La consulta telefónica

junio 24, 2020

gila--300x180Vivimos tiempos de grandes cambios. Todas la crisis traen consigo grandes problemas y también la oportunidad de derribar viejos axiomas. En la actualidad vivimos un debate interno entre los médicos (que podéis ver bien en este hilo de Twitter) y en la prensa general. Parece que hubiera que elegir entre consulta telefónica sí o consulta telefónica no. A mi me parece un debate falso. No existe la dicotomía. Las dos posibilidades son útiles y necesarias. No se puede atender a los pacientes exclusivamente por teléfono. pero no tiene sentido prescindir de una herramienta que puede resolver muchos problemas. 

Nosotros en el centro utilizamos la “consulta telefónica” (con su acto “tel” en la agenda del profesional) desde hace años ya ha ido creciendo poco a poco hasta convertirse en parte del día a día y la pandemia le ha dado el empujón definitivo. Soy claramente partidario del uso del teléfono en la consulta como primera opción por dos motivos:

Se pueden resolver nimiedades que no necesitan la presencia del paciente: “necesito la crema del eccema”, “la medicación de la alergia al polen”, “necesito un informe para el carnet de conducir” y la infinita ristra que todos conocemos

Mientras que los llamados “sistemas alternativos de cita” han estado deshabilitados se ha podido desde las unidades administrativas preguntar el motivo de consulta y apuntarlo en la cita. Ya es tremendo que haya tenido que venir una crisis sanitaria de este calado para que se haga algo tan elemental sin las consabidas excusas de la “privacidad del paciente”. Esto permite al profesional revisar la historia antes de hablar con el paciente, los antecedentes y las posibles causas. Vamos, lo que viene siendo preparar un contacto clínico con un paciente que no ha existido en primaria por la asfixiante falta de tiempo. La longitudinalidad y el conocimiento previo del paciente no exime de esta preparación. Es buena para el paciente, para el médico y para el sistema. Además permite una cierta priorización de  la atención. Es un cierto “autotriage” ante la imposibilidad manifiesta de introducir cambios de calado en la consulta que todos sabemos que hacen falta pero nadie impulsa. En mi opinión es un gran avance. El contacto no presencial es publicitado por aseguradoras privadas como un servicio más a la población. Ahora que se vuelven abrir los sistemas creo que los alternativos de cita deberían tener la posibilidad de reflejar el motivo de consulta de forma breve, como han estado haciendo las unidades administrativas. Cuando el profesional, tras hablar con el paciente, lo cree necesario da una cita presencial con la urgencia que crea necesaria y adaptada a las posibilidades de ambos. La accesibilidad entendida como inmediatez erosiona la equidad.

La consulta urgente y presencial debe estar garantizada siempre. Esta consulta sí que debería ser “triada”, no sé qué término emplear para no entrar en los clichés de siempre. En las urgencias hospitalarias se ha vuelto normal que personal de enfermería pregunte el motivo de consulta realice una primera valoración y con ayuda de escalas le asigne una prioridad. No es razonable que lleguen urgentes a la puerta de la consulta de igual forma un dolor torácico, una picadura de insecto o un “me ha dicho el especialista que…”

Cuando hablamos de consulta telefónica hablamos de algo mucho más amplio: la consulta “no presencial”. Los teléfonos IP, presentes ya en muchas consultas, han impedido el colapso de las líneas telefónicas y las obsoletas centralitas telefónicas que actuaban como cuellos de botella. Los teléfonos móviles suministrados en la pandemia han permitido la videollamada. Tengo una paciente extrajera sordomuda embarazada. La videollamada a tres con una traductora de lenguaje de signos nos ha salvado y es, evidentemente, una mejora del servicio. Poder recibir fotos en dichos teléfonos nos ha permitido hasta interconsultas con dermatología sin que el paciente haya salido de su casa. Esto son ejemplos de las posibilidades de la tecnología que se deben integrar en la historia clínica y en los ordenadores de consulta. Habrá montones de posibilidades que desconocemos. Como dice un reciente artículo. Como dice un reciente artículo, creo que la consulta telefónica ha venido para quedarse. La Comisión Central de Deontología de la OMC se ha pronunciado recientemente al respecto.

Dicho todo esto, la visita presencial en atención primaria seguirá siendo crucial en atención primaria. Sin la visita presencial no se puede llevar una consulta de médico de familia. Los enfermos terminales, los inmovilizados en domicilio, los ancianos muchas otras circunstancias necesitan de la comunicación no verbal y del contacto humano propios de la consulta clásica. Observo con preocupación cómo nos preparamos para que los sanitarios sensibles a los riesgos de la COVID-19 sustituyan el contacto personal médico-paciente por un ordenador portátil. Sus compañeros tendrán que asumir las muchas tareas que necesitan ser presenciales. Se romperá la longitudinalidad, característica esencial de la atención primaria con beneficios demostrados. Se diezmará aún más plantillas al límite de sus fuerzas porque… digámoslo de una vez: ni ha habido, ni hay, ni va a haber refuerzos mientras que no se modifiquen las condiciones laborales como dice tan bien la ponente que habla en el vídeo del post anterior.

Por cierto, el que crea que se trabaja menos con la consulta telefónica es que no ha trabajado en atención primaria y habla sin saber

 

José Luis Quintana, médico de familia.

 


Una gran escalada o más por menos

marzo 21, 2011

Si les digo que hay una empresa japonesa (mi más sincero apoyo a todos los que están sufriendo allí) que ha aumentado su actividad en un 447% en 9 años, es decir, a un 49% anual, ¿qué me dirían? Pues eso, que es algo increíble, pero que… son japoneses.

Pero no, señoras y señores, hay una empresa española que lo ha hecho y, para colmo de lo absurdo, es de “la Pública”, su servicio, como dicen los de rtve. Somos médicos y enfermeras del Servicio Madrileño de Salud y voy a decirles algo más: a coste cero, sin incremento de los salarios o de las horas de trabajo, que en la pública no se cobran a precio de controlador aéreo; peor aún, por la crisis, incluso hemos mejorado nuestra productividad a costa de bajarnos el sueldo :-(. Me estoy refiriendo al control del tratamiento de anticoagulación oral (TAO), vamos… “el Sintrom”, que se inició en nuestro centro en 2002. Miren el gráfico y lo comprenderán.

Gráfico de las visitas anuales por control de Sintrom

Visita anuales al centro de salud para el control del TAO

Ya he dicho en otras ocasiones que la información es poder, por eso no quieren que seamos dueños de nuestros propios datos, ni nuestros gestores, ni muchos de nuestros compañeros (que de todo hay en la viña del Señor). Pero nosotros todavía podemos sacar algo de lo que producimos (en información) para consumo propio. Tenemos la posibilidad de conocer qué episodios de la CIAP son los que generan más visitas y establecer un ranking: en 2002, la fibrilación auricular (FA), patología que genera muchas de las indicaciones del TAO, ocupaba el puesto 16 del ranking, con 428 visitas; en el año 2009 ocupó el 5º; y en el 2010 el 9º, con 2043, o sea, que las visitas por FA han aumentado 5 veces en ese periodo.

Solo puedo decir que ha sido gracias a todos los compañeros, médicos, enfermeras y personal administrativo, que trabajan sin reconocimiento para todos, para ustedes, para el público: somos “la Pública”, su Servicio de Salud.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia

Agendas verde enfermera

octubre 18, 2010

En Madrid, como hemos comentado anteriormente, en primaria tenemos agendas de kalidad.

Los colores en los que se muestran las citas para elegir (negro, verde y rojo) tienen un significado especialmente dirigido a la citación en remoto centralizada, ya sea por sistemas automáticos (voz de robot por teléfono e Internet) o a través de un call center atendido por humanos (lo llaman CAP).

Los sistemas automáticos únicamente dan citas que vean en negro y con un horizonte de varios días hacia adelante. También verán el color verde, pero solo los huecos disponibles en el día actual. El tercer color, el rojo, no lo ven los rastreadores daltónicos y se reserva para la cita en local del rediós diario: urgencias, repartos por ausencias y el eufemístico “demandas no demorables”, que significa que si el paciente quiere que le vean hoy, le verán, y punto-pelota.

En el plan de puesta en marcha de esta estructura homogénea de las agendas para todos los centros de AP madrileños, conocido como “PeNeTé de la Agenda”, se recomienda que la mayor parte de las citas de los médicos estén en negro y, por el contrario, las de las enfermeras en verde.

Pero resulta que es poco frecuente que la petición de citación sea: “Deme cita para hoy con mi enfermera”. Y esto tiene una consecuencia obvia, pero que me da la impresión de que no lo advirtieron los diseñadores*: se produce un blindaje de las agendas de enfermería que dificulta las citaciones que pudiera demandar directamente la población, pues si se dispone de pocos huecos negros, pocos se podrán ofrecer para la cita con antelación demandada directamente por iniciativa de los pacientes, a través de los medios automatizados.

Puesto que al dar cita concertada a un paciente, el personal sanitario puede elegir cualquiera de los colores disponibles, ¿qué sentido tiene la restricción de acceso que supone el verde? ¿Es que acaso no se desea que la agenda de la enfermera esté disponible para lo que directamente demande la población? Muy al contrario, con el sistema implantado la agenda de las enfermeras es similar a la de los enrocados especialistas: una retahíla de revisiones autocitadas y algunas citaciones de “nuevos”, decididas por otros: los médicos del centro de salud.

Aparte de que este sistema casi invita al manejo de la agenda con fines espurios, lo que más me llama la atención es que va diametralmente en contra de la anunciada búsqueda del nuevo papel de la enfermera de AP, como agente situado en la puerta del sistema.

“Su enfermera no tiene huecos disponibles para hoy… ¿Le cito con su médico?”

Juegos de salón y desconocimiento.

Manolo Merino Moína, pediatra de cabecera

*.- El que suscribe formó parte inicialmente del grupo de trabajo encargado de diseñar el PNT de la agenda, pero lo dejó por imposible, al comprobar un marcado “determinismo” en el proyecto. Al parecer se olvidaron finalmente de borrarlo del reparto.

BIBLIOGRAFÍA:

PNT Normalización de Agendas (junio 2010)

Intrucciones a las gerencias (agosto 2010)



Todos igual… igual de mal

septiembre 15, 2010

Se acerca la campaña de vacunación de la gripe. En nuestro centro ha sido tradicional hacer modificaciones en las agendas de enfermería para adaptarnos a esta época del año. En general, hay dos alternativas: agendas específicas para vacunación (una o dos enfermeras vacunaban “a destajo” a los pacientes de cualquier consulta) o se creaban huecos específicos en las agendas de enfermería. En cualquier, caso los huecos eran de un par de minutos porque eran solo para vacunar… no se hacía consulta. Esto permitía atender más personas en menos tiempo. Se era más eficiente y el grueso de la consulta se vacunaba en pocos días. Todos los que trabajamos en la “empresa” sabemos que, por motivos poco claros, a los pacientes les entra prisa por vacunarse de la gripe en los primeros días… salvo que el fiasco de la gripe A haya cambiado las costumbres.

Este año va a ser distinto… los pacientes se citan por el “sistema automatizado por teléfono” (“cita voz” le llamamos) o con la cita por Internet. Previsiblemente los pacientes cogerán los huecos de las citas de enfermería “normales” que salvo excepciones son de al menos 5 minutos para un procedimiento que se resuelve en mucho menos tiempo.

En algunos sitios aún no se han enterado de que la agenda define cómo y cuánto se trabaja y que, por lo tanto, es vital para la organización de los centros. La tendencia actual de que sólo “los jefes” saben lo que hay que hacer conduce a que todo el mundo trabaje igual. Quiere decirse que se mata la iniciativa individual (la mala iniciativa bien muerta esté, pero la buena también fallece) y se consigue que el profesional se desvincule de la mejora de las cosas.

Podemos acabar trabajando todos igual de mal… veremos.

José Luis Quintana, médico de familia.


En mi centro se hace así (2): las mamografías del DEPRECAM

mayo 13, 2010

DEPRECAM: programa de detección precoz del cáncer de mama de la Comunidad de Madrid, nacido del acuerdo con la Asociación Española Contra el Cáncer. Las mamografías  se hacen en un autobús diseñado al efecto, el mamobús (hay que buscar al que lo bautizó y darle… una colleja). Una vez informadas con el sistema de codificación BIRADS (Breast Imaging Report and Database System), se notifica por carta a la paciente y al centro de salud, al que además se remiten las mamografías. El propio protocolo del DEPRECAM vuelve a citar a las pacientes que precisan nuevos estudios  de imagen o les da las citas en las unidades hospitalarias correspondientes.

En nuestro centro, la enfermería ha asumido la totalidad de las actividades preventivas de cada paciente, por lo tanto se sigue el circuito descrito en el gráfico y entre administrativos y enfermeros se “ventilan ” las mamografías.

Esto es un ejemplo de cómo todos, desde nuestros puestos, trabajamos por la salud de los pacientes.

José Luis Quintana, médico de familia.

P.D.: No es objetivo de esta entrada valorar la utilidad de la mamografía como método de cribado ni la organización del DEPRECAM; solo de la organización del trabajo en equipo. Tengamos la fiesta en paz 😉