedado algo oxidado, para dar publicidad a un artículo publicado por nuestra colega Reyes Hernández Guillén (Pediatra de Atención Primaria (AP), Delegada Junta Personal DAO, AMYTS), que nos habla de SALUD LABORAL. ¿Debemos denunciar las agresiones verbales? – Amyts http://bit.ly/2fQRt2D

Un buen comienzo para reflexionar acerca del maltrato que sufrimos los profesionales, en este caso por personas a las que queremos atender y ayudar, pero, muchas ocasiones, lamentablemente, también por aquellos que tendrían que cuidarnos, como nuestros jefes o jefecillos. A lo mejor, a partir de ahora comenzamos a darnos cuentas de que no podemos seguir dejando que nos maltraten los que más nos deberían cuidar. No digo más… por ahora…

Juan Bravo Acuña
Pediatra


COMUNICADO DEL GRUPO ANTIBUROCRACIA DE MADRID ANTE LA INMINENTE ENTRADA EN VIGOR DE LA NUEVA NORMATIVA SOBRE INCAPACIDAD TEMPORAL

noviembre 10, 2015

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El próximo día 1 de diciembre entra en vigor la nueva normativa sobre incapacidad temporal (IT). Esta normativa se recoge en el “Real Decreto (RD) 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración”.

El Grupo AntiBurocracia de Madrid (GAB) desea manifestar su opinión completamente contraria a la nueva normativa por los siguientes motivos:

  1. Se ha perdido una oportunidad más para convertir la IT en la consulta en un documento clínico y no meramente administrativo.
  2. Como ya es costumbre, nuestros responsables políticos han vuelto a desoír a los que trabajan con los pacientes y los que llevan a cabo los documentos de IT: los médicos. No han servido de nada las propuestas, quejas y sugerencias de sociedades científicas o del Foro de Médicos de Atención Primaria.
  3. El RD 625/2014, en su artículo 2, dice: “La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado”. Quedan 21 días para su entrada en vigor y no se han dictado las preceptivas instrucciones para que se cumpla la norma. ¿Cómo se emitirán los correspondientes documentos a los pacientes ingresados? ¿Y a los pacientes en los servicios de urgencias? El redactado no deja dudas, pero sin embargo nada se ha hecho.
  4. Los pacientes ya no han de recoger un parte a la semana pero, a cambio de eso, los médicos habrán de hacer múltiples informes (hasta 9 en un año de IT). Nada se ha previsto para que la información fluya de forma que no sea el paciente el encargado de trasegarla.
  5. Los partes semanales son una penitencia para los pacientes. Un paciente con una enfermedad grave puede tener que ir más de 50 veces al médico en un año, solo para recoger un documento exactamente igual al anterior y al siguiente. Sin embargo, no somos capaces de imaginar el interés de los múltiples informes; en la actualidad, los servicios de inspección tienen acceso a la historia clínica electrónica, donde está la información disponible completa, por lo que carece de sentido generar nuevos documentos. Se intuye desconfianza en el trabajo de los médicos que pensamos que es absurda.

La normativa actual y la futura sobre IT es un despropósito. No se ha avanzado nada en este terreno desde la época preconstitucional. Hay modelos, en países de nuestro entorno, que funcionan y no son un monumento al papeleo. La normativa no tiene un enfoque clínico, sino meramente administrativo. No se ha querido oír a quienes trabajan con los pacientes, es decir, de nuevo, a los médicos.

El diccionario de la Real Academia Española define burocracia, en su cuarta acepción, como “administración ineficiente a causa del papeleo, la rigidez y las formalidades superfluas”. El RD 624/2014 no hace más que abundar en este sentido y engrosar nuestra interiorizada tendencia a la burocracia.

Como no puede ser de otra forma, el GAB rechaza el RD 625/2014 y se reserva el derecho a promover un conflicto en aras de preservar una práctica clínica a favor del paciente, del consumo eficiente de los recursos sanitarios y de la eliminación de actos meramente burocráticos.

Grupo Antiburocracia  Madrid

En Madrid, a 10  noviembre  2015


Día de la Atención Primaria

abril 13, 2015

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La verdad es que me escuece tener que escribir del Día de la Atención Primaria porque solo tienen su día los necesitados. No existe el día de los futbolistas de élite, ni el de los dueños de grandes empresas ni el de los que heredan fortunas. Pero… hoy es el Día de la Atención Primaria y las sociedades científicas, los sindicatos y la Organización Médica Colegial rinden  tributo a un nivel asistencial que se ajusta bien al dicho de mi abuela: “Mucho te quiero perrito, pero pan poquito”.

Todas estas organizaciones han elaborado un catálogo sensato de reivindicaciones reunidas en un Decalogo. Contiene cosas tan razonables como: el acceso a pruebas complementarias que mejoren la resolución de problemas sin necesidad de derivaciones, la enseñanza universitaria de Medicina de Familia, el rechazo de la burocracia, la mejora de las agendas… Suena a viejo, pero es actual.

 

 

José Luis Quintana, médico de familia


Mal no es lo contrario de perfecto

febrero 26, 2015

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La medicina basada en la evidencia (o en pruebas) ha traído innumerables beneficios a la práctica clínica. Innegable.

Lo que sucede después es que, a través de análisis de los datos llegamos, a conclusiones como:

  • El objetivo de tensión arterial es cifras inferiores a 140/90
  • El objetivo de LDL-colesterol es menos de 100
  • El objetivo de hemoglobina glicosilada es inferior a 7

Este tipo de afirmaciones categóricas ya empiezan a ser más discutibles.

Pero lo que me parece una equivocación es la equivalencia objetivo alcanzado = bien, objetivo no alcanzado = mal. No parece razonable afirmar que un paciente con 142/92 tiene mal la tensión arterial y otro con 138/89 la tiene bien. Las variables biológicas no funcionan por si/no, son variables continuas. Lo contrario de una tensión perfecta, no es una mala tensión.

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Seguramente, las cifras próximas a los objetivos deban ser analizadas según el contexto del paciente: la comorbilidad, la esperanza de vida y la calidad de la misma, el contexto personal en el que sucede… un pequeño montón de cosas. Eso es el “jucio clínico” la interpretación que el clínico hace de los datos obtenidos. De lo contrario, el médico es sustituible por un algoritmo que se puede seguir con el dedo: si es usted hipertenso y se acaba de tomar la tensión, busque su caso en el algoritmo y siga la flecha con el dedo.

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De hecho, cuando no se sigue el algoritmo a uno le etiquetan de tener “inercia terapéutica“. Este termino se empezó a usar en 2001, a raíz de una publicación en Annals of Internal Medicine llamada Clinical inertia. La inercia terapéutica es un concepto básicamente “negativo“. De hecho, en su segunda acepción es rutina, desidia.

Pues bien, en este estudio de inercia terapéutica, además extrahospitalaria, un paciente con LDL de 101 en el que su médico no modifique la pauta de estatinas es inercia terapéutica. En este otro, un diabético con una sistólica de 131 en el que su médico no intensifica el tratamiento antihipertensivo también es inercia terapéutica (por cierto, aprecie el atento lector que ahora, 6 años después, ya no es inercia).

Seguramente todo esto me viene a la cabeza porque acaba de salir de la consulta Mariana, una entrañable mujer diabética de 92 años. He sido un poco inerte 😉

  • Lo confieso, tengo un poco de inercia terapéutica y lo mismo deberían hacer algo conmigo.
  • A mí me parece que coinciden bastante algunos intereses comerciales y la lucha contra la inercia terapéutica
  • No es bueno ni para los pacientes ni para los médicos que se dé por muerto el buen juicio del clínico.
  • No estoy defendiendo la mala práctica, solo intento decir que la inercia terapéutica es un concepto muy poco claro y que la “diligencia terapéutica” puede no jugar a favor de los pacientes.

José Luis Quintana, médico de familia


De los polvos y los lodos

febrero 14, 2015

Polvos y lodos

En Madrid, se ha sancionado de empleo y sueldo a dos compañeros por irregularidades en la gestión de prescripciones e incapacidad temporal. Son irregularidades bienintencionadas que descansan sobre la tradición de los médicos de familia de solucionar problemas a sus pacientes a veces bordeando la legislación.

Tuve la suerte de ver nacer, crecer y descansar el Grupo AntiBurocracia de Madrid. En ese tiempo se consiguieron cosas muy razonables (la primera receta en consultas y al alta del hospital, la reducción del número de informes…) pero otras quedaron sin resolver. Hay tres particularmente preocupantes:

– La prescripción de medicamentos en urgencias.

– La Incapacidad Temporal

– La situación de las residencias de ancianos

Por no pecar de pesado aquí tenéis un resumen. Hace casi cuatro años de esto. Ahí ya quedaba contado que lo de las recetas y la IT traería cola. El resumen lo tenéis aquí hecho por Rafa Bravo

Os dejo aquí la reacción, más que razonable, de sus compañeros. Promueven el cumplimiento estricto de las reglas fijadas por la consejería

Si no se enmienda la normativa de forma que, al menos, se pueda cumplir, volverán los problemas por su incumplimiento. Si se cumple la normativa tal cual está redactada se perjudicará a los pacientes.

Ahora les toca a los responsables de gobernar nuestra sanidad.

José Luis Quintana, médico de familia