80 menos

abril 27, 2022

De una tacada. Como la típica intervención limpia y precisa, los centros de la comunidad de Madrid, de un plumazo, se han quedado sin 80 médicos. Se trata de las plazas que quedaron vacantes tras la pasada resolución del último concurso de traslado de médicos. De repente, muchos pacientes que pertenecían a los cupos de estos médicos se han quedado sin médico, por obra y gracia de la acción de la DG de Recursos Humanos, con la pasividad de la Gerencia de Atención Primaria. Llevamos así casi un mes, asumiendo los pacientes de los compañeros trasladados de centro, esperando se cubran estas vacantes, pero no se va a producir completamente: unas 80 plazas se quedarán sin cubrir. Son muchos los pacientes que llevan casi un mes sin medico asignado y que están siendo atendidos como mejor pueden por el resto de profesionales que siguen trabajando. El impacto que tienen estas distorsiones en la asistencia es alto, y el futuro que se avecina, es demoledor: si no se cubren estas 80 plazas, los centros se verán directamente afectados en el desempeño de su función. Sobrecarga más sobrecarga que lo único que va a producir es mayor deterioro de la asistencia sanitaria en los centros de salud de Madrid. En algunos de ellos, por un efecto rebote perverso, la actividad asistencial descenderá aún más en su dintel de calidad, deteriorando las condiciones de prestación de servicios a los ciudadanos dado que los mismos pacientes deben ser atendidos por menor número de profesionales y se incrementará el dintel de burn out de los profesionales médicos que resisten, que prestarán sus servicios profesionales de forma cada día más precaria e inhumana.

Se suman a las 70 plazas (más 59 de atención pediátrica) que la gerencia de AP reconoce en su intranet, y que sabemos no contabiliza las vacantes por bajas laborales y otras ausencias de larga duración.

¿Qué dicen nuestros gestores y responsables politicos? ¿Muestran algún tipo de indicio de actividad para corregir esta situación?  No parece que sea ese el planteamiento. La realidad es que estos hechos se van a consolidar, los pacientes quedarán repartidos entre los cupos de los demás médicos (como ya sucede en centros que reasignaron  los pacientes en noviembre y los mantienen reasignados), y que los centros afectados, algunos de ellos con resultados medibles en salud muy relevantes, se convertirán poco a poco en entes en los que la medicina de atención primaria será cada vez más limitada y precaria, con resultados en salud menos relevantes.

De nada sirve que inventen una centralita sanitarizada que devuelve los pacientes al centro de salud tras hacerles peregrinar de un teléfono a otro, ni una forzada agenda de pacientes no demorables en un centro de salud en el que faltan médicos de forma prolongada y no se puede si quiera atender la agenda “demorable”. Hacemos un parón en este momento para preguntar al gestor qué es para él una consulta demorable en Atención Primaria y hasta cuándo se puede demorar, y cuáles son las preguntas que puede responder mejor un sanitario cualquiera que el profesional o el equipo del centro  de referencia del paciente.

Han convertido nuestros centros en lugares que serán lo que sean, pero desde luego no son lo que hasta hace un tiempo, cada vez ya más lejano, se llamaban centros de salud.

Jesús Redondo y Concha Herranz. Médicos de familia.

Publicado también por APsemueve https://apsemueve.blogspot.com/2022/04/80-menos.html


Pau Gasol, la perspectiva y la Atención Primaria

abril 17, 2022

Siempre me ha gustado el baloncesto. Sigo con interés este deporte desde que era un crío. El año pasado “ojeé” el vídeo de la despedida de Pau Gasol. En él hace un recorrido sobre las personas influyentes en su vida profesional. Comienza por su entrenador de los 7-8 años (minuto 12 del vídeo), Mikel, que le enseñó “la triple amenaza” y termina con Aíto García Reneses, Phil Jackson y Gregg Popovich de los que dice que aprendió que no todo es meter puntos sino que hay que leer y cultivarse para tener perspectiva (sobre el minuto 15). Me gustó mucho su forma de contarlo porque el término perspectiva creo que define muy bien lo que él parece querer contar.

La Real Academia Española nos ofrece distintas acepciones de perspectiva:

  • Visión, considerada en principio más ajustada a la realidad, que viene favorecida por la observación ya distante, espacial o temporalmente, de cualquier hecho o fenómeno.
  • Punto de vista desde el cual se considera o se analiza un asunto.

Para Pau Gasol su formación de jugador de baloncesto ha sido más que jugar y meter puntos. Es una forma de entender el deporte y la vida. Me trajo a la cabeza el ejercicio profesional de los médicos de familia y la Atención Primaria. El trabajo de un médico de familia en Atención Primaria es mucho más que atender pacientes (meter puntos) y necesitamos tener perspectiva para saber dónde vamos. Vivimos tiempos críticos para la Atención Primaria. Es inevitable que se produzcan cambios, pero sin brújula iremos, o para ser más precisos nos llevarán, a “cualquier parte”. No basta un centro de salud y un médico de familia para que sea Atención Primaria. Saber mucho del sacubitrilo o del dolor abdominal está muy bien, pero necesitamos más. No basta con que los residentes aprendan «la medicina», necesitan saber más.

En las facultades nos enseñan el diagnóstico diferencial. Es un proceso analítico por el cual a partir de síntomas guía establecemos un proceso mental en el que vamos descartando enfermedades para acercarnos a la enfermedad que padece nuestro paciente. Es frecuente que en el proceso necesitemos pruebas diagnósticas

Hace años cayó en mis manos un artículo que se titulaba “What every teacher needs to know about clinical reasoning”. Con ese título no tuve más remedio que leerlo. El artículo era de 2004 y venía de la Universidad de McMaster. Los autores defendían dos formas de llegar a diagnósticos: una analítica y consciente (diríamos que la tradicional enseñada en las facultades) y otra no analítica e inconsciente ,podríamos decir intuitiva, que parte del conocimiento previo del paciente (filtrada por episodios anteriores dice el artículo).

Los autores las entienden como complementarias y dignas de ser explicadas a los estudiantes de medicina. Tal vez podríamos decir que hay un abordaje basado en la ciencia y otra en el conocimiento previo del paciente. Esto probablemente explique las dificultades que tenemos para explicar a los residentes decisiones clínicas basadas en “este hombre no se queja nunca y no me ha gustado” o “ya ha pasado esto más veces y ha quedado en nada”.

Cuando un paciente entra en la consulta del médico de familia comprendemos de verdad la frase de Osler que hablaba de que la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad. Con frecuencia no somos capaces de encontrar un diagnóstico, pero sí una salida. Muchas veces es más importante saber lo que no pasa que lo que está pasando. De aquí la relevancia de las señales de alarma (“red flag” en la literatura en inglés) que intentamos buscar. El razonamiento de un médico de familia debe reducir la incertidumbre hasta un umbral razonable y tomar decisiones. Seguramente por esto a veces somos tan poco comprendidos en el error y pasamos tan desapercibidos en el acierto.

En la literatura científica en inglés hablamos de “gut feelings” definir el concepto de “no analítico“ que hemos visto antes. Probablemente es traducible el español como corazonada, aunque creo que es más justo llamarle intuición. Estudios cualitativos hechos en Holanda hablan de dos sensaciones en la consulta “alarma” (algo no va bien) o “tranquilidad”. Los participantes en el estudio, médicos generales, reconocieron que usan esa intuición como brújula en situaciones de incertidumbre. Los factores que condicionan su uso son la experiencia y personalidad del médico y el conocimiento del paciente. La información sobre esta forma de proceder está más que demostrada, consensuada entre médicos generales Su investigación es muy compleja. Entre los otros especialistas también se reconoce su uso pero son mucho más reticentes al mismo al considerarlo poco racional y de más riesgos.

Parece razonable que el médico de familia se encuentre más cómodo usando la intuición como guía que los compañeros de los hospitales. En nuestro caso es una necesidad apoyada en el conocimiento previo del paciente, una habilidad que se desarrolla con los años en la relación médico-paciente. El razonamiento clínico es similar en todos los médicos (todos manejamos ciencia e intuición) pero en el médico de familia el conocimiento previo del paciente y su entorno nos hace valernos mejor la segunda forma de proceder.  Como dice Jorge Valdano, la intuición es la velocidad punta de la inteligencia. Nosotros de velocidad sabemos mucho.

Un estudio muy reciente realizado en Noruega ha puesto de manifiesto los grandes beneficios de la relación médico paciente muy prolongada. El uso de las urgencias, los ingresos y (lo más llamativo) la mortalidad se reduce más de un 25% cuando la relación llega a los 15 años. El beneficio se agranda cuanto mayor es la duración por lo que los autores piensan que la relación es causal. ¿alguien se imagina los titulares de las noticias en el mundo entero que hubiese ocasionado un fármaco o una intervención sanitaria con resultados similares? ¿Cuántos expertos, sociedades científicas y asociaciones de pacientes hubiesen clamado por su financiación por cara que fuese?

Volviendo a Pau Gasol y a la perspectiva: la atención que presta un médico de familia mejora con los años de conocimiento de sus pacientes hasta el extremo de prolongar su vida. Su razonamiento clínico mejora con la ciencia y con el conocimiento de su población.

No me parece posible una atención primaria sin cupo y sin longitudinalidad. Los nuevos experimentos de agendas comunes y de pacientes sin médico asignado son un grave error. Son peligrosos para los pacientes.

Los cambios en atención primaria son inevitables, pero sin perspectiva nos pueden llevar a lugares peores para la población y para los médicos de atención primaria. No vale cualquier cosa para la atención primaria.

José Luis Quintana. Médico de familia.


La cosmética de Atención Primaria en Madrid. (Pero aunque quieran vestir la mona de seda, mona se queda).

febrero 2, 2022

Foto1. Tu médico (si, el tuyo, que no es posesivo, es símbolo de pertenencia, de cuidados a largo plazo, de confianza) no tiene cita hasta dentro de una semana. Tranquilo, la gerencia de AP te ofrece agendas de rebosamiento (ahora se llaman de consulta no demorable) y te citamos en el momento en ellas. Te atenderá UN médico (el que sea)  en el tiempo que sea junto a todos los demás pacientes que no pueden esperar la demora de la cita con SU médico. Mientras, tu médico tiene cerrada uno o varios días su propia agenda, aumentando la demora en las citas de sus pacientes. Eso sí, si te pasa algo que necesita seguimiento (el 90% de lo que vemos en Atención Primaria), necesitarás una nueva cita, esta vez sí, con TU médico para que planifique el seguimiento.

Foto2. En tu centro de salud hay plazas vacantes no cubiertas desde hace meses (jubilaciones no cubiertas, bajas laborales sin suplentes). Los pacientes de esos médicos son atendidos cada día por un médico diferente, que muchas veces tienen  criterios diferentes. A veces “nos los quedamos”, sobre todo cuando atendemos pacientes con patologías complejas, o con situaciones vitales que consideramos no deben ser atendidos  cada día por un profesional. Los adoptamos en nuestra consulta, aunque sigan teniendo asignado al otro médico. Esto lo hemos hecho siempre, cuando un compañero estaba de vacaciones unos días, o una baja de corta duración, y cuando se incorporaba el compañero comentábamos  el paciente, y ya le seguía su médico (o  el suplente en el caso de que se cubriera con suplente la baja del compañero si ésta se alargaba). Pero ahora las vacantes se mantienen durante meses porque  la gerencia de AP es incapaz de encontrar suplentes para estas plazas, ni de implementar mejoras para encontrarlos. Los pacientes de esos cupos no tienen un médico fijo, unas veces son vistos por médicos que doblan su jornada laboral  y trabaja dos turnos (muchas veces desde otro centro de salud), otras veces son vistos por el resto de médicos del centro, a los que se les  fuerzan las citas en su ya saturadas agendas. Es una situación inasumible para los profesionales que se ven obligados a atender a los pacientes de los médicos cuyas plazas no están cubiertas y también para los pacientes que no tienen su referente sanitario de forma habitual. Sus historiales no se soportan en la conversación entre médicos, se soportan sólo en la historia clínica en la que escribimos a toda prisa mientras llamamos al siguiente paciente. Durante meses los pacientes y sus enfermedades orbitan alrededor de los diferentes médicos del centro de salud, sin que realmente nadie se haga cargo de ellos de forma estable. Algunos se cambian de médico y se asignan con alguno de los que parece más estable en el centro, pero no son la mayoría.  Es curioso que algo más de 10 años después de la implantación de la Ley de Libre elección de profesional sanitario en AP y hospitales en Madrid, una parte importante  de los madrileños,   no puedan ser atendidos por el médico al que eligen, ya sea porque no está o porque el suyo está atendiendo a otros pacientes.  Los médicos   de hospital no tienen un médico de referencia del paciente con el que coordinar pacientes graves al alta del hospital, o planificar seguimiento desde las consultas hospitalarias.

Los pacientes se quejan de no poder coger cita cuando llaman o en la aplicación y la web, las asociaciones de vecinos dicen que hay miles de madrileños sin médico asignado. 

Tranquilos, la gerencia tiene la solución: propone repartir los pacientes de los médicos ausentes entre los que quedan en activo en el centro: 400, 500 pacientes más para cada uno de ellos, aunque sumen más de 2500 en total. Pacientes que además son especialmente complejos por llevar meses sin atención continuada, de modo que hay pruebas pedidas sin ser valoradas, derivaciones a hospital que no han sido seguidas, consultas en el centro de salud que no han tenido seguimiento, pacientes encamados o crónicos que se han descompensado pero no han conseguido consultar a tiempo y asumen su empeoramiento como daño colateral de la COVID. Es preciso recordar que los médicos de familia de Madrid tenemos un 20% más pacientes asignados  que la media de las CCAA. Pero además a la Consejería no le importa  saltarse  sus propias normas y leyes: La Ley y decreto delibre elección que fijaba un límite para los cupos de los médicos, que no deberían exceden los 1500 pacientes, pero  fueron ampliados a 1800-2000 por la Gerencia de atención primaria, para ahorrarse nuevas contrataciones. Con la reasignación de estos paciente de las plazas sin médicos,  se superan ampliamente los ya inasumibles límites que ellos mismos habían impuesto en aras de la calidad asistencial. 

Pero ojo, no debemos quejarnos, lo hacen por el bien del paciente y para que ya que los atendemos,  “así cobráis lo que ya venís haciendo desde hace tiempo”.  Se les olvida que cada mes se ahorran miles de euros en las nóminas de las plazas vacantes, o en los suplentes de las bajas por enfermedad no cubiertas. Cada paciente asignado a un médico supone unos 30 céntimos al mes. Repartir 1800 pacientes supone para la Comunidad un pago de 540 € a repartir entre los médicos a los que les reasigna  los pacientes de los médicos ausentes. Mientras que cubrir esa ausencia con un suplente o un interino  supondría un coste de 3000 € al mes.  ¿Dónde va ese dinero? ¿Por qué´ no se puede reinvertir en Atención Primaria?

La sobrecarga de los médicos es inaudita, y su impacto en la salud de los pacientes es inevitable. Mientras tanto,  los gestores están convencidos de que con maquillaje y planes de papel la empresa está solucionada.

Los pacientes no son fichas inertes  que se puedan mover de unas cajas a otras en los sistemas informáticos de los números de Atención Primaria. Cuantas más soluciones cosméticas articulen, mejor cara tendrá la Atención Primaria en sus políticas fotos, mientras sigue pudriéndose, y su  olor, que sufren a diario nuestros pacientes,  no es tan fácil de maquillar.

Concha Herranz, José Mª Molero y Jesús Redondo. Médicos de Familia


Las malas noticias

marzo 6, 2021

¿Cómo dormí aquella noche?

Unos días antes, perdió durante unos segundos la mascarilla VPPNI (ventilación con presión positiva no invasiva) y la sensación de asfixia se reflejó en su rostro. Tras volvérsela a colocar, después de recuperarse, sus ojos azules me miraron y me dijo: “¡Me quiero morir!”. Los últimos bolos de corticoides no estaban haciendo efecto y en unos días habría que tomar una decisión. Yo sabía que estaba luchando por vivir por sus hijos. Hablamos poco, casi no tenía fuerzas, pero me comentó que le volvía una y otra vez un sueño persistente: soñaba que estaba en Melilla y de la felicidad que sentía cuando su marido, su amor, llegaba de un viaje y  lo volvía a ver. Estoy en paz con Dios y quiero irme con mi amor, me decía, no quiero vivir así.

Pocos días después, supimos que el tratamiento no había sido efectivo, el pulmón estaba destrozado. Una tarde, ya sabiendo que no había nada que hacer, había que decírselo. Como médico de familia, tenía experiencia en este tipo de situaciones y siempre que me he visto obligado a dar estas malas noticias, he tenido enfrente a la persona, no a la enfermedad. Me armé de valor, tal vez fuera por la unión que siempre tuvimos, porque sabía que ella estaba resignada y que no le daba miedo la muerte, ¡qué gran ayuda!, y que lo habíamos hablado en muchas ocasiones cuando estaba bien de salud. No recuerdo las palabras, solo recuerdo el sentimiento, fue como entrar en un túnel donde solo estábamos ella y yo. Volvió a decir que estaba preparada, estaba en paz con su Iglesia, con Dios y quería irse con su marido. Le dije que habíamos hablado con los médicos y enfermeras del hospital, ¡qué gran trato!, y con la unidad de paliativos; por la mañana le pondrían una ambulancia para, como ella quería, poder morir en su cama, que esa noche le pondría su dosis de morfina y tranquilizantes para que la pudiera pasar tranquila. Salí del túnel y me encontré acompañado. Solo faltaba el detalle final.

No recuerdo qué pasó después, pero a pesar de la tristeza, me dejó un sentimiento de paz.

Por la mañana, llegamos pronto al hospital. Como nos dijeron, estaba preparada la ambulancia. Tuvimos algunos problemas con la bala de oxígeno, pero al explicarle la situación al conductor de la ambulancia, todo fueron facilidades. Llegamos a su casa, llegó el equipo de paliativos, tan profesionales y humanos. Dejaron todo preparado para el tránsito final, la morfina, el midazolam y la buscapina. También el profesional de Oximesa se portó con una humanidad extraordinaria. 

Pasada la medianoche, después de que la visitarán todos los familiares que quisieron o pudieron, se despidió de ella, por teléfono, su nieta Andrea, que estaba en Estados Unidos y, ya tranquila, con todo preparado, solo sus cinco hijos con ella, se marchó para siempre. 

La última pregunta que le hice a mi madre, nuestra madre, fue: “¿Quieres decirnos algo?”. Se quedó pensativa unos segundos y con su tono, no se olvida el tono de una madre, y en un hilo de voz, contestó:”¡No os peleéis!”. Ni en el lecho de muerte se deja de ser madre. Fue su última voluntad, fue el último deseo de una madre.

Hace unos días me he dado cuenta de que no recuerdo esa su última noche, qué sentí, cómo dormí, qué soñé. No recuerdo si dormí bien, tal vez soñé con una niña rubia pecosa de ojos azules con trenzas y un pantalón de peto, jugando en el Llano Amarillo de Marruecos. Allí se sentía libre, era antes de nuestra terrible Guerra Civil. Y ya de adulta y joven, la soñé o sentí su felicidad, cuando en Melilla, su marido, mi padre, volvía de viaje.

De todo lo demás ha sido consciente y lo he revivido en múltiples ocasiones.

¡Qué misteriosa es la mente, qué misteriosa es el alma!

COROLARIO DEL MÉDICO DE FAMILIA

Una de las situaciones más difíciles para un médico de familia es tener que dar malas noticias. Se necesita un compendio de técnicas de comunicación, tecnología punta no valorada por muchos, conocimientos de la enfermedad y humanidad, mucha humanidad. Estas experiencias nos sirven, como persona y como médicos de familia, para enfrentarnos con humildad al dolor de una pérdida. Dadas las actuales circunstancias, ante el dolor de mucha gente y de muchos profesionales, creo que es importante transmitir aquello que, dentro de nuestra profesión, nos hace más humanos, ese equilibrio que tiene la Medicina, entre las humanidades y la ciencia.

Por desgracia, la actual situación de la medicina de familia, abandonada por los políticos, hace que muchos compañeros tiren la toalla y deseen jubilarse lo antes posible, impidiendo ese trasvase de experiencias. El otro día, oía por la radio, que el recientemente fallecido poeta y premio Cervantes, Joan Margarit, decía que, para ser poeta, había que haber vivido. Los jóvenes médicos de familia pueden vivir de nuestras experiencias para profundizar en sus conocimientos, tanto en la parte biológica como en la de la comprensión de la mente y del espíritu humano, porque queremos que sean mejores que nosotros, el mayor deseo de un maestro.

Qué pena de riqueza desperdiciada, qué injusto maltrato.

DEDICADO A MI MADRE Y A TODAS LAS MADRES.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia, C. S. U. El Greco (Getafe).


Insurrección o precipicio

septiembre 14, 2020
Encierro de médicos de familia en el Colegio de Médicos de Madrid en 1982 https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/album-de-fotos/jun-1982_encierro-mfc-colegio-medicos-madrid/

Tuve la fortuna de conocer a un brillante compañero de las primeras promociones de médicos de familia. Pasó una temporada en mi consulta “reciclándose” porque había estado años en una dirección y volvía a la consulta. Una gerente no aplaudió con la suficiente fuerza la descabellada idea del área única (solo ha venido bien al dinero privado infiltrado en la sanidad madrileña) y fue cesada. Se marchó con ella toda la dirección, este compañero formaba parte de ella Es el último acto de dignidad que recuerdo en la atención primaria de Madrid. En las semanas que estuvimos juntos hablamos de muchas cosas y se me quedó grabada una frase: José Luis, los médicos de familia no queríamos sólo cambiar la sanidad, queríamos cambiar el mundo. La primera promoción de médicos de familia se inició en 1979 con un ímpetu y un entusiasmo enorme. Las primeras hornadas de médicos de familia sentaron bases conceptuales, formaron los centros de salud, diseñaron su propia historia clínica, genogramas, la perspectiva comunitaria y fundaron una sociedad científica (semFYC) para poder compartir sus experiencias. Un proyecto ilusionante que creo sinceramente que, con sus luces y sus sombras, cambió radicalmente la atención primaria española y por ende todo el sistema nacional de salud.

Hoy, 40 años después, la atención primaria de Madrid, la atención primaria española, ha colapsado. Cuando hablo de colapso no me refiero a una carga de trabajo inasumible -que la tiene- hablo de un colapso profesional y estructural. Nadie se niega a cambios planificados, todo ha de evolucionar. El problema es que no hay plan y los cambios se hacen por urgencia y por inanición.

La pandemia no ha sido más que la puntilla. La atención primaria estaba muy dañada y al someterle a presión se han visto muy claros todos las deficiencias que ya estaban presentes. Años de insuficiencia presupuestaria (decenas de entradas del blog de Juan Simó lo certifican y la propia Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados lo avala) la desidia y el olvido de sus graves problemas (la masificación, la burocracia, la falta de investigación propia, la ausencia de presencia real en la universidad…) han conseguido espantar a los profesionales que la ven como una máquina de picar carne en la que no desean ser triturados. Unos se van a las urgencias, otros a las direcciones, otros repiten el MIR, otros marchan al extranjero… Se lleva años avisando de la situación, una y otra vez. Da lo mismo. La realidad es que no hay médicos de familia para contratar. Ni aunque se quisiera.

Así, los centros viven un verdadero calvario al coincidir, plantillas ya reducidas, vacaciones, bajas o similares (hago verdaderos esfuerzos por entender la extravagante política seguida desde riesgos laborales con los compañeros considerados “sensibles”) y el repunte de casos y su cascada de PCR sin que se haya visto un refuerzo ni en pintura. Tuve que interrumpir mis vacaciones y volver a trabajar para impedir que mi centro se derrumbase. Incluso se ha ordenado a una compañera de mi centro ir a trabajar a otro que seguro que está aún peor que el nuestro. Centros cerrados a la actividad presencial por falta de recursos desde las 6 de la tarde… el desastre. Para nosotros, los profesionales, es una hecatombe. Para la población, está en juego su salud. La atención de mala calidad se traduce en enfermedad y mortalidad.

Centro de salud Alicante (Fuenlabrada)

Nos encaminamos así a la demolición final del proyecto inicial. Me decía el otro día por WhatsApp un amigo médico de familia que corremos el riesgo de volver a la atención primaria prerreforma: masificación, recursos insignificantes, el lugar donde resolver la burocracia y poco más. Es un riesgo cierto. La desmotivación, las ganas de marcharse y la sensación de derrota que tienen los profesionales completa el cuadro.

Por más vueltas que le doy solo encuentro una salida. Seguro que hay más pero no las veo. Lo primero de todo es decir la verdad: la primaria se nos cae a trozos por puro abandono. Lo primero para salir del hoy es dejar de cavar. Lo segundo es pagar el enorme esfuerzo que se está haciendo. Los repartos de cupos y los doblajes por las ausencias se hacen gratis o por cantidades irrisorias de dinero. Es probable que ni con dinero aparezcan muchos voluntarios (no se puede más) pero al menos se habrá reconocido que se está trabajando de más y se acaba con el “todo gratis”. Lo tercero es poner en marcha un amplio plan para hacer prestigiosa a la atención primaria. A lo mejor los médicos de familia dejarían de irse a urgencias, a repetir el MIR o al extranjero si esto fuese así. El plan debe incluir al menos el incremento presupuestario, un incremento de recursos humano y materiales, mirar de frente al grave problema de la pediatría en atención primaria, la entrada en la universidad como las demás especialidades, el acceso sencillo a la investigación, la compatibilidad con la vida familiar (los turnos de tarde), situar a la primaria en el núcleo de la toma de decisiones para impedir las que le perjudican (pasar de mendigar a pedir soluciones) y la desburocratización prometida desde hace más de una década en permanente “parto de los montes”.

Hoy he oído a la presidenta de la Comunidad de Madrid anunciar 80 millones de euros para la atención primaria. Mejor el anuncio que nada, pero hay que recordar que en la pasada legislatura se pactó un incremento anual de 30 millones anuales (30-60-90 y 120) y no sé dónde fueron

O sea, hace falta dinero, inteligencia para gastarlo y valor político para impulsar reformas para las que habrá resistencias. Tal vez una cuarta y más complicada, los profesionales de atención primaria tienen que juntar energías y exigir soluciones.

O insurrección o precipicio

José Luis Quintana. Médico de familia


Mejor, imposible.

junio 14, 2020

Esta es la comparecencia de Beatriz González López-Valcárcel en la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados. No se pueden contar mejor las sensaciones y los anhelos de los médicos de familia de este país. Tiene el plus de que no son contadas por un médico de familia y por lo tanto no puede ser tachada de «arrimar el ascua a su sardina».

La comparecencia completa es larga, pero la exposición dura algún minuto más de la media hora. Os recomiendo que no os lo perdáis.

Yo también he ido muchas veces a visitar políticos para contarles «las penas de la primaria». No hace falta ir más. Con remitir el vídeo es suficiente. Y si esto no funciona, como estaba escrito en la puerta del infierno de Dante, abandonad toda esperanza.

Canal de Youtube de Juan Simó

José Luis Quintana, médico de familia


Un centro de salud para las pandemias

junio 9, 2020

La Gerencia Asistencial de Atención Primaria de Madrid del Servicio Madrileño de Salud ha hecho público hoy un informe sobre la actividad de los centros de salud durante los meses de marzo y abril de 2020 respecto a la COVID-19.
En la imagen se puede apreciar que se atendieron 362721 pacientes con código CIAP relacionado con COVID-19 (305783 eran casos y 59938 eran contactos). Acudieron directamente a los hospitales 41659 (14%) y 281924 (86%) a los centros de salud. La cifras se aproximan al número de casos no graves (80%) que ha mostrado la enfermedad

La distribución por áreas refleja diferencias notables que eran de esperar. La Dirección Asistencial Noroeste contiene los municipios más ricos de la Comunidad de Madrid y de España. La media es de 4786 casos/100000 habitantes.

Respecto a la actividad por días de los centros de salud tenemos

En azul el número de pacientes/día con sospecha o infección (obsérvese picos de 20000 y 23000 pacientes sobre todo los lunes) en rosa los protocolos de seguimiento (semanas por encima de los 10000 protocolos diarios) y en verde el número de pacientes hospitalizados.

Tiene muchos más datos que está bien leer con más detalle de lo que una entrada para un blog puede ofrecer.

A todo esto añádasele, como ya hemos comentado antes, montañas de papeles, montañas de avisos y el miedo que asoló nuestra comunidad. 

Los centros de salud de la Comunidad de Madrid hicieron frente con la plantilla gravemente diezmada por los años de recortes y la enfermedad a una verdadera avalancha de consultas. Hubo que hacer un increíble esfuerzo para llegar a todas partes y probablemente, en alguna ocasión, fallamos. Era imposible. 

Tuvimos que aparcar todo lo que antes hacíamos, tuvimos que cambiar por completo y adaptarnos como pudimos a las nuevas circunstancias.

Por eso, modestamente, pedimos la construcción de un centro de salud para las pandemias. Pensamos que disponemos de los mismos informes que avalan la construcción del hospital de campaña que la consejería planea. Podría ser también modular: un módulo para las bajas (tendría que disponer de codificadores profesionales que den satisfacción a los requerimientos de INSS), otro con un escribientes para las recetas de Mutualidades y distintos informes… aparte estarían los propiamente asistenciales. De esta forma, igual que en los hospitales en caso de nuevas epidemias el resto de los centros de salud podrían dedicarse a lo que hacen habitualmente, mejorar la salud de la población en sus barrios y hogares.
Pedimos, por favor, que le demos una vuelta a esta idea. Creemos que está muy alineada con el pensamiento actual. En IFEMA estaría bien, pero nos vale cualquier sitio.

José Luis Quintana en colaboración con Marisa Rogero, médicos de familia.


El burro acostumbrado a no comer

mayo 30, 2020

En la Comunidad de Madrid una prueba PCR tarda unas 3-4 horas en la urgencia de un hospital y unos tres o cuatro días en un centro de salud… veinticuatro veces más.

En las circunstancias actuales no tiene una gran trascendencia porque el número de pacientes afectados es muy pequeño. Lo razonable es pensar que cuando llegue el otoño volverán las toses, los mocos, los dolores de garganta, las diarreas… y volverá además el susto, la preocupación y el agobio. Si no conseguimos modificar los procedimientos hasta que nos parezcamos a los afortunados compañeros del hospital perjudicaremos a los pacientes, sus familias y a la sociedad en conjunto. A los pacientes por la incertidumbre y el confinamiento innecesarios. A sus familias por la obligatoria distancia de la sospecha. A la sociedad por todo lo anterior y la imposibilidad de acudir a trabajar. Habrá que darles la baja, esa sencilla baja alumbrada por burócratas y trasplantada sin rechistar a nuestras consultas de medicina de familia por nuestros gestores.

Leía en los periódicos que Madrid construirá un hospital de 1000 camas y 50 de UCI. Pensaba yo que si no podrían ser 990 y 49 de UCI y con los eurillos de ahorro buscar una solución al problema que acabo de describir. Entre los dineritos y alguna solución tipo primaria (corredores de maratón o ciclistas voluntarios que lleven las PCR de forma altruista, por ejemplo) podemos encarrilar el tema. Seguramente insistiremos en las soluciones que ya han acreditado su fracaso. En vez de resolver las cosas fuera, los ingresamos.

Esto me parece una de las cosas que hay que hacer para fortalecer la primaria: el acceso a la pruebas necesarias para resolver los problemas de los pacientes, sus familias y la población a la misma velocidad (o más si se pudiera) que el hospital. En vez de instrucciones de las modificaciones de agenda en la mejor tradición del juego «batalla naval«, creo que hay que dedicarse a eso. Que no se preocupen, que sabemos cómo atender pacientes. Si alguno no sabe, que lo llamen a capítulo. Solo necesitamos que se ocupen de que lo hagamos en las mejores condiciones posibles.

Según la Estadística del Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad de 2018, Somos de las comunidades que menos gasta en sanidad por habitante (ver la tabla 5 del documento) y en relación con el PIB, de lejos, la que menos. También somos la que más gasta en porcentaje en los hospitales (ver gráfico 9) y la que menos gasta en primaria (gráfico 10).

Se nos puso «a dieta» hace muchos años y corremos el riesgo de que nos pase como al burro del cuento: Ahora que el burro se había acostumbrado a no comer, va y se nos muere. Lo mismo si prueban a gastarse algo digno en primaria, mejoramos todos.

Este otoño, si las cosas no cambian, la mejor alternativa para pacientes, familia y población, será el hospital, la urgencia. Los pacientes lo aprenderán y nosotros lo sabremos.

José Luis Quintana, médico de familia.


Problemas de navegación en la sanidad madrileña

mayo 7, 2020

unnamedLa actual pandemia es “la prueba de estrés” más importante que ha sufrido nuestro sistema sanitario al menos en los últimos 100 años. Es, sin duda ninguna, el reto más importante que ha tenido el Servicio Madrileño de Salud en su no demasiado larga historia.

Empecé trabajando en mi centro de salud, El Greco, en Getafe y después estuve en los inicios del hospital de campaña de IFEMA. Pasados unos días volví a trabajar a mi centro.

En este ir y venir pude comprobar unas cuantas cosas:

No hay responsable ni institución que no haya sido desbordada. El gobierno central, el autonómico, el servicio madrileño de salud, sus responsables, sus trabajadores… absolutamente a todos nos pasó por encima una enorme ola que se llevó todo por delante. Cuando lo vimos venir, ya era tarde. Yo también dije a mis pacientes «parece que se trata de una especie de gripe». Probablemente nadie está preparado para una cosa así.

360px-AdrizadoescoradoEl Servicio Madrileño de Salud es un barco gravemente escorado. Seguramente todos los servicios sanitarios autonómicos lo son. Desde hace muchos años en Madrid la carga del barco se ha desplazado a los hospitales. Fuerzas internas y externas han inclinado la nave hasta el extremo de convertir el hospital en la pieza central y a la atención primaria en su  pequeño satélite. El presupuesto, los recursos humanos, la tecnología y el poder (que camina casi siempre de la mano del presupuesto) descansan en los hospitales. Los hospitales tienen una tendencia centrípeta innata que en situación de baja demanda asumen sin problemas, en situaciones de demanda media sufren (listas de espera)  y en situación de pandemia sencillamente se bloquean. No se puede “ingresar Madrid”. Se intentó que todos los enfermos de la COVID-19 cupieran en el hospital. No solo es imposible, si no que no parece lo deseable. En esta lógica intuyo que surge el llamado hospital de campaña de IFEMA. La idea de IFEMA puede criticarse todo lo que queramos pero, en mi opinión, con la lógica imperante y en las circunstancias que se dieron, no se me ocurre otra alternativa.  El hospital gigante, los ingresamos a todos. Mientras tanto la atención primaria no tenía ni siquiera acceso al tratamiento farmacológico que se suponía mejor y arrastra dificultades para usar el oxígeno domiciliario. Tenemos paracetamol, teléfono y esfuerzo. Volví a comprobar con mis propios ojos que si estás en el hospital, todo es accesible y si no lo estás, no. Yo prescribía mientras era “del hospital” hidroxicloroquina sin más limitación que las existencias y si estaba fuera no podía. Claramente en nuestro sistema es el edificio y no la capacitación de sus profesionales lo que da acceso a muchas cosas. El resultado final es elemental: tienes que mandar al paciente al hospital. Con acceso adecuado al oxígeno domiciliario y al tratamiento farmacológico que, con todas las dudas, se recomienda actualmente podríamos haber mantenido en los domicilios a determinados pacientes aliviando así la situación de hospitales y sobre todo de enfermos hacinados en las urgencias. Pero la lógica imperante es otra.  Este no es un proceso mental reciente, lleva décadas. Si se repasan  los periódicos veremos que cuando llega la gripe se refuerzan las urgencias hospitalarias. Recordemos que en un barco escorado todo tiende a irse a la zona más baja aumentando el riesgo de desastre. Hemos repetido los errores italianos con, en teoría, una atención primaria mucho más homogénea, cohesionada y estructurada. La desconfianza y la lógica a la que me he referido hizo que se pudieran tener responsables en IFEMA (llamados “senior”) a  residentes de especialidades sin ninguna relación con el aparato respiratorio tutorizando a residentes de 4º año de medicina de familia y a médicos de familia de décadas de experiencia en infecciones e insuficiencia respiratoria. “Senior“ con un comportamiento intachable, entiéndaseme bien.

No ha habido, en mi opinión, ninguna intención de “desmontar” la atención primaria. Lo que ha habido es el hospitalocentrismo puro y duro, el que vivimos desde hace décadas. La atención primaria no es un muro de contención, nuestro trabajo consiste en atender pacientes en su barrio y en su casa y solo cuando lo necesitan, derivarlos al hospital.

antiburocraciaLa mayoría de los que llegamos a IFEMA en los primeros días lo hicimos por varios motivos: las ganas de colaborar (recibí una llamada para solicitar mi presencia), una experiencia nueva, recordar los tiempos de “pasar planta” y sobre todo huir, como fuera, de la viscosa e insufrible burocracia de la consulta del médico de familia. Es increíble que una demanda tan mayoritaria de los médicos de familia sea ignorada un año tras otro. Nadie niega que un paciente para tener una baja por enfermedad tenga que ser valorado por un médico. Todo lo demás es cuestionable. No debemos dejar pasar ni un día en cuanto nos llegue la calma para negarnos a seguir este camino. La impresentable receta de papel de MUFACE, ISFAS MUGEJU (mutualidades de funcionarios) también se bloqueó. Llevan  25 años de retraso en el acceso a la receta electrónica y algún lustro avisados del problema burocrático que suponen. La respuesta es la más absoluta indiferencia. No puedo reflejar todo lo que hace que, en plena epidemia, un médico de familia pueda dedicar un 20 ó 30% a tareas de ningún valor clínico mientras el sistema de salud se colapsa. Es imprescindible abordar de una vez este asunto. Lo último ha sido que los mayores de 60 años, embarazadas y enfermos crónicos tienen derecho a no ir a trabajar. Esto es decisión del gobierno del Estado. En mi opinión, es otro error llevar esto a “la baja”. Debería haberse tramitado por un proceso análogo al descanso de las embarazadas tras el parto. No deben trabajar, no están enfermos, no necesitan baja. No es enfermedad, es un derecho que tienen concedido. No hay ninguna preocupación por la carga de trámites administrativos en los centros de salud.

Volví a mi centro en cuanto pude porque era consciente del sufrimiento de mis compañeros. La mejora en la indumentaria en IFEMA (los primeros equipos de protección que usábamos eran terriblemente cerrados y limitantes y debían hacerse turnos de 4 horas) y la clarificación de la organización del trabajo hicieron que el trabajo se cubriese con menos profesionales y que pudiera volver. Lo hice encantado. Llevo 23 años en la misma consulta.  Los que trabajamos en los centros de salud sabemos que nuestros pacientes estarían peor, más solos y sanitariamente más abandonados si no fuera por nosotros. Ese es el compromiso de la atención primaria. Eso en muchas partes se desconoce porque no se ha vivido ni visto. No salimos en los medios de comunicación ni se sabe el sufrimiento de los equipos de atención primaria. Mi centro ha hecho un enorme esfuerzo para trabajar con menos de la mitad de la plantilla con el compromiso firme de su director y de todo el equipo de mantener el centro abierto. La atención primaria de Madrid no tiene datos en la prensa. No obstante, si se quiere saber quienes son los peones del ajedrez sanitario, solo hay que ver el recuento de médicos fallecidos en nuestro país. Se habrán atendido  telefónica y presencialmente miles y miles de pacientes. Se han diagnosticado miles y miles de formas leves de presentación de la COVID-19, se han mantenido en casa sin más fármaco que el paracetamol (insistir aquí que no tenemos acceso al tratamiento que figura en la mayor parte de los protocolos) a miles y miles de pacientes, se han hecho montañas de avisos (hay mucho que agradecer a taxistas y conductores de VTC que nos han llevado a los domicilios) para llegar a los inmovilizados en casa y se ha intentado separar a los más graves para derivarlos al hospital, Todo esto, a veces, con plantillas que llevan reducidas años y que esta situación les ha llevado al extremo. Sinceramente creo que si se nos hubiera liberado de la tarea burocrática y se nos hubiera dado acceso, al menos, a los recursos terapéuticos podríamos haber sido mejores y más eficaces.Tras años de perder competencias nos hemos visto con las ampollas de midazolam y morfina en la mano para ayudar a pacientes en situación terminal. Las unidades específicas para este tipo de pacientes también se han desbordado. Debemos recordar todos que cuando los médicos de familia perdemos competencias, pierde el servicio a la población y sobre todo la población más vulnerable y necesitada. Somos nosotros la medicina de los barrios, las familias y los hogares.

También han pasado cosas que entiendo como positivas para el futuro. Las unidades administrativas pueden preguntar a un paciente cuál es su necesidad y organizar los  flujos de atención. La enfermería de atención primaria tiene enormes capacidades para tener un papel distinto y mejor del que tiene. Falta que todos veamos el camino y nadie lo obstaculice, porque es posible y necesario. La medicina “no presencial” da para mucho y seguramente debe tener una función capital en el futuro.  Ahora, que hemos tenido que remover toda la organización, es el momento perfecto para resetear una atención primaria que conserve los valores esenciales, que recordemos que han acreditado sobradamente su impacto en la mejora de la salud de individuos y poblaciones y se libere del trabajo superfluo, sin valor en términos de salud.

Ahora se habla de reforzar la atención primaria. Tenemos una ocasión estupenda para saber a qué se refieren nuestros responsables. No estoy nada optimista con esto a tenor de donde venimos y por donde transitamos. La tendencia será seguir nuestro papel subordinado, nuestro presupuesto limado hasta el último céntimo y que se siga pensando que el corazón de la salud descansa  sobre todo en los hospitales. Se crearán las unidades hospitalarias de COVID-19 y de nuevo la plantilla y los recursos marcharán al hospital. Si nosotros y nuestros responsables no aprendemos a decir “esto no, de ninguna manera” cuando algo sea nocivo y no ceder en nuestras reivindicaciones (algunas con décadas de retraso) no iremos a ningún lugar y en la próxima “prueba de estrés” volveremos a comprobar que es imposible que los hospitales puedan con todo.

Hay que recordar aquí, volviendo a los ejemplos de navegación, que una barca en la que casi toda la fuerza se hace sobre un solo remo no avanza, navega en círculo.  Nada de esto es una crítica a nuestros compañeros del hospital que han hecho un esfuerzo y un sacrificio enormes para absorber la pandemia de la mejor forma posible. Estoy hablando de una sanidad que camina cojeando.

Corremos el riego de que pase como decía el maestro Joan Manuel Serrat cuando terminó en su calle la “Fiesta

Y con la resaca a cuestas

vuelve el pobre a su pobreza,

vuelve el rico a su riqueza

y el señor cura a sus misas….

En una parte, de nosotros depende. Ya no tenemos nada que demostrar, lo hemos hecho. Nos toca reclamar lo que merecemos.

 

José Luis Quintana.  Médico de familia… en cualquier parte.


¿Debemos denunciar las agresiones verbales?

noviembre 6, 2016

Imagen de la campaña de Denuncia de las agresiones verbales

Imagen de la campaña de Denuncia de las agresiones verbales

Retomamos este blog que había quedado algo oxidado, para dar publicidad a un artículo publicado por nuestra colega Reyes Hernández Guillén (Pediatra de Atención Primaria (AP), Delegada Junta Personal DAO, AMYTS), que nos habla de SALUD LABORAL. ¿Debemos denunciar las agresiones verbales? – Amyts http://bit.ly/2fQRt2D

Un buen comienzo para reflexionar acerca del maltrato que sufrimos los profesionales, en este caso por personas a las que queremos atender y ayudar, pero, muchas ocasiones, lamentablemente, también por aquellos que tendrían que cuidarnos, como nuestros jefes o jefecillos. A lo mejor, a partir de ahora comenzamos a darnos cuentas de que no podemos seguir dejando que nos maltraten los que más nos deberían cuidar. No digo más… por ahora…

Juan Bravo Acuña
Pediatra