La insoportable levedad de la atención primaria

agosto 9, 2021

Capítulo 1. EL CLIENTE INTERNO

 
Todas las mañanas, antes de empezar la consulta como médico de familia en mi centro de salud, compruebo cuántos pacientes han acudido a urgencias y cuántos han sido dados de alta en algún servicio hospitalario de la red sanitaria pública. Las historias de alta hospitalaria son una gran ayuda, porque, en el resumen, explican todo lo que le ha sucedido al paciente y aquellas exploraciones complementarias que han realizado durante su ingreso, enumerando el diagnóstico principal y los secundarios que presenta el paciente; sin olvidar los tratamientos, aspecto fundamental.  

La insoportable levedad del ser. | Milan kundera. | Anfetamina | Flickr

Esta mañana, en un paciente dado de alta, he visto que le han derivado a otro servicio por un episodio que ya había estudiado yo previamente (derivación a cardiología con todo tipo de exploraciones complementarias registradas) y que constaba en la historia clínica de atención primaria. Como ahora existe la posibilidad de realizar una consulta telemática (“e-consulta”), informé al servicio de dicho episodio y su contenido. La contestación fue que la consulta al programa Horus, donde se puede consultar todo lo que tiene que ver con primaria y especializada, en la parte que nos toca a primaria, resulta un galimatías de episodios que cuesta mucho separar lo que es importante de lo que no. Lamentablemente, he de darles la razón. 
 
Uno de los problemas que tenemos es que los episodios de nuestra clasificación CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria) pueden ser agudos, subagudos y crónicos. Los agudos los podemos cerrar automáticamente o, si en tres meses no se han tocado (no se ha añadido ninguna información), se cierran solos. Los crónicos quedan para siempre, como es lógico, salvo que el profesional decida cerrarlos. El problema se plantea con los episodios subagudos, que son mayoría en atención primaria: para cerrarlos hay que ir de uno en uno, entrando y registrando la fecha del cierre. Parece sencillo y lógico, y lo sería si tuviéramos el tiempo necesario para tener una historia clínica al día (una historia de calidad, algo que no parece importar a nadie). Seguramente, los informáticos responsables de la historia clínica no saben de la falta de tiempo en nuestras consultas o tal vez sea que el tiempo en atención primaria no se valore. 
 
El problema tendría fácil solución: al igual que los episodios agudos que llevan más de 3 meses sin haber sido tocados desaparecen de forma automática o se cierran cuando damos a un botón incluido en la historia clínica, podríamos tener otro botón para que se desplegarán todos aquellos episodios subagudos y, simplemente con un clic, decidiéramos cuáles mantenemos abiertos y cuáles cerramos, dejando aquellos que nos parecen importantes. Hay que recordar que ya son 21 años historia clínica informatizada en atención primaria, con un acúmulo importante de episodios de enfermedad. 
 
Esto tiene mucho que ver con la con la concepción de cliente interno. Los médicos de familia somos una parte del cliente interno del sistema informático y son ellos, los responsables, los que deberían facilitarnos la solución a este tipo de situaciones. Una historia bien organizada es sinónimo de una buena asistencia. Y, sobre todo, aclara en qué situación se encuentra el paciente, algo que puede redundar en su beneficio. 
 
Reconozco que el sistema Horus ha sido un gran avance, pero, si realmente creemos en la mejora continua, este tipo de mejoras deben estar al día; es bueno para la seguridad del paciente y puede redundar en una eficiente utilización de los recursos en un momento de crisis económica. Todo lo que mejore nuestro trabajo, de forma indirecta, va a afectar en nuestros pacientes, objetivo final del sistema sanitario. 

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia, Centro de Salud Universitario El Greco | 09/08/2021


Quiero mis datos (1 de varios): Como lágrimas en la lluvia

abril 2, 2013

«Yo… he visto cosas que vosotros no creeríais: atacar naves en llamas más allá de Orión, he visto rayos C brillar en la oscuridad cerca de la Puerta de Tannhäuser. Todos esos momentos se perderán en el tiempo… como lágrimas en la lluvia. Es hora de morir.» – Replicante Roy Batty. Blade Ranner.

Es una pena que herramientas que puedan mejorar la asistencia no sean valoradas adecuadamente ni por los gestores ni por los profesionales. Por eso, hace tiempo pensé en crear un apartado en ATensión Primaria, con el permiso de José Luis Quintana, con el título “QUIERO MIS DATOS”. Se me ocurrió después de escribir mis artículos anteriores en ATensión Primaria: “Yo también quiero I” y  ”Yo también quiero II”. Pero lo deseché porque estaba realmente desilusionado por el nuevo programa de la historia clínica informatizada “AP Madrid” y porque me decían que se iba a leer poco. Tuve un nuevo impulso en octubre, pero llegó todo lo de la “marea blanca” y volví a olvidarme. Le he dado muchas vueltas a la idea y creo que tengo algo que decir y que puede ser interesante para algunos compañeros, así que allá voy:

Después del verano (estoy hablando de 2012), me incorporé a trabajar con AP Madrid, el antiguo OMI-AP había desaparecido. Para mí, la gran ventaja de OMI-AP era que su base de datos estaba alojada en el servidor del centro de salud y que  podíamos obtener información de los registros del trabajo diario. Con el nuevo programa, AP Madrid, la base de datos está en un megaordenador inaccesible para los profesionales.

Varios años atrás, gracias al compromiso de Marisol Zuzuárregui, en aquel momento gerente del Área 10 de Madrid, y de Ángel Ruiz Téllez de CYMAP  (a los dos gracias de corazón), se nos permitió la instalación del programa ISIS en el centro de salud. El ISIS, entre otras cosas, permite obtener información de lo que hacemos, o sea, de lo que registramos. No es un programa perfecto y hemos tenido el problema de que al ser un regalo y no tener el soporte institucional, no hemos podido participar en su mejora, pero voy a dar fe de que con él se obtiene mucha información. Como a Roy Batty, me ha  permitido, y aún me permite, ver cosas extraordinarias.

Como muestra bien vale un botón

Iniciaré la razón del por qué quiero mis datos con algo sencillo, con el episodio de fibrilación auricular. Aproximadamente en 2002 iniciamos el programa del control del INR, entre nosotros “del Sintrom”, en el centro de salud El Greco (turnos de mañana y tarde), siguiendo los pasos de otros centros como Isabel II y Pintores de Parla, pioneros en el tema. Solo voy a exponer en las siguientes tablas lo que ha significado en nuestro centro de salud llevar a cabo dicho programa en aproximadamente 10 años de funcionamiento.

Datos sobre fibrilación auricular obtenidos por ISIS

El paso de 1310 visitas a 4352 es un incremento en la actividad del 331%. Los INR de las tablas equivalen a los DGP o datos generales del paciente, léase: tomas de INR, TA, frecuencia cardiaca, análisis, etc., que equivalen a un incremento del 428%. Todo este trabajo se ha asumido sin pestañear y sin aumento de recursos por lo médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y administrativos de los centros de salud. Como Mercadona: mucho más al mismo precio; quien quiera entender que entienda.

Por esto, quiero mis datos, quiero que se sepa que trabajamos y quiero tener herramientas sencillas que me permitan saber qué hago y cómo lo hago. Lo malo es que todos estos conocimientos se perderán… como lágrimas en la lluvia, y estoy seguro que me jubilaré sin poder ver algo parecido.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia.
Centro de salud El Greco. Getafe


Voy sabiendo lo que no sabía… pero me imaginaba

febrero 29, 2012

Enlazando con la anterior entrada:

Me llega, a través del twitter de Rafa, una página de la Gaceta Médica, que me he permitido subrayar para dirigir al lector falto de tiempo. En ella, se nos explica las dificultades de los médicos de atención primaria con la depresión y se nos cuenta, ya de paso, las bondades de la agomelatina.

Dejo los enlaces con otras opiniones:

Informe de CEVIME (País Vasco)

Ficha de Evaluación Terapéutica Navarra

Ficha de Novedad Terapéutica de Andalucía

Sacylite (Castilla y Leon)

Hoja de evaluación de medicamentos de Castilla La Mancha

Seguro que hay muchos más…

Ahora ya he entendido, creo que voy comprendiendo.

Dos cositas:

  • No hace falta ofender a nadie para estas asuntos.
  • Nuestras sociedades científicas se comportan, en ocasiones, como arietes de intereses económicos ajenos.

José Luis Quintana, médico de familia.


Una gran escalada o más por menos

marzo 21, 2011

Si les digo que hay una empresa japonesa (mi más sincero apoyo a todos los que están sufriendo allí) que ha aumentado su actividad en un 447% en 9 años, es decir, a un 49% anual, ¿qué me dirían? Pues eso, que es algo increíble, pero que… son japoneses.

Pero no, señoras y señores, hay una empresa española que lo ha hecho y, para colmo de lo absurdo, es de «la Pública», su servicio, como dicen los de rtve. Somos médicos y enfermeras del Servicio Madrileño de Salud y voy a decirles algo más: a coste cero, sin incremento de los salarios o de las horas de trabajo, que en la pública no se cobran a precio de controlador aéreo; peor aún, por la crisis, incluso hemos mejorado nuestra productividad a costa de bajarnos el sueldo :-(. Me estoy refiriendo al control del tratamiento de anticoagulación oral (TAO), vamos… «el Sintrom», que se inició en nuestro centro en 2002. Miren el gráfico y lo comprenderán.

Gráfico de las visitas anuales por control de Sintrom

Visita anuales al centro de salud para el control del TAO

Ya he dicho en otras ocasiones que la información es poder, por eso no quieren que seamos dueños de nuestros propios datos, ni nuestros gestores, ni muchos de nuestros compañeros (que de todo hay en la viña del Señor). Pero nosotros todavía podemos sacar algo de lo que producimos (en información) para consumo propio. Tenemos la posibilidad de conocer qué episodios de la CIAP son los que generan más visitas y establecer un ranking: en 2002, la fibrilación auricular (FA), patología que genera muchas de las indicaciones del TAO, ocupaba el puesto 16 del ranking, con 428 visitas; en el año 2009 ocupó el 5º; y en el 2010 el 9º, con 2043, o sea, que las visitas por FA han aumentado 5 veces en ese periodo.

Solo puedo decir que ha sido gracias a todos los compañeros, médicos, enfermeras y personal administrativo, que trabajan sin reconocimiento para todos, para ustedes, para el público: somos «la Pública», su Servicio de Salud.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia

Bueno, pero…

febrero 22, 2010

Estuve en la presentación de un nuevo programa informático que la consejería ha bautizado como e-SOAP (Seguimiento de Objetivos en Atención Primaria, con el prefijo «e-«, que siempre mola).

Si me enteré bien (fue a bombo y platillo y eramos cientos en la gran aula del Hospital Ramón y Cajal), es una herramienta para explotar una gigantesca base de datos constituida a partir de los registros de OMI-AP, de Cibeles (tarjeta sanitaria), Farmadrid (datos de recetas recogidas en farmacias) y otro buen puñado de registros de la Comunidad de Madrid.

De esta forma, cada uno podrá conocer su población asignada, su población atendida, el porcentaje de diabéticos de su cupo con mal control, cardiópatas isquémicos que toman estatinas… y además podrás compararte con tus compañeros del centro, del área (de momento) y de toda la comunidad autónoma.

Es un paso en la buena dirección porque, sin duda, lo mejor de la historia clínica electrónica es la sencillez  y rapidez con la que se puede obtener información encaminada a tomar decisiones. Que esa extracción sea avalada por la «empresa», uniforme e igual para todos, también es adecuado para garantizar la «comparabilidad» de los resultados obtenidos.

El, en mi opinión, grave problema es que la información no llega a discriminar al nivel «paciente». O sea, que si te dicen que un 28% de tus hipertensos están mal controlados, pasan dos cosas:

  1. No puedes comprobar la veracidad de los datos. Decir SQL y EFQM con regularidad no garantiza que esté bien hecho. A favor está que lo ha desarrollado gente de la casa (¡aleluya!) y basándose en las experiencias previas que muchas áreas tenían (¡aleluya, aleluya!).
  2. No puedo encontrar a mi paciente mal controlado y dedicarle una especial atención. No consigo, por tanto, mejorar la atención a los pacientes, que es el objetivo primordial de la empresa (perdón por repetir paciente, pero me he propuesto no decir usuario). Vale para que me angustie si no salgo bien en los datos, pero no para resolver la angustia.

Es cierto que en la reunión se dijo que se pensaba llegar finalmente a los pacientes, pero no me pareció que fuese algo cercano en el tiempo. Nos empeñamos en la superbasededatoscentralizada para 6 millones de ciudadanos y… pasa lo que pasa. Más de un área de Madrid (por ejemplo la 10, donde yo trabajo) ya llega hasta el número de historia de OMI-AP, lo que permite localizar al paciente.

Por tanto, parafraseando a Neil Armstrong, me parece un pequeño paso para el asistencial, pero un gran salto para el gestor.

Puestos a pedir, en un futuro las consultas a la base de datos deberían poder ser configurables por el usuario (esta vale, porque no me refiero al paciente, sino al trabajador). He dicho puestos a pedir…

Finalmente, he de confesar que oír decir EFQM me produce el síndrome de las piernas y el culo inquieto. Lo paso fatal.

José Luis Quintana, médico de familia.