Una gran escalada o más por menos

marzo 21, 2011

Si les digo que hay una empresa japonesa (mi más sincero apoyo a todos los que están sufriendo allí) que ha aumentado su actividad en un 447% en 9 años, es decir, a un 49% anual, ¿qué me dirían? Pues eso, que es algo increíble, pero que… son japoneses.

Pero no, señoras y señores, hay una empresa española que lo ha hecho y, para colmo de lo absurdo, es de “la Pública”, su servicio, como dicen los de rtve. Somos médicos y enfermeras del Servicio Madrileño de Salud y voy a decirles algo más: a coste cero, sin incremento de los salarios o de las horas de trabajo, que en la pública no se cobran a precio de controlador aéreo; peor aún, por la crisis, incluso hemos mejorado nuestra productividad a costa de bajarnos el sueldo :-(. Me estoy refiriendo al control del tratamiento de anticoagulación oral (TAO), vamos… “el Sintrom”, que se inició en nuestro centro en 2002. Miren el gráfico y lo comprenderán.
Gráfico de las visitas anuales por control de Sintrom

Visita anuales al centro de salud para el control del TAO

Ya he dicho en otras ocasiones que la información es poder, por eso no quieren que seamos dueños de nuestros propios datos, ni nuestros gestores, ni muchos de nuestros compañeros (que de todo hay en la viña del Señor). Pero nosotros todavía podemos sacar algo de lo que producimos (en información) para consumo propio. Tenemos la posibilidad de conocer qué episodios de la CIAP son los que generan más visitas y establecer un ranking: en 2002, la fibrilación auricular (FA), patología que genera muchas de las indicaciones del TAO, ocupaba el puesto 16 del ranking, con 428 visitas; en el año 2009 ocupó el 5º; y en el 2010 el 9º, con 2043, o sea, que las visitas por FA han aumentado 5 veces en ese periodo.

Solo puedo decir que ha sido gracias a todos los compañeros, médicos, enfermeras y personal administrativo, que trabajan sin reconocimiento para todos, para ustedes, para el público: somos “la Pública”, su Servicio de Salud.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia

De urgencias

marzo 13, 2011

En nuestro centro, tenemos por costumbre que, cuando las consultas están llenas y algún paciente dice que no puede esperar a citarse con su médico -no le llamamos nunca urgencia, porque en primaria prácticamente no existen- se le valora en la consulta que ese día está designada a tal efecto.

Hace menos de una semana atendí a una mujer de 48 años, sana, que no podía esperar. Contaba dolor faríngeo y disfonía; preguntada por la fiebre, me dijo que unas décimas el día anterior. Su médico tenía hueco en la agenda al día siguiente, pero no para ese mismo día. Le dije que no comprendía el motivo por el que no podía esperar, que podía ser atendida al día siguiente, pero que iba a hacer que la viera su médico en ese mismo día, cuando tuviese un poco de tiempo.  Se le dio cita para ese día, vamos, para un rato después, pero al ser llamada para atenderla no estaba. Hoy he contestado su reclamación en la que comenta que tenía que marcharse al trabajo y no podía esperar.

¿Cómo queremos poner orden y racionalidad en un sistema en el que un paciente, que sabe que no tiene ningún problema, ni siquiera mediano (de hecho se marchaba a trabajar) y que alega que no puede esperar, es atendido sin cita en ese día, pasando por delante de los pacientes citados, y cree que tiene derecho a reclamar porque no fue ipso facto? El asunto son las expectativas generadas: venga usted cuando quiera, como quiera, que le atenderemos inmediatamente… ¡no puede ser!. Ha llegado un momento en que voy a empezar a despedirme de los pacientes citados con: ¡Muchas gracias por citarse! En el fondo, es infinitamente más cómodo y sencillo “ir de urgencias”.

Por supuesto, he contestado amablemente la reclamación.

Hace muchos años trabajé en Móstoles. Las urgencias se extinguieron cuando pegamos la lista de citados en la puerta. Los que tenían cita se encargaban de “frenar”, en la propia sala de espera, a los que “no podían esperar”. No sería políticamente correcto, pero esto tampoco es razonable. Algunos acuden “sin límites”.

Hay que buscar soluciones nuevas a los sistemas de citación.

José Luis Quintana, médico de familia.


Cita concertada: EL CONZETO

octubre 25, 2010

A propósito de la nueva agenda de kalidad, seguimos con el coleccionable sobre el sistema de citaciones que tenemos en primaria en Madrid, tanto en la aplicación OMI-AP, como en la centralizada AP Madrid, también conocida como “OMI-AP Web Edition” (¡chúpate esa!). Hoy toca hablar del tipo de cita por la forma en que se obtiene la citación, y que se concreta en 2:

CITA A DEMANDA.- Es aquella en la que el paciente solicita la citación motu proprio para ser atendido en el centro, empleando cualquier método de citación disponible:

  1. Por medios automatizados (cita voz o cita web)
  2. A través de call center
  3. Directamente hablando por teléfono con la unidad administrativa del centro
  4. Pidiendo en persona la cita en el mostrador del centro de salud

Se incluyen en este apartado las citas inducidas previamente del tipo de: “llame dentro de 10 días y cítese para recoger los resultados de las pruebas”.

CITA CONCERTADA.- El paciente, tras ser atendido en el centro de salud, sale citado para otro día por indicación del personal sanitario, de forma que este modula cuándo e incluso a qué hora. El procedimiento de citación concertada puede ser realizado tanto por personal sanitario como administrativo.

En la cita a demanda el paciente elige y “nos (la) organiza”, en la concertada nosotros somos los organizadores.

Pues bien, OMI registra como una cita como demanda o como concertada según donde se encuentre el punto en el campo “Tipo Consulta” en la pantalla de visualización de la cita elegida, y punto-pelota, Y POR LO TANTO ES INDEPENDIENTE DEL COLOR INICIAL (SITUACIÓN) Y DE LA DENOMINACIÓN (ACTO) DE LA HORA DE CITA ELEGIDA en la agenda.

Para facilitar las cosas, este punto se encontrará, por defecto, en la opción  “Conc.–Prog.” si el usuario de OMI en ese momento es sanitario, y en “Demanda” si es administrativo, pudiéndose cambiar manualmente en ese momento, si fuera conveniente.

Finalmente, se traduce también en una indicación para el profesional sanitario en la pantalla de pacientes pendientes de entrar en la consulta, en forma cuadradito verde, con letra C incluida, en el caso de las citas concertadas, y de cuadradito rojo, con E incluida (y es que antes se le llamaba espontánea), en las citas a demanda.

Este ingenioso sistema que nos indica el tipo de cita (cómo se cogió la cita), libera al atributo “acto” o denominación de la cita para contener otro tipo de información, por ejemplo, si hay que llamar por teléfono (TEL), si la cita es conjunta con otro profesional (CONJ), si viene para conocer el resultado de pruebas (RES), etc. Pero, por defecto, todo es “V”: visitas sin más.

De nuevo, parece que en las alturas no tienen todo esto muy claro, pues desde que se implantó la cita en remoto con la nueva agenda, todas las citas conseguidas a través del sistema automático de voz, Internet o por medio del call center (CAP) se muestran como CITAS CONCERTADAS en la pantalla de citados del día:

Que conste que ya están advertidos… solo falta que además lo entiendan.

Manolo Merino Moína. Pediatra de cabecera


Agendas verde enfermera

octubre 18, 2010

En Madrid, como hemos comentado anteriormente, en primaria tenemos agendas de kalidad.

Los colores en los que se muestran las citas para elegir (negro, verde y rojo) tienen un significado especialmente dirigido a la citación en remoto centralizada, ya sea por sistemas automáticos (voz de robot por teléfono e Internet) o a través de un call center atendido por humanos (lo llaman CAP).

Los sistemas automáticos únicamente dan citas que vean en negro y con un horizonte de varios días hacia adelante. También verán el color verde, pero solo los huecos disponibles en el día actual. El tercer color, el rojo, no lo ven los rastreadores daltónicos y se reserva para la cita en local del rediós diario: urgencias, repartos por ausencias y el eufemístico “demandas no demorables”, que significa que si el paciente quiere que le vean hoy, le verán, y punto-pelota.

En el plan de puesta en marcha de esta estructura homogénea de las agendas para todos los centros de AP madrileños, conocido como “PeNeTé de la Agenda”, se recomienda que la mayor parte de las citas de los médicos estén en negro y, por el contrario, las de las enfermeras en verde.

Pero resulta que es poco frecuente que la petición de citación sea: “Deme cita para hoy con mi enfermera”. Y esto tiene una consecuencia obvia, pero que me da la impresión de que no lo advirtieron los diseñadores*: se produce un blindaje de las agendas de enfermería que dificulta las citaciones que pudiera demandar directamente la población, pues si se dispone de pocos huecos negros, pocos se podrán ofrecer para la cita con antelación demandada directamente por iniciativa de los pacientes, a través de los medios automatizados.

Puesto que al dar cita concertada a un paciente, el personal sanitario puede elegir cualquiera de los colores disponibles, ¿qué sentido tiene la restricción de acceso que supone el verde? ¿Es que acaso no se desea que la agenda de la enfermera esté disponible para lo que directamente demande la población? Muy al contrario, con el sistema implantado la agenda de las enfermeras es similar a la de los enrocados especialistas: una retahíla de revisiones autocitadas y algunas citaciones de “nuevos”, decididas por otros: los médicos del centro de salud.

Aparte de que este sistema casi invita al manejo de la agenda con fines espurios, lo que más me llama la atención es que va diametralmente en contra de la anunciada búsqueda del nuevo papel de la enfermera de AP, como agente situado en la puerta del sistema.

“Su enfermera no tiene huecos disponibles para hoy… ¿Le cito con su médico?”

Juegos de salón y desconocimiento.

Manolo Merino Moína, pediatra de cabecera

*.- El que suscribe formó parte inicialmente del grupo de trabajo encargado de diseñar el PNT de la agenda, pero lo dejó por imposible, al comprobar un marcado “determinismo” en el proyecto. Al parecer se olvidaron finalmente de borrarlo del reparto.

BIBLIOGRAFÍA:

PNT Normalización de Agendas (junio 2010)

Intrucciones a las gerencias (agosto 2010)



Todos igual… igual de mal

septiembre 15, 2010

Se acerca la campaña de vacunación de la gripe. En nuestro centro ha sido tradicional hacer modificaciones en las agendas de enfermería para adaptarnos a esta época del año. En general, hay dos alternativas: agendas específicas para vacunación (una o dos enfermeras vacunaban “a destajo” a los pacientes de cualquier consulta) o se creaban huecos específicos en las agendas de enfermería. En cualquier, caso los huecos eran de un par de minutos porque eran solo para vacunar… no se hacía consulta. Esto permitía atender más personas en menos tiempo. Se era más eficiente y el grueso de la consulta se vacunaba en pocos días. Todos los que trabajamos en la “empresa” sabemos que, por motivos poco claros, a los pacientes les entra prisa por vacunarse de la gripe en los primeros días… salvo que el fiasco de la gripe A haya cambiado las costumbres.

Este año va a ser distinto… los pacientes se citan por el “sistema automatizado por teléfono” (“cita voz” le llamamos) o con la cita por Internet. Previsiblemente los pacientes cogerán los huecos de las citas de enfermería “normales” que salvo excepciones son de al menos 5 minutos para un procedimiento que se resuelve en mucho menos tiempo.

En algunos sitios aún no se han enterado de que la agenda define cómo y cuánto se trabaja y que, por lo tanto, es vital para la organización de los centros. La tendencia actual de que sólo “los jefes” saben lo que hay que hacer conduce a que todo el mundo trabaje igual. Quiere decirse que se mata la iniciativa individual (la mala iniciativa bien muerta esté, pero la buena también fallece) y se consigue que el profesional se desvincule de la mejora de las cosas.

Podemos acabar trabajando todos igual de mal… veremos.

José Luis Quintana, médico de familia.


Agenda de kalidad

agosto 9, 2010

Los profesionales sanitarios que pasamos consulta en la atención primaria de la Comunidad de Madrid nos encontramos inmersos en un proceso de normalización, aplicando un PNT (procedimiento normalizado de trabajo) sobre nuestras agendas de citaciones, por el que, por arte de birlibirloque, pasan a denominarse “agendas de calidad” (¿o era de cantidad?) aquellas que se parezcan a esta que describimos a continuación:

1. No más de 5 horas de agenda en la matriz diaria (En la propuesta inicial eran 5 horas a piñón fijo).  [Se entiende que puede incluir el periodo de descanso reglamentario]

2. El cálculo de los trocitos en que debe estar fraccionado ese tiempo (huecos de cita) se realiza hallando la media de la presión asistencial anual de la consulta en cuestión, a la que se suma la desviación estándar (DE) de las medias mensuales (N.º de huecos = media + DE), pero sin exceder los 40 huecos máximos de cita diarios para los pediatras y 50 para los médicos de familia. (En la propuesta inicial no había un límite establecido). De esta forma, unas agendas tendrán visitas de diferente duración que otras, y todo en función de su histórico de presión asistencial.

3. La denominación por defecto de las citas será V, de visita. El algún caso se podrán cambiar en el momento de la cita por TEL (cita telefónica), DOM (domicilio) o EPS (reserva para hacer educación para la salud). [Echo en falta un tipo de cita (OMI lo llama “acto”) que se llame CONJ, de visita conjunta]

4. Se definen 3 prioridades en función del color del hueco de cita:

NEGRO. Cita normal a demanda. Puede obtenerse por medios automáticos y con días de antelación.
VERDE. Cita concertada (preferentemente). No puede darse con antelación por medios automáticos, pero sí en el día de la consulta para la demanda si no hubiera negros disponibles. [Me refiero a huecos ;-)]
ROJO. ¡Sálvese quien pueda! Eufemísticamente denominado “demanda no demorable” (antes, “sin cita”), y también urgencias y repartos.

[Llama la atención que la urgencia tenga un hueco previsto, cuando no somos un servicio de urgencias, y que los repartos de otras consultas también estén consolidados como parte de nuestra labor asistencial]

Los colorines deben estar armónicamente situados a lo largo de toda la agenda diaria, en una cantidad que resulta del siguiente cálculo arbitrario, bautizado por sus autores como “el modelo matemático”:

·  N.º de negros = media – DE
·  N.º de verdes = DE
·  N.º de rojos = DE

5. El horizonte de cita (el día más lejano que podemos ofrecer) debe alcanzar al menos los 3 meses.

6. La citación puede ser de dos tipos, a demanda del paciente (por Internet, por teléfono o en persona) o propuesta por el profesional, de forma que el paciente sale citado del centro (citación concertada). [Este tipo de cita, aunque al principio no se pensaba así (¡uf!), puede darla tanto el profesional sanitario como el administrativo]

7. Sigue habiendo accesibilidad ilimitada, es decir, quien desee ser visto en el día, no habiendo siquiera huecos rojos disponibles en la agenda, ocupará un hueco virtual forzado… y que se aprieten los demás o se alargue la duración de la consulta. Eso sí, solo se pueden forzar citas desde la propia unidad administrativa local y no en la citación a distancia por cita automatizada de voz o por Internet.

8. Los indicadores asociados a este PNT (peneté) se refieren sobre todo al grado de cumplimiento de estas instrucciones, o sea, que tendrá una agenda de calidad el que sea más obediente. También hay indicadores de demora en la cita a demanda (cuando no se exija ser visto en el día) y en el porcentaje de citas forzadas.

Finalmente, se deja una puerta de escape para que, bajo la responsabilidad del director del centro, se realicen los ajustes pertinentes para cada situación.

Como consecuencia de todo esto y fundamentalmente para facilitar la cita automatizada y centralizada, se reduce la capacidad de innovación, dificultando la implicación de los centros en su propia organización y autogestión (nos limitan el acceso a una herramienta potente y versátil como es la agenda de OMI-AP® y AP-Madrid), aunque, por otro lado, seguro que sirve para arreglar algún desastre y algún abuso, que de todo hay. También se ha perdido una excelente oportunidad para poner algún tipo de freno a la demanda desmedida que socaba la eficacia del servicio que damos y también nuestra moral, si bien, a decir verdad, no sé si la agenda es la herramienta más eficaz para esto, pero seguro que puede ayudar.

Adiós… nos pille confesados.

Manolo Merino Moína. Pediatra de cabecera


En mi centro se hace así (3): consulta telefónica

mayo 18, 2010

En C. S. El Greco estamos convencidos de que la consulta telefónica tiene muchas más ventajas que inconvenientes. A saber:

  • Es sentida por el paciente como un servicio de calidad y proximidad: por teléfono todo es amabilidad.
  • El gestor ahorra recursos (esta consulta no suele originar recetas ni derivaciones) y mejora sus estadísticas de satisfacción.
  • El profesional sanitario (nosotros, vamos) soluciona muchos problemas a distancia, en poco tiempo y sin necesidad del desplazamiento del paciente (hay que evitar que la visita al médico sea una rutina en el paseo diario, como el ir a la panadería), previniendo así además el temido “poyaque” (pues-ya-que estoy aquí…)

Nosotros hemos organizado el circuito teniendo en cuenta las siguientes premisas:

  1. Las consultas de médicos y enfermeras tienen que tener línea de salida abierta de teléfono.
  2. Las consultas telefónicas a demanda (también las hacemos concertadas) no pueden suponer una interrupción con llamadas de la consulta presencial.

Y lo hemos organizado de la siguiente manera:

  • Tenemos un acto de cita en OMI que se llama TEL / CONSULTA TELEFÓNICA que utilizamos tanto para las demandadas como las concertadas.
  • El paciente pide hablar por teléfono con el médico o la enfermera, la administrativa cita al paciente que quiere hablar con nosotros en un hueco de nuestra consulta o bien fuerza la cita y le cambia la denominación original de la cita a TEL. En el campo observaciones de la citación anota el n.º de teléfono al que debemos llamar para contactar con el paciente y el motivo, si quiere darlo. Se le informa de que, aproximadamente a la hora de la cita, maomeno, le llamará el profesional.
  • Nosotros, en nuestra consulta, cuando toca cit telefónica, marcamos el número y comunicamos con el paciente, anotando en su historia clínica lo que sea conveniente. Es decir, que le damos entrada en la aplicación informática como una cita presencial, pero únicamente hablamos.

Con este circuito entendemos que también gana un profesional clave: la administrativa de citaciones, pues la solicitud de cita telefónica se trata así como una petición de cita más, y no hay que estar buscado al médico o a la enfermera por las consultas, interrumpiendo lo que están haciendo y oyendo sus respuestas malhumoradas cuando, por fín , cogen el auricular.

La verdad en que tenemos la sensación de que muchas consultas telefónicas evitan consultas en persona.

En los últimos 12 meses, el equipo de mañana, en el que trabajo (5 MF, 2 pediatras y 6 enfemeras), realizó 3071 consultas telefonicas citadas (recuento de actos TEL), lo que supone un promedio de 1,83 consultas telefónicas/cupo/día (rango 3,2 – 0,9). Ambos cupos pediátricos superaron la media.

Por cierto, que además de para otros múltiples fines, las consultas telefónicas concertadas pueden emplearse para informar de resultados de pruebas complementarias y gestiones de ese tipo que pueden evitar consultas burocráticas.

Hoy estoy positivo 🙂

Manolo Merino Moína, pediatra de cabecera