Según sus datos

Se ha publicado hace una semanas un informe de los resultados de a cartera de servicios estandarizados de la atención primaria del Madrid del año 2012. Habría muchas cosas que decir sobre los datos y su medida, pero no nos vamos a perder por las ramas: es lo que hay. Para el interesado, el informe entero está aquí.

Me voy a detener en un detalle que me interesa: de los 10 mejores centros en resultados de la comunidad de Madrid, 5 pertenecen a la extinta Área 10 de Madrid. Madrid es ahora una única área para mayor gloria de la libre elección de médico y para las oportunidades de negocio, pero los buenos resultados en atención primaria se concentran en un pequeño fragmento de la comunidad que configuró el Área 10.

Los centros de salud El Greco, San Blas, Griñón, Las Ciudades e Isabel II son esos 5 centros. Uno puede pensar que esto es una casualidad, pero estos datos se repiten de forma contumaz desde hace tiempo No es una pirueta del destino que ha juntado a los buenos en poco espacio (él Área 10 era de largo la más pequeña de Madrid). Es el resultado, en mi opinión, de personas que consiguieron convencer, hace bastantes años, a los trabajadores de la importancia de su trabajo y de la importancia de hacerlo bien. La consecuencia de unos gestores que respetaron las ideas de los profesionales, las discutieron con ellos hasta alcanzar acuerdos y les permitieron margen para ponerlos en marcha. De directivos cuyo objetivo no era salirse con la suya si no alcanzar buenos resultados escuchando las dificultades para conseguirlo y pactando las soluciones para superarlas… en fin, el resultado de gestores razonables y trabajadores comprometidos. No quiero que parezca que todo es un camino de rosas en un escenario naif. Ha habido de todo entre los responsables y entre los trabajadores, pero ha resultado una línea que, sin ser óptima, es la mejor de toda la comunidad de Madrid.

En estos tiempos de soberbia y mayoría absoluta, es de recordar que otros caminos son posibles sin recurrir al ánimo de lucro y la codicia.

José Luis Quintana, médico de familia

P.D.: Felicidades a los compañeros del Centro de Salud José María Llanos que son los campeones 😉 y mi profundo respeto para el montón de buenos profesionales que hay trabajando abnegadamente en muchos centros de salud. Espero que se me entienda bien.

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Quiero mis datos (1 de varios): Como lágrimas en la lluvia

«Yo… he visto cosas que vosotros no creeríais: atacar naves en llamas más allá de Orión, he visto rayos C brillar en la oscuridad cerca de la Puerta de Tannhäuser. Todos esos momentos se perderán en el tiempo… como lágrimas en la lluvia. Es hora de morir.» – Replicante Roy Batty. Blade Ranner.

Es una pena que herramientas que puedan mejorar la asistencia no sean valoradas adecuadamente ni por los gestores ni por los profesionales. Por eso, hace tiempo pensé en crear un apartado en ATensión Primaria, con el permiso de José Luis Quintana, con el título “QUIERO MIS DATOS”. Se me ocurrió después de escribir mis artículos anteriores en ATensión Primaria: “Yo también quiero I” y  ”Yo también quiero II”. Pero lo deseché porque estaba realmente desilusionado por el nuevo programa de la historia clínica informatizada “AP Madrid” y porque me decían que se iba a leer poco. Tuve un nuevo impulso en octubre, pero llegó todo lo de la “marea blanca” y volví a olvidarme. Le he dado muchas vueltas a la idea y creo que tengo algo que decir y que puede ser interesante para algunos compañeros, así que allá voy:

Después del verano (estoy hablando de 2012), me incorporé a trabajar con AP Madrid, el antiguo OMI-AP había desaparecido. Para mí, la gran ventaja de OMI-AP era que su base de datos estaba alojada en el servidor del centro de salud y que  podíamos obtener información de los registros del trabajo diario. Con el nuevo programa, AP Madrid, la base de datos está en un megaordenador inaccesible para los profesionales.

Varios años atrás, gracias al compromiso de Marisol Zuzuárregui, en aquel momento gerente del Área 10 de Madrid, y de Ángel Ruiz Téllez de CYMAP  (a los dos gracias de corazón), se nos permitió la instalación del programa ISIS en el centro de salud. El ISIS, entre otras cosas, permite obtener información de lo que hacemos, o sea, de lo que registramos. No es un programa perfecto y hemos tenido el problema de que al ser un regalo y no tener el soporte institucional, no hemos podido participar en su mejora, pero voy a dar fe de que con él se obtiene mucha información. Como a Roy Batty, me ha  permitido, y aún me permite, ver cosas extraordinarias.

Como muestra bien vale un botón

Iniciaré la razón del por qué quiero mis datos con algo sencillo, con el episodio de fibrilación auricular. Aproximadamente en 2002 iniciamos el programa del control del INR, entre nosotros “del Sintrom”, en el centro de salud El Greco (turnos de mañana y tarde), siguiendo los pasos de otros centros como Isabel II y Pintores de Parla, pioneros en el tema. Solo voy a exponer en las siguientes tablas lo que ha significado en nuestro centro de salud llevar a cabo dicho programa en aproximadamente 10 años de funcionamiento.

El paso de 1310 visitas a 4352 es un incremento en la actividad del 331%. Los INR de las tablas equivalen a los DGP o datos generales del paciente, léase: tomas de INR, TA, frecuencia cardiaca, análisis, etc., que equivalen a un incremento del 428%. Todo este trabajo se ha asumido sin pestañear y sin aumento de recursos por lo médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y administrativos de los centros de salud. Como Mercadona: mucho más al mismo precio; quien quiera entender que entienda.

Por esto, quiero mis datos, quiero que se sepa que trabajamos y quiero tener herramientas sencillas que me permitan saber qué hago y cómo lo hago. Lo malo es que todos estos conocimientos se perderán… como lágrimas en la lluvia, y estoy seguro que me jubilaré sin poder ver algo parecido.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia.
Centro de salud El Greco. Getafe

Hemos empezado

Estaba leyendo periódicos y recibiendo «la ración diaria de espanto» (acojona, que algo queda 😉 ) y se me ha ido la cabeza al poema de Machado que dice «Castilla miserable, ayer dominadora, envuelta en sus harapos desprecia cuanto ignora«.

Hemos empezado el proceso de implantación de AP-Madrid. Han venido los informáticos a «revisar los ordenadores». Revisar quiere decir «planchar». Nos han dejado la versión 6 del explorer (Microsoft ha pedido, por favor, que se deje de usar y nosotros haciendo «luz de gas» a Bill Gates) y se han cepillado los otros navegadores. Cuando he preguntado cuando se permitirían versiones más recientes del explorer, se me ha contestado que, se estaban probando y que si todo funcionaba, se permitirían. Lo mismito que hace dos años. Pruebas concienzudas ¡vive Dios! También se han pulido los Dropbox del centro… No pasa nada, volverems a los lápices USB para llevar y traer a casa el trabajo. Los lápices USB no han sido más que fuente de virus… el autorun, por ejemplo, aun sin eliminar del todo. Y lo peor… el centro tiene una web interna que funciona, a la vez, como reglamento de régimen interno y como manual para todos los procesos del centro: desde el circuito de recetas, hasta el registro de mamografías… Ya no la podremos tocar.

Luego hablaremos del nuevo modelo, de la autonomía de gestión y de la madurez de la primaria. Tonterías. No sé por qué no se nos tiene en cuenta. Por qué no se deja opinar (e incluso decidir) lo que nos viene bien. No somos niños. Seguramente somos la empresa española con el nivel formativo más alto entre sus trabajadores, pero no se confía en nuestro criterio.  Corren tiempos mediocres.

José Luis Quintana, médico de familia.

P.D.: Somos muy cabezotas, digo yo que algo conseguiremos 😉 .

Yo también quiero. Parte II

Respondo a la petición de mi gran amigo Rafa Bravo acordándome de que hace poco, tras la aparición de un efecto secundario importante en una nueva medicación, nos mandaron, vía correo electrónico institucional, el listado con los pacientes a los que se les había prescrito dicho fámaco. Para que no hubiera problemas de confidencialidad, el documento estaba debidamente encriptado. Rafa me decía que por qué no pedía «nuestros datos de prescripción» y pensé en un nuevo «yo también quiero«. He de decir que nosotros tenemos la inmensa suerte de tener estos datos. Podemos estudiar algo sobre nuestra prescripción. Como todos sabéis, cuando un paciente acude a nosotros y le abrimos el episodio de diabetes, todo lo que hagamos con dicha diabetes colgará de dicho episodio de tal forma que cada receta prescrita para su diabetes irá a engrosar el número de recetas que se prescribe a ese episodio de diabetes. Como por el vademécum sabemos lo que cuesta, podemos conocer el gasto total de nuestros diabéticos. Bueno, es aproximado, ya que es posible que muchos no siguan el tratamiento y otros pidan más recetas de las necesarias, pero mide una tendencia. La siguiente figura muestra el número de diabéticos, el gasto por paciente y el tanto por ciento de diferencia de gasto (tomando como el 100% el de menor gasto por paciente), de las 13 consultas de medicina de familia de mi centro.

Como se puede comprobar, hay una gran variabilidad entre consultas tanto en el número de diabéticos (prevalencia por consulta), como en el gasto por cada diabético. No sé si esto es bueno o es malo, no sé si es porque en una consulta están los diabéticos con mayor comorbilidad o los peor o mejor controlados, simplemente es lo que hay. Deberíamos estudiarlo en profundidad y si resultara que el que menos gasto tiene «controla» a sus diabeticos de forma parecida a como lo hacen los demás, no cabe duda que es el más «eficiente» y que los demás deberíamos tender a imitarle.
¡Dios mío! No lo verá el consejero.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia.

Visitas al médico

No dudo que el sistema sanitario español es uno de los mejores y más baratos, pero con un amplio margen de mejora. No sé si la media de visitas por habitante contribuye a la mejora de la salud o ni tan siquiera a la mejora de la asistencia, pero a mí me parece que es muy alta. En la figura 1 (gracias al ISIS) vemos la cantidad total de visitas al mes y en la tabla de abajo el número de visitas por habitante y por paciente.

 Lo que muestran los datos es que al mes 5 médicos de familia, 2 pediatras, 5 enfermeras de familia y 1 de pediatría, más el trabajo de una auxiliar de enfermería que se implica en el trabajo asistencial, dan asistencia a más de 90.000   citas. Esto equivale a unas 7,3 visitas por habitante y a 8,5 visitas por paciente al año. No cuento la labor que realiza la unidad administrativa citando a pacientes, dando citas para especialistas, radiología, laboratorio o o asumiendo la labor adminsitrativa de dar las recetas crónicas o los partes de baja a los paciente, un plus de valor añadido a la laboral asistencial . A pesar de todo creo que hay margen de mejora y, por los datos que se exponen, no se puede decir que trabajemos poco . 

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia.

Una gran escalada o más por menos

Si les digo que hay una empresa japonesa (mi más sincero apoyo a todos los que están sufriendo allí) que ha aumentado su actividad en un 447% en 9 años, es decir, a un 49% anual, ¿qué me dirían? Pues eso, que es algo increíble, pero que… son japoneses.

Pero no, señoras y señores, hay una empresa española que lo ha hecho y, para colmo de lo absurdo, es de «la Pública», su servicio, como dicen los de rtve. Somos médicos y enfermeras del Servicio Madrileño de Salud y voy a decirles algo más: a coste cero, sin incremento de los salarios o de las horas de trabajo, que en la pública no se cobran a precio de controlador aéreo; peor aún, por la crisis, incluso hemos mejorado nuestra productividad a costa de bajarnos el sueldo :-(. Me estoy refiriendo al control del tratamiento de anticoagulación oral (TAO), vamos… «el Sintrom», que se inició en nuestro centro en 2002. Miren el gráfico y lo comprenderán.

Visita anuales al centro de salud para el control del TAO

Ya he dicho en otras ocasiones que la información es poder, por eso no quieren que seamos dueños de nuestros propios datos, ni nuestros gestores, ni muchos de nuestros compañeros (que de todo hay en la viña del Señor). Pero nosotros todavía podemos sacar algo de lo que producimos (en información) para consumo propio. Tenemos la posibilidad de conocer qué episodios de la CIAP son los que generan más visitas y establecer un ranking: en 2002, la fibrilación auricular (FA), patología que genera muchas de las indicaciones del TAO, ocupaba el puesto 16 del ranking, con 428 visitas; en el año 2009 ocupó el 5º; y en el 2010 el 9º, con 2043, o sea, que las visitas por FA han aumentado 5 veces en ese periodo.

Solo puedo decir que ha sido gracias a todos los compañeros, médicos, enfermeras y personal administrativo, que trabajan sin reconocimiento para todos, para ustedes, para el público: somos «la Pública», su Servicio de Salud.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia

Empoderados, emparedados y empapelados

Casi 300 directores de centro tiene Madrid

 

Tras 4 años de anunciar el nuevo modelo de primaria en la Comunidad de Madrid, ya lo tenemos aquí. Me imagino que sus principales impulsores lamentarán no estar ya en la Consejería para poder comprobar el resultado de sus decisiones.

Es de agradecer que, en la reforma, se haya optado por la figura de un único responsable del centro. Se llevaba solicitando mucho tiempo el fortalecimiento de la figura del coordinador, al que, por ejemplo, en la difunta área 9 ya se le llamaba director, intentando reforzar su papel. Desde ese punto de vista, creo que se acierta.

Lo que ocurre es que, para este acierto, no hacía falta derribar todo el edificio. En vez de reformar paulatinamente las cosas -es cierto que a veces la reformas paulatinas en la administración se vuelve eternas- se optó por la demolición. Todo el trabajo que hacían las antiguas gerencias (básicamente traducir a un lenguaje «comestible» las instrucciones de los altos cargos) ahora ha desaparecido. El director se ve así convertido en una especie de rompeolas de los centros de salud. Todos los directivos convertidos a la fe del nuevo modelo, generan documentos y piden información a «troche y moche«. Y todo va a parar, sin protección ninguna, al director del centro. Consecuencia de esto:

• Uno, que es director de mi centro, abre el correo electrónico y le dan ganas de llorar. Puede recibir 15 ó 20 correos de distintas instancias con información o solicitudes. Docencia, planificación, informática… todo al buzón del director. El primer día casi la palmo. A los 2o días uno empieza a pasar, porque está desbordado… mala cosa.
• Se puede recibir un correo con un archivo adjunto que, en formato zip, «pesa» 12 megas de documentos «para leer». A llorar. Se seca uno las lágrimas, comprende que no tiene más que una vida y se lee los títulos de los 14 archivos, a ver si alguno es el bueno… nada… a pasar…. mala cosa.
• Le pueden pedir a uno, en 72 horas, que mande el cierre del contrato programa. Se le dan otros pocos megas para leer y otros para escribir. Ni Lope de Vega haría tal cosa.
• Le dicen al director que le miden por e-SOAP , que todos sabemos que no sirve, porque ¿de qué te vale que te digan que lo haces bien o mal, si ni lo puedes comprobar, ni puede uno mejorar? Te dicen que vas mal y te llevas un sofocón, cuando comprendes que no puedes hacer mucho, te relajas y… mala cosa.

En fin, que en la nueva estructura el director de centro es una figura relevante… bienvenida sea la idea. Lo que ocurre es que, desaparecidas las gerencias, para hacer frente a la responsabilidad y la carga de trabajo -se han fusionado centros, muchos tiene más de 50 trabajadores y alguno más de 100- hacen falta recursos y herramientas. El permanente estado de anemia presupuestaria en que vive la atención primaria (la de toda España y en Madrid un poco más) hace que los proyectos siempre fracasen por lo mismo . Se quieren casi gratis. Se han ofrecido unas compensaciones mínimas y la buena voluntad se acaba.

Si lo que se pretendía era hacer atractivo el cargo… nos hemos pegado un tiro en el pie. A esto hay que añadir que se le llama gestión a cualquier cosa: si no gestiono ni personal, ni recursos económicos, gestiono sólo problemas…

O se le echa mano a los problemas o, en mi opinión, vamos al desinterés, la desgana y la molicie. Esta es una empresa de grandes inercias y, una vez iniciada la tendencia, es muy difícil corregir el rumbo.

José Luis Quintana, médico de familia.

Indignez vous! – Indignaos

Tras el leer el post anterior «fuego amigo«, me pregunto si hay alguna agenda oculta detrás de los datos que nos presentan. Comparo sus datos con los que sacamos nosotros (leerlo, por favor)y he recordado el libro-panfleto Indignez vous y me indigno. Si son verdad, este sistema hay que cambiarlo, hay que meter la tijera sin ningún tipo de remordimiento y que sea cuanto antes; esos resultados son inadmisibles y vergonzosos. Pero si no son verdad, hay que pedir responsabilidades, es indignante que se denigre el trabajo de los profesionales de la atención primaria. Llevo mucho tiempo diciendo que no queremos programas como el AP-Madrid, que creo que no es ni bueno, ni bonito, ni barato. Que lo que queremos son herramientas accesibles y útiles para los profesionales, y hacer de los resultados en salud el objetivo del sistema. Para ello, tenemos que saber dónde queremos ir y cómo queremos llegar. ¿Alguien lo sabe?

 José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia

La importancia de llamarse Ernesto

La importancia de llamarse Ernesto es como se ha traducido al español el título de la obra del genial Oscar Wilde The Importance of Being Earnest. El título en inglés es mucho más jugoso al ser Ernest (Ernesto) y Earnest (serio) dos palabras homófonas. Por lo tanto la traducción literal debería ser La importancia de ser serio.

Hoy nos hemos enterado de que un director médico por el que sentimos aprecio no continúa en la nueva estructura gerencial. Es el responsable de que hayamos podido dejar de rellenar los informes absurdos que los ciudadanos necesitaban para ir a los balnearios y que estábamos obligados a cumplimentar desde hace muchos años. Ha hecho su modesta pero innegable contribución a la mejora de la vida de los equipos de atención primaria, ha trabajado para ellos en muchos frentes. Su problema no es que sea crítico con lo que se hace en las «alturas» de la gestión, es que no ha aplaudido con suficiente entusiasmo decisiones desnortadas de nuestros responsables.

Pobres de aquellos que confunden las críticas fundadas con la deslealtad. No tienen quién les avise de los errores. Seguro que creen que lo resuelve la informática 😉

José Luis Quintana, médico de familia

Algo se va moviendo: justificantes

Ya dedicamos un post a los justificantes y a cómo sacarlos de las consultas. Pues bien, la consejería ha adoptado una resolución en la que se explica qué se justifica y cómo. Concretamente para las consultas de primaria dice:

Cómo se ve dice que se consigne día y hora de la cita. Nada de horas de salida ni de si el paciente ha entrado o no en consulta. En otro lugar dice que se use el sello del centro (siempre que no sea una unidad monográfica que permita identificar la patología en cuyo caso se usa el del servicio madrileño de salud)  y… por lo tanto… FUERA LOS JUSTIFICANTES DE LAS CONSULTAS …. SIN EXCUSAS.

El documento entero en la webita del GAB (columna  de documentos básicos, abajo a la izquierda)

José Luis Quintana, médico de familia.