Insurrección o precipicio

septiembre 14, 2020
Encierro de médicos de familia en el Colegio de Médicos de Madrid en 1982 https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/album-de-fotos/jun-1982_encierro-mfc-colegio-medicos-madrid/

Tuve la fortuna de conocer a un brillante compañero de las primeras promociones de médicos de familia. Pasó una temporada en mi consulta “reciclándose” porque había estado años en una dirección y volvía a la consulta. Una gerente no aplaudió con la suficiente fuerza la descabellada idea del área única (solo ha venido bien al dinero privado infiltrado en la sanidad madrileña) y fue cesada. Se marchó con ella toda la dirección, este compañero formaba parte de ella Es el último acto de dignidad que recuerdo en la atención primaria de Madrid. En las semanas que estuvimos juntos hablamos de muchas cosas y se me quedó grabada una frase: José Luis, los médicos de familia no queríamos sólo cambiar la sanidad, queríamos cambiar el mundo. La primera promoción de médicos de familia se inició en 1979 con un ímpetu y un entusiasmo enorme. Las primeras hornadas de médicos de familia sentaron bases conceptuales, formaron los centros de salud, diseñaron su propia historia clínica, genogramas, la perspectiva comunitaria y fundaron una sociedad científica (semFYC) para poder compartir sus experiencias. Un proyecto ilusionante que creo sinceramente que, con sus luces y sus sombras, cambió radicalmente la atención primaria española y por ende todo el sistema nacional de salud.

Hoy, 40 años después, la atención primaria de Madrid, la atención primaria española, ha colapsado. Cuando hablo de colapso no me refiero a una carga de trabajo inasumible -que la tiene- hablo de un colapso profesional y estructural. Nadie se niega a cambios planificados, todo ha de evolucionar. El problema es que no hay plan y los cambios se hacen por urgencia y por inanición.

La pandemia no ha sido más que la puntilla. La atención primaria estaba muy dañada y al someterle a presión se han visto muy claros todos las deficiencias que ya estaban presentes. Años de insuficiencia presupuestaria (decenas de entradas del blog de Juan Simó lo certifican y la propia Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados lo avala) la desidia y el olvido de sus graves problemas (la masificación, la burocracia, la falta de investigación propia, la ausencia de presencia real en la universidad…) han conseguido espantar a los profesionales que la ven como una máquina de picar carne en la que no desean ser triturados. Unos se van a las urgencias, otros a las direcciones, otros repiten el MIR, otros marchan al extranjero… Se lleva años avisando de la situación, una y otra vez. Da lo mismo. La realidad es que no hay médicos de familia para contratar. Ni aunque se quisiera.

Así, los centros viven un verdadero calvario al coincidir, plantillas ya reducidas, vacaciones, bajas o similares (hago verdaderos esfuerzos por entender la extravagante política seguida desde riesgos laborales con los compañeros considerados “sensibles”) y el repunte de casos y su cascada de PCR sin que se haya visto un refuerzo ni en pintura. Tuve que interrumpir mis vacaciones y volver a trabajar para impedir que mi centro se derrumbase. Incluso se ha ordenado a una compañera de mi centro ir a trabajar a otro que seguro que está aún peor que el nuestro. Centros cerrados a la actividad presencial por falta de recursos desde las 6 de la tarde… el desastre. Para nosotros, los profesionales, es una hecatombe. Para la población, está en juego su salud. La atención de mala calidad se traduce en enfermedad y mortalidad.

Centro de salud Alicante (Fuenlabrada)

Nos encaminamos así a la demolición final del proyecto inicial. Me decía el otro día por WhatsApp un amigo médico de familia que corremos el riesgo de volver a la atención primaria prerreforma: masificación, recursos insignificantes, el lugar donde resolver la burocracia y poco más. Es un riesgo cierto. La desmotivación, las ganas de marcharse y la sensación de derrota que tienen los profesionales completa el cuadro.

Por más vueltas que le doy solo encuentro una salida. Seguro que hay más pero no las veo. Lo primero de todo es decir la verdad: la primaria se nos cae a trozos por puro abandono. Lo primero para salir del hoy es dejar de cavar. Lo segundo es pagar el enorme esfuerzo que se está haciendo. Los repartos de cupos y los doblajes por las ausencias se hacen gratis o por cantidades irrisorias de dinero. Es probable que ni con dinero aparezcan muchos voluntarios (no se puede más) pero al menos se habrá reconocido que se está trabajando de más y se acaba con el “todo gratis”. Lo tercero es poner en marcha un amplio plan para hacer prestigiosa a la atención primaria. A lo mejor los médicos de familia dejarían de irse a urgencias, a repetir el MIR o al extranjero si esto fuese así. El plan debe incluir al menos el incremento presupuestario, un incremento de recursos humano y materiales, mirar de frente al grave problema de la pediatría en atención primaria, la entrada en la universidad como las demás especialidades, el acceso sencillo a la investigación, la compatibilidad con la vida familiar (los turnos de tarde), situar a la primaria en el núcleo de la toma de decisiones para impedir las que le perjudican (pasar de mendigar a pedir soluciones) y la desburocratización prometida desde hace más de una década en permanente “parto de los montes”.

Hoy he oído a la presidenta de la Comunidad de Madrid anunciar 80 millones de euros para la atención primaria. Mejor el anuncio que nada, pero hay que recordar que en la pasada legislatura se pactó un incremento anual de 30 millones anuales (30-60-90 y 120) y no sé dónde fueron

O sea, hace falta dinero, inteligencia para gastarlo y valor político para impulsar reformas para las que habrá resistencias. Tal vez una cuarta y más complicada, los profesionales de atención primaria tienen que juntar energías y exigir soluciones.

O insurrección o precipicio

José Luis Quintana. Médico de familia


Mejor, imposible.

junio 14, 2020

Esta es la comparecencia de Beatriz González López-Valcárcel en la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados. No se pueden contar mejor las sensaciones y los anhelos de los médicos de familia de este país. Tiene el plus de que no son contadas por un médico de familia y por lo tanto no puede ser tachada de “arrimar el ascua a su sardina”.

La comparecencia completa es larga, pero la exposición dura algún minuto más de la media hora. Os recomiendo que no os lo perdáis.

Yo también he ido muchas veces a visitar políticos para contarles “las penas de la primaria”. No hace falta ir más. Con remitir el vídeo es suficiente. Y si esto no funciona, como estaba escrito en la puerta del infierno de Dante, abandonad toda esperanza.

Canal de Youtube de Juan Simó

José Luis Quintana, médico de familia


El burro acostumbrado a no comer

mayo 30, 2020

En la Comunidad de Madrid una prueba PCR tarda unas 3-4 horas en la urgencia de un hospital y unos tres o cuatro días en un centro de salud… veinticuatro veces más.

En las circunstancias actuales no tiene una gran trascendencia porque el número de pacientes afectados es muy pequeño. Lo razonable es pensar que cuando llegue el otoño volverán las toses, los mocos, los dolores de garganta, las diarreas… y volverá además el susto, la preocupación y el agobio. Si no conseguimos modificar los procedimientos hasta que nos parezcamos a los afortunados compañeros del hospital perjudicaremos a los pacientes, sus familias y a la sociedad en conjunto. A los pacientes por la incertidumbre y el confinamiento innecesarios. A sus familias por la obligatoria distancia de la sospecha. A la sociedad por todo lo anterior y la imposibilidad de acudir a trabajar. Habrá que darles la baja, esa sencilla baja alumbrada por burócratas y trasplantada sin rechistar a nuestras consultas de medicina de familia por nuestros gestores.

Leía en los periódicos que Madrid construirá un hospital de 1000 camas y 50 de UCI. Pensaba yo que si no podrían ser 990 y 49 de UCI y con los eurillos de ahorro buscar una solución al problema que acabo de describir. Entre los dineritos y alguna solución tipo primaria (corredores de maratón o ciclistas voluntarios que lleven las PCR de forma altruista, por ejemplo) podemos encarrilar el tema. Seguramente insistiremos en las soluciones que ya han acreditado su fracaso. En vez de resolver las cosas fuera, los ingresamos.

Esto me parece una de las cosas que hay que hacer para fortalecer la primaria: el acceso a la pruebas necesarias para resolver los problemas de los pacientes, sus familias y la población a la misma velocidad (o más si se pudiera) que el hospital. En vez de instrucciones de las modificaciones de agenda en la mejor tradición del juego “batalla naval“, creo que hay que dedicarse a eso. Que no se preocupen, que sabemos cómo atender pacientes. Si alguno no sabe, que lo llamen a capítulo. Solo necesitamos que se ocupen de que lo hagamos en las mejores condiciones posibles.

Según la Estadística del Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad de 2018, Somos de las comunidades que menos gasta en sanidad por habitante (ver la tabla 5 del documento) y en relación con el PIB, de lejos, la que menos. También somos la que más gasta en porcentaje en los hospitales (ver gráfico 9) y la que menos gasta en primaria (gráfico 10).

Se nos puso “a dieta” hace muchos años y corremos el riesgo de que nos pase como al burro del cuento: Ahora que el burro se había acostumbrado a no comer, va y se nos muere. Lo mismo si prueban a gastarse algo digno en primaria, mejoramos todos.

Este otoño, si las cosas no cambian, la mejor alternativa para pacientes, familia y población, será el hospital, la urgencia. Los pacientes lo aprenderán y nosotros lo sabremos.

José Luis Quintana, médico de familia.


Problemas de navegación en la sanidad madrileña

mayo 7, 2020

unnamedLa actual pandemia es “la prueba de estrés” más importante que ha sufrido nuestro sistema sanitario al menos en los últimos 100 años. Es, sin duda ninguna, el reto más importante que ha tenido el Servicio Madrileño de Salud en su no demasiado larga historia.

Empecé trabajando en mi centro de salud, El Greco, en Getafe y después estuve en los inicios del hospital de campaña de IFEMA. Pasados unos días volví a trabajar a mi centro.

En este ir y venir pude comprobar unas cuantas cosas:

No hay responsable ni institución que no haya sido desbordada. El gobierno central, el autonómico, el servicio madrileño de salud, sus responsables, sus trabajadores… absolutamente a todos nos pasó por encima una enorme ola que se llevó todo por delante. Cuando lo vimos venir, ya era tarde. Yo también dije a mis pacientes “parece que se trata de una especie de gripe”. Probablemente nadie está preparado para una cosa así.

360px-AdrizadoescoradoEl Servicio Madrileño de Salud es un barco gravemente escorado. Seguramente todos los servicios sanitarios autonómicos lo son. Desde hace muchos años en Madrid la carga del barco se ha desplazado a los hospitales. Fuerzas internas y externas han inclinado la nave hasta el extremo de convertir el hospital en la pieza central y a la atención primaria en su  pequeño satélite. El presupuesto, los recursos humanos, la tecnología y el poder (que camina casi siempre de la mano del presupuesto) descansan en los hospitales. Los hospitales tienen una tendencia centrípeta innata que en situación de baja demanda asumen sin problemas, en situaciones de demanda media sufren (listas de espera)  y en situación de pandemia sencillamente se bloquean. No se puede “ingresar Madrid”. Se intentó que todos los enfermos de la COVID-19 cupieran en el hospital. No solo es imposible, si no que no parece lo deseable. En esta lógica intuyo que surge el llamado hospital de campaña de IFEMA. La idea de IFEMA puede criticarse todo lo que queramos pero, en mi opinión, con la lógica imperante y en las circunstancias que se dieron, no se me ocurre otra alternativa.  El hospital gigante, los ingresamos a todos. Mientras tanto la atención primaria no tenía ni siquiera acceso al tratamiento farmacológico que se suponía mejor y arrastra dificultades para usar el oxígeno domiciliario. Tenemos paracetamol, teléfono y esfuerzo. Volví a comprobar con mis propios ojos que si estás en el hospital, todo es accesible y si no lo estás, no. Yo prescribía mientras era “del hospital” hidroxicloroquina sin más limitación que las existencias y si estaba fuera no podía. Claramente en nuestro sistema es el edificio y no la capacitación de sus profesionales lo que da acceso a muchas cosas. El resultado final es elemental: tienes que mandar al paciente al hospital. Con acceso adecuado al oxígeno domiciliario y al tratamiento farmacológico que, con todas las dudas, se recomienda actualmente podríamos haber mantenido en los domicilios a determinados pacientes aliviando así la situación de hospitales y sobre todo de enfermos hacinados en las urgencias. Pero la lógica imperante es otra.  Este no es un proceso mental reciente, lleva décadas. Si se repasan  los periódicos veremos que cuando llega la gripe se refuerzan las urgencias hospitalarias. Recordemos que en un barco escorado todo tiende a irse a la zona más baja aumentando el riesgo de desastre. Hemos repetido los errores italianos con, en teoría, una atención primaria mucho más homogénea, cohesionada y estructurada. La desconfianza y la lógica a la que me he referido hizo que se pudieran tener responsables en IFEMA (llamados “senior”) a  residentes de especialidades sin ninguna relación con el aparato respiratorio tutorizando a residentes de 4º año de medicina de familia y a médicos de familia de décadas de experiencia en infecciones e insuficiencia respiratoria. “Senior“ con un comportamiento intachable, entiéndaseme bien.

No ha habido, en mi opinión, ninguna intención de “desmontar” la atención primaria. Lo que ha habido es el hospitalocentrismo puro y duro, el que vivimos desde hace décadas. La atención primaria no es un muro de contención, nuestro trabajo consiste en atender pacientes en su barrio y en su casa y solo cuando lo necesitan, derivarlos al hospital.

antiburocraciaLa mayoría de los que llegamos a IFEMA en los primeros días lo hicimos por varios motivos: las ganas de colaborar (recibí una llamada para solicitar mi presencia), una experiencia nueva, recordar los tiempos de “pasar planta” y sobre todo huir, como fuera, de la viscosa e insufrible burocracia de la consulta del médico de familia. Es increíble que una demanda tan mayoritaria de los médicos de familia sea ignorada un año tras otro. Nadie niega que un paciente para tener una baja por enfermedad tenga que ser valorado por un médico. Todo lo demás es cuestionable. No debemos dejar pasar ni un día en cuanto nos llegue la calma para negarnos a seguir este camino. La impresentable receta de papel de MUFACE, ISFAS MUGEJU (mutualidades de funcionarios) también se bloqueó. Llevan  25 años de retraso en el acceso a la receta electrónica y algún lustro avisados del problema burocrático que suponen. La respuesta es la más absoluta indiferencia. No puedo reflejar todo lo que hace que, en plena epidemia, un médico de familia pueda dedicar un 20 ó 30% a tareas de ningún valor clínico mientras el sistema de salud se colapsa. Es imprescindible abordar de una vez este asunto. Lo último ha sido que los mayores de 60 años, embarazadas y enfermos crónicos tienen derecho a no ir a trabajar. Esto es decisión del gobierno del Estado. En mi opinión, es otro error llevar esto a “la baja”. Debería haberse tramitado por un proceso análogo al descanso de las embarazadas tras el parto. No deben trabajar, no están enfermos, no necesitan baja. No es enfermedad, es un derecho que tienen concedido. No hay ninguna preocupación por la carga de trámites administrativos en los centros de salud.

Volví a mi centro en cuanto pude porque era consciente del sufrimiento de mis compañeros. La mejora en la indumentaria en IFEMA (los primeros equipos de protección que usábamos eran terriblemente cerrados y limitantes y debían hacerse turnos de 4 horas) y la clarificación de la organización del trabajo hicieron que el trabajo se cubriese con menos profesionales y que pudiera volver. Lo hice encantado. Llevo 23 años en la misma consulta.  Los que trabajamos en los centros de salud sabemos que nuestros pacientes estarían peor, más solos y sanitariamente más abandonados si no fuera por nosotros. Ese es el compromiso de la atención primaria. Eso en muchas partes se desconoce porque no se ha vivido ni visto. No salimos en los medios de comunicación ni se sabe el sufrimiento de los equipos de atención primaria. Mi centro ha hecho un enorme esfuerzo para trabajar con menos de la mitad de la plantilla con el compromiso firme de su director y de todo el equipo de mantener el centro abierto. La atención primaria de Madrid no tiene datos en la prensa. No obstante, si se quiere saber quienes son los peones del ajedrez sanitario, solo hay que ver el recuento de médicos fallecidos en nuestro país. Se habrán atendido  telefónica y presencialmente miles y miles de pacientes. Se han diagnosticado miles y miles de formas leves de presentación de la COVID-19, se han mantenido en casa sin más fármaco que el paracetamol (insistir aquí que no tenemos acceso al tratamiento que figura en la mayor parte de los protocolos) a miles y miles de pacientes, se han hecho montañas de avisos (hay mucho que agradecer a taxistas y conductores de VTC que nos han llevado a los domicilios) para llegar a los inmovilizados en casa y se ha intentado separar a los más graves para derivarlos al hospital, Todo esto, a veces, con plantillas que llevan reducidas años y que esta situación les ha llevado al extremo. Sinceramente creo que si se nos hubiera liberado de la tarea burocrática y se nos hubiera dado acceso, al menos, a los recursos terapéuticos podríamos haber sido mejores y más eficaces.Tras años de perder competencias nos hemos visto con las ampollas de midazolam y morfina en la mano para ayudar a pacientes en situación terminal. Las unidades específicas para este tipo de pacientes también se han desbordado. Debemos recordar todos que cuando los médicos de familia perdemos competencias, pierde el servicio a la población y sobre todo la población más vulnerable y necesitada. Somos nosotros la medicina de los barrios, las familias y los hogares.

También han pasado cosas que entiendo como positivas para el futuro. Las unidades administrativas pueden preguntar a un paciente cuál es su necesidad y organizar los  flujos de atención. La enfermería de atención primaria tiene enormes capacidades para tener un papel distinto y mejor del que tiene. Falta que todos veamos el camino y nadie lo obstaculice, porque es posible y necesario. La medicina “no presencial” da para mucho y seguramente debe tener una función capital en el futuro.  Ahora, que hemos tenido que remover toda la organización, es el momento perfecto para resetear una atención primaria que conserve los valores esenciales, que recordemos que han acreditado sobradamente su impacto en la mejora de la salud de individuos y poblaciones y se libere del trabajo superfluo, sin valor en términos de salud.

Ahora se habla de reforzar la atención primaria. Tenemos una ocasión estupenda para saber a qué se refieren nuestros responsables. No estoy nada optimista con esto a tenor de donde venimos y por donde transitamos. La tendencia será seguir nuestro papel subordinado, nuestro presupuesto limado hasta el último céntimo y que se siga pensando que el corazón de la salud descansa  sobre todo en los hospitales. Se crearán las unidades hospitalarias de COVID-19 y de nuevo la plantilla y los recursos marcharán al hospital. Si nosotros y nuestros responsables no aprendemos a decir “esto no, de ninguna manera” cuando algo sea nocivo y no ceder en nuestras reivindicaciones (algunas con décadas de retraso) no iremos a ningún lugar y en la próxima “prueba de estrés” volveremos a comprobar que es imposible que los hospitales puedan con todo.

Hay que recordar aquí, volviendo a los ejemplos de navegación, que una barca en la que casi toda la fuerza se hace sobre un solo remo no avanza, navega en círculo.  Nada de esto es una crítica a nuestros compañeros del hospital que han hecho un esfuerzo y un sacrificio enormes para absorber la pandemia de la mejor forma posible. Estoy hablando de una sanidad que camina cojeando.

Corremos el riego de que pase como decía el maestro Joan Manuel Serrat cuando terminó en su calle la “Fiesta

Y con la resaca a cuestas

vuelve el pobre a su pobreza,

vuelve el rico a su riqueza

y el señor cura a sus misas….

En una parte, de nosotros depende. Ya no tenemos nada que demostrar, lo hemos hecho. Nos toca reclamar lo que merecemos.

 

José Luis Quintana.  Médico de familia… en cualquier parte.


De nuevo en la casilla de salida

febrero 10, 2014

Si repetimos las mismas cosas, los resultados no serán diferentes (Paulo Coelho)

Se ha cerrado una etapa, esperemos que para siempre. Ahora, después de las felicitaciones toca ponerse a trabajar para intentar que nada más se rompa, además de reponer lo roto. No es posible seguir  en la misma cuesta abajo que nos trajo hasta aquí. El uso electoral de la sanidad ha sido desastroso, en la misma proporción en la que progresaba el uso partidista retrocedían los aspectos técnicos y la asesoría profesional. En mi opinión, las transferencias sanitarias han acelerado el proceso. En Madrid hemos ido de mal en peor. Las decisiones, salvo honrosas excepciones, se toman por personas que desconocen el terreno que pisan y que están asesorados no por técnicos independientes si no por personas que perderán su puesto si discrepan. Conforme ganó terreno la política, los médicos reculamos. Debemos lamentar nuestra dejación de responsabilidades. Tuve la fortuna de participar en una tertulia sobre temas de actualidad sanitaria y esta fue una conclusión prácticamente unánime.

En esa misma tertulia tuve conocimiento de la existencia de unas normas de buen gobierno de Osakidetza. Me falta información para saber si esto no es más que un brindis al sol, pero como planteamiento me parece impecable: transparencia y rendición de cuentas, actas públicas y consultables por los ciudadanos (verdaderos dueños y destinatarios del sistema sanitario)

En Madrid, desde hace tres años, disfrutamos del área única y un único gerente de atención primaria. Fue diseñada por los incomparables Güemes (consejero) Sánchez (viceconsejera) y Flores (directora general de atención primaria en esa época). Como escribí entonces, el consejo de gestión, en teoría máximo órgano de participación profesional lo componen más de 250 personas y es sencillamente imposible participar en nada. Si acaso se va a recibir información o doctrina, no existe el debate ni el intercambio de pareceres. De hecho, hace bastante más de un año que no se reúne porque todo el mundo sabe que es un despropósito. Ni tan siquiera las direcciones asistenciales sirven para debatir, siguen siendo reuniones multitudinarias.
1917petrogradsoviet_assembly

Asamblea del Soviet de Petrogrado en 1917, tomado de la Wikipedia

En mi opinión, es imprescindible y urgente crear una estructura de pequeño tamaño (los centros de salud que comparten hospital, por ejemplo) donde sea posible la exposición de problemas comunes, el debate y las conclusiones. Donde haya actas públicas de lo acordado para poder rendir cuentas de lo hecho. Esa “comisión” debería poder tener voz dentro del hospital y viceversa. La lista de espera de traumatología a los que más importa es a los pacientes y después, seguramente, a los médicos de atención primaria de su ámbito de influencia. No es posible continuar en dos mundos aparte… es cierto que los directores de continuidad asistencial algo han aportado en este asunto pero yo hablo de un órgano de participación con capacidad de tener peso e influencia. Por descontado que se puede desautorizar a este órgano. pero… por escrito, con argumentos que sean públicos. Porque es tiempo de ser rigurosos en las decisiones, con transparencia y rindiéndo cuentas.

Supongo que un proceso análogo deben vivir los hospitales: Los ciudadanos tiene derecho a saber por qué se compra o se deja de comprar un nuevo equipo de resonancia magnética… y así, con todo.

Ni soy ni quiero ser un experto en gestión sanitaria, pero así no debemos seguir.

Si esto no pasa nos volveremos a ver en conflictos como el vivido en Madrid y volviéndo a la casilla de salida.

José Luis Quintana, médico de familia