Protocolos a-mi-no

Recibimos periódicamente los protocolos de consenso primaria/hospitalaria (léase especializada). Hoy le ha tocado el turno a la hipertrofia benigna de próstata. Viene con el aval de la Dirección General de Atención Primaria, un documento de consenso… en fin todo lo que se le pueda pedir.

Analiza uno el árbol de decisión con interés y puede estar más o menos de acuerdo en lo que se hace. De repente, llega uno a la derivación al urólogo y ve que de allí no sale ninguna flecha. En el documento de consenso está lo que debería hacer el médico de familia antes de derivar al urólgo pero no está lo que debe hacer el urólogo tras la derivación. Esto es una constante en todos los protocolos: no viene lo que debe pasar después de la derivación. No me parece razonable. Desconozco que es lo que nos ha llevado a entender estos acuerdos así.

  • ¿Se considera que todo urólogo -en este caso- sabe lo que hace y no necesita árbol de decisión?
  • ¿No podría figurar que se considera el plazo máximo de atención dónde la lista de espera se vuelve intolerable?
  • Si viene la información necesaria para una buena derivación ¿no debería venir la precisa para una buena devolución?
  • ¿No podría venir que el tratamiento sea una recomendación terapéutica en la que se obliguen a respetar las normas elementales  del uso racional de fármacos? Ya que se nos pide cuenta de sus gastos, es lo mínimo.

Lo que ha pasado es que la mayor parte de los protocolos son protocolos a-mi-no, en los que la filosofía subyacente es “no me lo mandes hasta que todo esto esté hecho y después ya te digo yo lo que hay que hacer…”.

  • La lista de espera en el especialista es grande.
  • Conclusión: se deriva demasiado (pedazo de simplismo).
  • Por tanto,  hacemos un protocolo de coordinación para que se derive menos.

Este es, en mi opinión, uno de los motivos por los que  tras décadas de protocolos nada ha cambiado. Hasta que estos protocolos no sean un verdadero pacto en el que primaria esté en el mismo plano que especializada serán un fracaso. Ni con el aval de las sociedades de primaria, ni de la dirección general de que sé yo, ni con nada.

José Luis Quintana, médico de familia.

12 respuestas a Protocolos a-mi-no

  1. Pues después de ver la gráfica del “proctocolo”, más que un árbol de decisión parece un bosque la cantidad de cuadraditos, flechas y demás.

    ¿No hay una forma más sencilla de hacer las cosas? Además de contar con la AP, claro está…

  2. Juan Quintana dice:

    Je, je. Curiosamente a esa conclusión llegamos cuando en mi área creamos varios grupos de trabajo AP/AH (uno el de Uro) y preguntamos eso mismo cuando tratábamos de consensuar un protocolo interno: y cuando llega al urólogo, qué. Tardaron 3 correos en contestarnos y fue desilusionante: o tratamiento sujeto a visado y citas anuales o cirugía y ya veríamos. Pero nada de “lo manejamos juntos, os remitimos un informe y ya seguís en AP, las intervenciones son estas… Y para más gracia la respuesta seguía “pero no lo envíes con la eco hecha que si no no tenemos qué pedirle en nuestra consulta y tenemos que tomar decisiones y tardamos más de 5 minutos con cada uno”.
    El resto de protocolos (hematuria, cistitis…) fueron simples clases de universidad del urólogo a los alumnos. sic.
    En muchas ocasiones enviar a un paciente a “valoración” supone perderlo para siempre. Lo veo mucho en pacientes que me llegan desde otros barrios; a veces he llamado directamente al especialista al que visita porque no veía claro los motivos (generalmente porque carece de informes) y sus respuestas han sido siempre: ah, vale, sí, le damos de alta.

    • José María dice:

      Intervengo por alusiones como coautor del documento.
      El proyecto no obedece a ningún encargo institucional, no es un guía de práctica clínica, ni un proceso clínico-asistencial.
      El proyecto obedece a la necesidad de las Sociedades científicas de AP (seguimos siendo 3 y no sé hasta cuando) y la de urología de consensuar uno “criterios de derivación desde AP a urología” con el objetivo de transmitir la médico de familia que la mayoría de los pacientes en esta situación es responsabilidad del MF y en muy contadas ocasiones es necesario derivar. Además el manejo precoz de estos casos evitaría complicaciones que lamentablemente siguen siendo muy frecuentes. Se pretende dar seguridad al MF, para que asuma esta patología. Por otro lado se reivindica que la decisión del MF no debe ser supervisada por el urólogo si su decisión es la de utilizar los 5-ARI (finasteride o dutasteride). No parece de recibo tener que derivar para que un urólogo te ratifique la decisión que ha tomado el MF de acuerdo con los resultados de la valoración clínica y el nivel de conocimientos sobre el tema. Recordad que hace una década cuando se comercializó el PROPECIA, pensaron que los MF somos unos “chorizos” y remitíamos el FINASTERIDE para ese uso en lugar de para tratar la HBP.
      Los datos de los estudios dicen que esta patología se maneja muy poco en AP. Menos de 1/3 de los MF reconocen que asumen la responsabilidad del manejo de estos pacientes, el resto lo derivan sin realizar un mínimo esfuerzo en orientar o estudiar la gravedad de la patología. Este consenso tiene el objetivo de implicar más al MF.
      La Comunidad de Madrid, como otras CCAA han tenido información de este consenso y han decidido incluirlo en su sistema de gestión clínica informatizado para que el MF se familiarice con el manejo de esta patología pues está avalado por 4 SSCC. Lamentablemente seguimos reduciendo nuestras competencias por el escaso tiempo disponible en lugar de reivindicar tiempo para desarrollararlas. Simplemente nos adaptamos
      El diseño del protocolo no es el mejo, pero junto al protocolo se puede acceder a la versión pdf (http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13200/es/HBP.pdf), donde se explican los diferentes apartados del mismo (incluido el tratamiento) con sus respectivos niveles de evidencia. También se elaboró un documento consenso publicado en las revistas de las 4 Sociedades.
      Disculpad por la parrafada.
      Gracias por la atención
      José Mª Molero García

      http://www.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13147654&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=40&ty=148&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=40v36n01a13147654pdf001.pdf
      http://www.medicinageneral.org/revista_124/pdf/24-35.pdf
      http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0210-48062010000100007&lng=es&nrm=iso&tlng=es

  3. Jose Luis,
    Al menos en lo que respecta a nuestra Área, en protocolos de intercoordinación entre AP y AE siempre intervienen médicos de primaria. Me imagino que en vuestro caso también. Otra cosa es que la lógica hospitalcentrista se imponga por disponer de más recursos, etc.
    Y coincido con Cristóbal en lo de simplificar, porque el protocolo en esos términos no hay quien lo siga…
    Abrazos

  4. Juan Quintana dice:

    De todas formas en esto de los protocolos AP/AE casi siempre caemos en el mismo error: nos reunimos de ambas partes para consensuar una nueva forma de manejo de un determinado problema en nuestra área. Eso ya está hecho por gente seguro que más experta; no hace falta inventar nada nuevo ni proponer hacer más/menos pruebas de las recomendadas por la literatura (el protocolo que muestras parece que es el de consenso semfyc/uro, si no me equivoco, pero que alguien se ha tenido que entretener en darle el formato de vuestra aplicación).
    Los protocolos de AP/AE deberían centrarse en “toma mi teléfono, dame tu correo, me comprometo a contestar los correos en menos de x días, quedemos a x horas para tratar dudas, vamos a escribir en la historia común de esta forma, nuestra experiencia es que este tratamiento es, solemos tardar en operar …” Sentarse para debatir un árbol de decisiones que todos conocemos, podemos buscar y somos profesionales para saber interpretar es perder el tiempo y no conseguir una verdadera integración entre servicios. Y que quede como dices: remito al urólogo con todo hecho…y qué.

  5. José Luis Quintana dice:

    Respondiendo un poco a todo:
    El protocolo se basa en un documento de consenso de las tres sociedades de primaria y la de urología (juraría haber leído uno europeo en términos semejantes).
    Si el asunto es cómo se plantean estos protocolos. Tenemos unos de trauma cuyo proceso ha sido: los traumas tardan 4 meses en ver a alguien, luego se deriva de más, luego hacemos protocolos de derivación (llamados de circunvalación por algún compañero cachondo del área).
    Que del urólogo (en este caso)no salgan flechas quiere decir que el protocolo está hecho para ver cómo se llega al urólogo no para el manejo de la hipertrofia de próstata. No suele haber por ejemplo uan adecuada selección de fármacos (en este protocolo “da igual” finasteride que dutasteride por ejemplo). Que participen compañeros de familia no quita para que la filosofía general sea ésta (a veces morimos de “fuego amigo”;-). Si a esto le añades que los especialistas siguen con la vieja música de “dar clase” a los de primaria, pues el cuadro completo.
    Necesitamos tratarnos como iguales y que las necesiadaes de todos se vean satisfechas para que funcione esto, y no pasa.
    Saludos

  6. drbonis dice:

    Quintana,

    Cuanto antes asumas que el papel de la atención primaria en nuestro pais es de simple barrera de contención de demanda menos frustrado te sentirás.

    • José Luis Quintana dice:

      Julio, leche, que acabas de empezar. Comprobarás con el tiempo (y una plaza estable) que el principal activo de los médicos de familia es que, por méritos propios o por la costumbre, somos reconocidos por nuestros pacientes. El 95% de las ocasiones no tengo ningún problema para desmontar el tratamiento de los especialistas porque los pacientes confían en “su médico”.
      Seremos lo que como colectivo queramos: barrera, gestores de la salud de nuestros pacientes, protectores de los rigores de la especializda, médicos de sanos…
      Otra cosa es la visión necia de los gestores accidentales de ahora de nuestro querido sistema nacional de salud. Eso también se puede cambiar propiciando las condiciones del cambio…

  7. FernandoG dice:

    Antes de estudiarlo un poco más.. me viene a la cabeza lo que ocurre con estos protocolos, en los que pueden haber “participado” médicos de primaria..
    De lo que se trata es que si me lo envias, y en el protocolo no se habla como dices de plazos para ser visto y mucho manos de plazos de devolución cuando ha sido visto.., pues me lo envias con estos datos..
    Aunque resulta que después el “especialista” le repite todo, porque ha pasado mucho tiempo, y llegado el caso si cumplido el protocolo le ve demasiado tarde, la coletilla es .. ¿pero como no le ha enviado antes… ?
    En fin.. que lo de los diez minutos, e incluso el GAB es anecdótico con la revolución que habría que hacer si queremos realmente los de primaria que esta subsista.. De lo contrario, esto ya no tiene solución.
    Y puede que no la tenga, porque una gran parte de primaria pasa de esta y de todo…
    Un saludo

  8. José María dice:

    Intervengo por alusiones como coautor del documento.
    El proyecto no obedece a ningún encargo institucional, no es un guía de práctica clínica, ni un proceso clínico-asistencial.
    El proyecto obedece a la necesidad de las Sociedades científicas de AP (seguimos siendo 3 y no sé hasta cuando) y la de urología de consensuar uno “criterios de derivación desde AP a urología” con el objetivo de transmitir la médico de familia que la mayoría de los pacientes en esta situación es responsabilidad del MF y en muy contadas ocasiones es necesario derivar. Además el manejo precoz de estos casos evitaría complicaciones que lamentablemente siguen siendo muy frecuentes. Se pretende dar seguridad al MF, para que asuma esta patología. Por otro lado se reivindica que la decisión del MF no debe ser supervisada por el urólogo si su decisión es la de utilizar los 5-ARI (finasteride o dutasteride). No parece de recibo tener que derivar para que un urólogo te ratifique la decisión que ha tomado el MF de acuerdo con los resultados de la valoración clínica y el nivel de conocimientos sobre el tema. Recordad que hace una década cuando se comercializó el PROPECIA, pensaron que los MF somos unos “chorizos” y remitíamos el FINASTERIDE para ese uso en lugar de para tratar la HBP.
    Los datos de los estudios dicen que esta patología se maneja muy poco en AP. Menos de un 1/3 de los MF reconocen que asumen la responsabilidad del manejo de estos pacientes, el resto lo derivan sin realizar un mínimo esfuerzo en orientar o estudiar la gravedad de la patología que justificaría dicha derivaciòn. Este consenso tiene el objetivo de implicar más al MF y aportarle una base científica y al mismo tiempo una seguridad para el manejo de esta patología.
    La Comunidad de Madrid, como otras CCAA que han tenido información de este consenso,ha decidido incluirlo en su sistema de gestión clínica informatizado. No tiene otra intención que permitir al MF que se familiarice con el manejo de esta patología. Lamentablemente seguimos reduciendo nuestras competencias por el escaso tiempo disponible. Son escaos los intentos de reivindicar tiempo para desarrollararlas. Simplemente nos adaptamos
    El diseño del protocolo que figuar en el pantallazo de OMI, no es el mejor. LA versiòn original queda más clara y además se junto al protocolo se puede acceder a la versión pdf (http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13200/es/HBP.pdf), donde se explican los diferentes apartados del mismo (incluido el tratamiento) con sus respectivos niveles de evidencia. También se elaboró un documento consenso publicado en las revistas de las 4 Sociedades.
    Disculpad por la parrafada.
    Gracias por la atención
    José Mª Molero García

    http://www.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13147654&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=40&ty=148&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=40v36n01a13147654pdf001.pdf
    http://www.medicinageneral.org/revista_124/pdf/24-35.pdf
    http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0210-48062010000100007&lng=es&nrm=iso&tlng=es

    • José Luis Quintana dice:

      Muchas gracias José María por participar.
      Espero que se entienda que el protocolo (y más viniendo de ti) me parece bueno. Lo que me parece criticable es que los protocolos nunca incluyan lo que debería pasar después de la derivación. Qué debe hacer el especialista y cómo y cuándo lo devuelve a su médico.
      Un abrazo

  9. Lo siento pero no puedo estar de acuerdo, el protocolo muchas, pero muchas veces hay que romperlo

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