La migración

Esta noche, varios millones de datos, que con tanto esfuerzo hemos almacenado, se marchan a un servidor lejano.

Los veremos irse volando, a un lugar donde no podremos saber de ellos.

Les esperamos, nos han dicho que volverán.

Esperemos que así sea, por el bien de nuestros pacientes

José Luis Quintana, médico de familia.

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El día 2 de Julio… AP-Madrid

Voy a confesar un  cosa que no sé si es para sentirse orgulloso: tenemos buenos resultados en cartera de servicios. Más de una vez, nos han preguntado ¿cómo lo hacéis? La verdad, es que no lo sé bien. Si lo supiera no lo diría, lo vendería 😉 Pero desde luego hay dos factores determinantes:

• La voluntad, como grupo de personas, de hacer las cosas bien. Hay una dinámica de trabajo a la que no te puedes sustraer, es la de todos y te tienes que sumar. Tenemos mucho cuidado con eso. Todo el mundo puede y debe aportar, pero el fondo de trabajo permanece inalterable.
• Tenemos nuestro propio “Sistema de Información”… al margen de la empresa. Con mucho esfuerzo y, por qué no decirlo, con la tolerancia de algún jefe inteligente que hemos tenido -haberlos, haylos- aprendimos a “echar mano” a nuestros datos encerrados en OMI-AP. Eso nos ha dado unas infinitas posibilidades de mejora… mejora de la nuestra… de la que nos importa a los que pasamos consulta. Un ejemplo:   queríamos (es largo explicar por qué) poner “bonitos” a nuestros obesos. Le preguntamos a la base de datos y tenemos un IMC calculado en los últimos años a casi el 70% de la población pero no tenemos casi episodios de obesidad creados (a pesar de IMC por encima de 30) y eso nos dificulta su identificación sencilla. Esta mañana, reunidos, le hemos pedido a… no voy a decir su nombre (por si no gusta lo que hacemos 😉 saca, por favor, un listado de personas con el último IMC mayor o igual de 30, sin episodio de obesidad creado y lo separas por consultas de enfermería.  Sé que en el primer rato libre que tenga… uno, va a sacar ese listado. Posteriormente, todos podremos poner bonitos a los obesos. Todo esto, si pedir nada a nadie, sobre la marcha y con la clara intencion de mejorar la salud de nuestros pacientes sobrados de kilos.  Ese me parece el secreto, grupos de personas convencidas y herramientas para la mejora.

El día 2 de julio de 2012, llega AP-Madrid al centro. La base de datos (nuestras historias clínicas) irá  a parar a un servidor central sin acceso para los protagonistas del mismo, salvo para pasar consulta. La mitad de nuestros recursos se habrán perdido… solo nos queda un grupo de gente dispuesta pero “a ciegas”… que no se nos cuente lo de e-SOAP, ni lo de pide información, que en cuanto la tengamos te la damos.

Por eso. cuando oigo hablar de la autonomía de la primaria, me da la risa floja. Ya se, no todos los centros saben hacer esto… habrá que facilitárselo, pero a nosotros, que lo sabemos, no me lo quites. Es la vieja manía de la empresa de enrasar por abajo.

Seguiremos contando el camino que lleva a AP-Madrid.

José Luis Quintana, médico de familia

AP-Madrid. Un programa que puede comprometer la seguridad del paciente

Hace un mes que se implantó en el centro de Atención Primaria donde trabajo el programa de gestión de historias clínicas AP-Madrid. Desde entonces han sido varias las incidencias que hemos sufrido, algunas de ellas sumamente relevantes para la seguridad del paciente. Considero que debe revisarse seriamente este programa y las fórmulas para su implantación.

Soy consciente de que han sido muchos los profesionales que se han quejado del funcionamiento de este programa  desde que se implantó por primera vez en los centros piloto hace 4 años y posteriormente en el resto hasta conseguir una cobertura superior al 70%. Incluso existe un foro en el que se manifiestan continuamente los defectos y las quejas sobre el mismo. También es verdad que no se pueden despreciar las propiedades y particularidades que son positivas. No obstante me permito hacer algunas consideraciones con la esperanza de que puedan servir para mejorarlo y sobre todo para que se puedan evitar los riesgos que creo conlleva para los pacientes por sus defectos y actuales limitaciones.

No trato de analizar en profundidad todos los aspectos del programa. Me  limito a comentar incidencias graves o aquellos aspectos del mismo que pueden afectar a la seguridad del paciente.

Uno de los sucesos más relevante y grave es la pérdida de información referente a pacientes durante el  proceso de implantación. Al trasladar (migrar) los datos del programa previo al actual se pierden datos. He podido constatar esta pérdida de información por tener el caso de pacientes a quienes e impreso la información previa  para enviarla a especialistas o para hacer informes (la que existía en OMI-AP) y tras la implantación de AP-Madrid esta información no aparece. Este hecho además pudo ser confirmado por los técnicos que estuvieron en el centro durante el proceso de implantación.

Ante esto no es de extrañar que en más de una ocasión se tenga la sensación de que “faltan” datos en la historia a tenor de lo que nos comenta el paciente, aunque no tengamos forma de demostrar que sea así. Sin embargo, al confirmar que ocurre con casos puntuales surge la terrible duda sobre lo que “puede no estar y no lo sabemos”. Solo en casos muy concretos nos acordamos muy bien de todo lo realizado a un paciente aunque no conste escrito. Esta situación puede crear una gran incertidumbre y riesgos, especialmente si el paciente dice que toma una medicación que no nos aparece, o si volvemos a realizar una prescripción de algo que ya no toma pero que nos figura como su medicación activa, aunque realmente ya no lo sea.

No puede ser que esta falta de migración y pérdida de datos sea la primera vez que ocurre. ¿Cuánto pasa?. ¿En qué porcentaje?. Alguien debe conocer estas respuestas. Se debería informar en el momento de la implantación, antes de la migración de un programa a otro, que esta pérdida de datos puede ocurrir y qué hacer si se detecta. De la cantidad de información perdida dependerá la validez y fiabilidad de la información que permanece.

Otro problema grave relacionado fundamentalmente con la prescripción es el que se produce con la fusión automática de historias, lo que ocurre cuando un paciente ha estado en otro centro que ya tenía AP-Madrid. Habitualmente se realiza la fusión de historias de forma voluntaria (lo puede realizar cualquiera con acceso a las historias clínicas, de cualquier centro donde se atienda al paciente y que tenga AP-Madrid, y lo haga con criterio o no) y otras veces ocurre sin que sepamos como se ha producido la fusión. Hay casos en que el paciente se trasladó a nuestro centro hace años y durante este tiempo se le han creado sus correspondientes episodios y prescripciones relacionadas con ellos. Como en el otro centro nadie cerró sus prescripciones crónicas, al fusionarse las historias aparecen todas (las actuales y las antiguas), en ocasiones duplicadas, con el consiguiente desconcierto que crea y el riesgo de prescribir algo que incluso pudo dejar de tomar porque no era eficaz o con consecuencias peores si se retiró porque causaba efectos secundarios. Nadie ha ideado una formula sencilla (como el cambio de color) para que lo que procede de historias previas no se pueda confundir con episodios y tratamientos realmente activos.

A esto añado otro riesgo más. Según se nos informó en las jornadas de implantación “nunca se cuelga”, o casi nunca, pero, ¡qué mala suerte!, en la primera semana ya tuvimos un día completo en el que era imposible disponer de la información porque no funcionaba internet. En este día tuve una reclamación (contra el Sistema) por error de medicación. El paciente acudió a por los antihipertensivos que tomaba. Sabía el producto que tomaba (a medias) y me aseguró que de una dosis determinada. Cuando pude comprobar si estaba bien lo que le había recetado (y porque se me ocurrió tener esa precaución) el paciente tomaba un fármaco con dosis doble de la que yo le había recetado y le faltaba otro principio activo. Actualmente todo el mundo confía en que “todo está en el ordenador” y es difícil que sepan exactamente lo que toman en composición y dosis. Por suerte se lo pude cambiar antes de que se redujera bruscamente el tratamiento de su hipertensión.

Por último un comentario sobre el tiempo que consume el programa. Es un programa que, aunque haya sido testado en centros piloto, no  parece pensado y diseñado, como debería ser, por los usuarios del mismo, es decir los profesionales que lo manejamos día a día para atender a nuestros pacientes. Obliga a pasar por diferentes ventanas, demasiadas, para llegar por ejemplo a crear un episodio o realizar una prescripción, en vez de que algunas de esas ventanas fueran opcionales. Como ejemplo si quiero depurar un tratamiento crónico, como he comentado antes por estar duplicado, no puedo hacerlo en una misma pantalla con todo lo que sobra, he de hacerlo uno a uno con cada medicamento y confirmar hasta 3 veces que quiero retirar cada medicación. Un sistema de información que obligue a que se esté más pendiente de la aplicación que de los problemas de los pacientes es un mal sistema de información y si consume el tiempo que debo dedicar a los pacientes, y ya no hay mucho, se convierte en un problema muy grave. Un sistema de información es eficiente cuando facilita la utilización racional de los recursos con disminución del tiempo dedicado a las labores burocráticas, incluido el propio registro, y aumenta el tiempo dedicado al paciente. Puede ser que haya sido pensado para tener 30 pacientes en consulta al día, pero no, como es mi caso, para atender muchos días a más de 50. Simplemente resulta imposible.

Antes de poner en marcha un sistema de información han de valorarse varios aspectos. En primer lugar si es factible y pertinente, es decir, la posibilidad fundamentalmente económica de disponer del mismo. En este caso así ha sido considerado a pesar de la crisis económica. Ha de ser fiable y válido, tanto en la carga de la información como en la transmisión y la explotación de los datos. En este caso pueden surgirnos muchas dudas sobre dicha fiabilidad y validez. La capacidad para adaptarse a la realidad asistencial y los diferentes modelos organizativos debe estar previamente contrastada, y supongo que así se ha realizado, aunque con nuestra carga asistencial parece que no se había contado. Debe tener la capacidad de ser monitorizado, evaluado y de incorporar las modificaciones que se estimen necesarias en el transcurso de su desarrollo. Debe admitir la conversión de los sistemas de información previos, sean informáticos o no. Y fundamentalmente deben orientarse al servicio y mejora de la organización verificando previamente la aceptabilidad de los profesionales que son quienes los van a utilizar, por lo que conviene que se tengan muy en cuenta sus opiniones y se logren consensos orientados hacia la mejora continua del programa.

Joaquín Morera Montes

Médico de Familia

 

Nota:

He realizado estos comentarios esperando que pueda servir  para algo mi experiencia en sistemas de información y registro. He tenido la suerte de haber participado en el diseño de la Historia Clínica de la Comunidad de Madrid (vigente desde 1989 hasta las implantación de aplicaciones informáticas), de haber  formado parte del grupo de trabajo que elaboró el diseño de OMI para Stacs (el anterior programa informático hasta la implantación de AP-Madrid) y de haber sido docente durante muchos años en sistemas de información para el Diplomado de Dirección y Gestión de Equipos de Atención Primaria organizados por el Centro Universitario de Salud Pública y para diversos Diplomados de Sanidad y Másters de Gestión organizados por la Agencia Laín Entralgo.

Tras el proceso de implantación envié un informe analizando las limitaciones y los defectos que existían a mi modesto entender en el programa ofertando posibles soluciones. La única respuesta que he recibido hasta la fecha es que se ha enviado a la Unidad correspondiente para su conocimiento.

Visitas al médico

No dudo que el sistema sanitario español es uno de los mejores y más baratos, pero con un amplio margen de mejora. No sé si la media de visitas por habitante contribuye a la mejora de la salud o ni tan siquiera a la mejora de la asistencia, pero a mí me parece que es muy alta. En la figura 1 (gracias al ISIS) vemos la cantidad total de visitas al mes y en la tabla de abajo el número de visitas por habitante y por paciente.

 Lo que muestran los datos es que al mes 5 médicos de familia, 2 pediatras, 5 enfermeras de familia y 1 de pediatría, más el trabajo de una auxiliar de enfermería que se implica en el trabajo asistencial, dan asistencia a más de 90.000   citas. Esto equivale a unas 7,3 visitas por habitante y a 8,5 visitas por paciente al año. No cuento la labor que realiza la unidad administrativa citando a pacientes, dando citas para especialistas, radiología, laboratorio o o asumiendo la labor adminsitrativa de dar las recetas crónicas o los partes de baja a los paciente, un plus de valor añadido a la laboral asistencial . A pesar de todo creo que hay margen de mejora y, por los datos que se exponen, no se puede decir que trabajemos poco . 

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia.

Una completa decepción

Ya hemos hablado en varias ocasiones de AP-Madrid. Desconozco la fecha exacta del arranque del proyecto. Era, no la pasada legislatura, la anterior, cuando se puso en marcha y desde entonces casi no le ha sucedido nada bueno.

Se pensó en una base datos única, a imitación del resto de las comunidades autónomas. Ya no es tiempo de discutir esto, pero es probable que sea el origen de todos los problemas. En mi opinión, con buen criterio, el proyecto perseguía adaptar OMI-AP, que había ofrecido una prestaciones bastante razonables, a la base de datos centralizada y un nuevo lenguaje de programación. Han pasado un buen puñado de años, se ha debido invertir mucho dinero y tenemos:

– Medio Madrid trabaja con OMI-AP. La implantación de AP-Madrid es un dolor y se avanza a paso de tortuga.

– Como hemos comentado en entradas anteriores los profesionales se han quedado sin poder acceder a la información por ellos mismos generada. OMI tenía dos módulos de extracción de datos (OMI-EST y OMI-AD) que no eran para tirar cohetes, pero permitían que un profesional obtuviese en poco tiempo y él solo una lista de inmovilizados en domicilio o de diebéticos. Ahora, hay un procedimiento para esto que lo vuelve lento y farragoso, y muchas veces imposible.

– Los sistemas de información han quedado ciegos. No se sabe lo que pasa en los centros con AP-Madrid. No se puede medir la cartera de servicios en esos centros. Yo me imagino que si en Coca-Cola tienen un nuevo sistema informático que no permite saber ni a quién, ni cómo, ni cuánta Coca -Cola se vende, se organiza una tragedia.

– La receta electrónica se vinculó a AP-Madrid. Tenía cierta lógica pero visto los resultados parece un desastre. A día de hoy, la receta electrónica es un pilotaje que en el mejor de los casos se convertirá en realidad para los centros con AP-Madrid y a medio plazo. Dicen los que la usan (en otras comunidades autónomas) que no es la panacea, pero resuelve muchas cosas de las consultas de primaria. En esto, claramente vamos en el furgón de cola de las comunidades autónomas.

Si uno pregunta por todo esto le dicen que está a punto de solucionarse… como hace años.
Digno de los Fiasco Awards.

José Luis Quintana, médico de familia.

Privacidad e historia clínica

La historia clínica de atención primaria es compleja. Yo creo que se equivoca quien piense que “conoce a sus pacientes”. Conocemos una parte de su vida, unos dejan ver mucho y otros poco  o casi nada. Eso es lo que sabemos de ellos. Lo cierto y verdad, es que quedan registradas las patologías, los factores de riesgo y otra miscelánea de difícil catalogación: hábitos sexuales, estilos de vida, cuestiones laborales…

Vivimos los tiempos de la electrónica, la informática y la información. A la historia del paciente no sólo accede su médico o su enfermero. La historia se ha vuelto accesible para la mayor parte de los sanitarios de la empresa. En las bases de datos centralizadas (en nuestro caso AP-Madrid) por filosofía de uso y en las que no lo son (OMI-AP) la puesta en marcha de “visores” (Horus) lo permiten.

Hace unos días atendí a un paciente que protestaba porque en el informe para ser tratado por el fisioterapéuta aparecían datos personales de ninguna utilidad para el mismo, concretamente sobre el consumo de alcohol, que además, él aseguraba que estaba sobrestimado.

La lógica de las historias clínicas por cómo y cuando se gestaron es que cualquiera que mire la historia viera todo y por lo tanto todos los registros queden visibles. Es cierto que se pueden ocultar, pero hay que recordarlo cada vez y con frecuencia se nos olvida. Además el sitema de ocultación es poco claro y con un funcionamiento mejorable. Si a los pacientes se les pregunta que si tienen inconveniente en que todos los que accedana su historia vean sus diagnósticos y tratamientos seguramente contestarán que no pero seguramente con poca reflexión. El número de situaciones conflicitivas no es pequeño: menor que toma anticonceptivos sin consentimiento de sus padres, antecedentes de interrupcion voluntaria del embarazo, contracepción postcoital, disfunción eréctil, violencia en la pareja, problemas laborales, problemas con la justicia, homosexualidad, etc. Eso pensando 5 minutos, segurísimo que hay infinitas más…

Sinceramente no tengo claro cómo se debe manejar esto porque todo tendrá efectos secundarios, pero creo que es el momento de pensar en invertir la lógica del sistema… todo lo que se escribe pertenece a la privacidad del paciente y por lo tanto es invisible y es el paciente el que debe regular el nivel de visibilidad de las cosas.

José Luis Quintana, médico de familia.

Solicitud de información: a propósito de un caso

El pasado 29 de abril, con el título Pídeme lo que quieras, se trataba en este mismo blog el tema del “Procedimiento de solicitud de explotación de información sanitaria”, a raíz de la implantación del nuevo programa AP-Madrid.
En todo centro de Atención Primaria que se precie y más si se trata de un centro docente, se necesita con cierta frecuencia disponer de información rápida y fiable sobre datos contenidos en las historias clínicas de los pacientes atendidos. En ocasiones, para evaluar actividades realizadas, en otras, como punto de partida para la puesta en marcha de proyectos o simplemente como trabajo de investigación (imprescindible en el programa de formación de residentes y en el de acreditación para la docencia de los tutores).
Toda esta explotación, que antes se realizaba con mayor o menor fortuna en el propio centro y por los propios profesionales interesados (ya sabéis: búsquedas rápidas mediante OMI-EST, en ocasiones simplemente de tanteo), ahora debe seguir un complejo sistema de notificaciones y autorizaciones, tal y como se indica en el diagrama adjunto.

Pues hete aquí que todo ese conjunto de flujos y flechas que, a priori, parecía lento y farragoso, en la práctica LO ES:
En nuestro centro, acreditado para docencia postgrado de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria y enfermería y “beneficiado” con el programa AP-Madrid desde marzo de este año, tenemos cierta tradición en realizar estudios de evaluación sobre nuestra actividad, con el objeto de detectar posibles déficits y plantear acciones de mejora. Pues nada, este año habían cambiado las reglas y había que adaptarse, así que nos pusimos a ello. Siguiendo las indicaciones del manual de procedimiento y tras obtener el correspondiente impreso e identificar a la persona que debe autorizar la petición, solicitamos una información concreta y aparentemente sencilla (el listado de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus asignados a nuestro equipo) al responsable pertinente. He de decir que ya nos escamó el hecho de que en el propio documento de solicitud se indique que “se recomienda solicitar la información con un mes de antelación”.
Pues el caso es que, no sé si porque es verano y el personal está de vacaciones o porque el sistema no está engrasado, llevamos casi mes y medio esperando la información solicitada, con algún mensaje electrónico de recordatorio de por medio. No sabemos cuanto falta para recibir la información, pero ya sólo nos queda rezar para que cuando nos la envíen, ésta sea correcta y se ajuste a lo que necesitamos, porque como haya que empezar de nuevo con el ciclo propuesto mucho me temo que nuestros residentes terminarán sus trabajos de investigación cuando consigan el grado IV de carrera profesional 😉

Raúl Sánchez González
EAP San Blas
Parla. Madrid