Mal no es lo contrario de perfecto

La medicina basada en la evidencia (o en pruebas) ha traído innumerables beneficios a la práctica clínica. Innegable.

Lo que sucede después es que, a través de análisis de los datos llegamos, a conclusiones como:

• El objetivo de tensión arterial es cifras inferiores a 140/90
• El objetivo de LDL-colesterol es menos de 100
• El objetivo de hemoglobina glicosilada es inferior a 7

Este tipo de afirmaciones categóricas ya empiezan a ser más discutibles.

Pero lo que me parece una equivocación es la equivalencia objetivo alcanzado = bien, objetivo no alcanzado = mal. No parece razonable afirmar que un paciente con 142/92 tiene mal la tensión arterial y otro con 138/89 la tiene bien. Las variables biológicas no funcionan por si/no, son variables continuas. Lo contrario de una tensión perfecta, no es una mala tensión.

Seguramente, las cifras próximas a los objetivos deban ser analizadas según el contexto del paciente: la comorbilidad, la esperanza de vida y la calidad de la misma, el contexto personal en el que sucede… un pequeño montón de cosas. Eso es el «jucio clínico» la interpretación que el clínico hace de los datos obtenidos. De lo contrario, el médico es sustituible por un algoritmo que se puede seguir con el dedo: si es usted hipertenso y se acaba de tomar la tensión, busque su caso en el algoritmo y siga la flecha con el dedo.

De hecho, cuando no se sigue el algoritmo a uno le etiquetan de tener «inercia terapéutica«. Este termino se empezó a usar en 2001, a raíz de una publicación en Annals of Internal Medicine llamada Clinical inertia. La inercia terapéutica es un concepto básicamente «negativo«. De hecho, en su segunda acepción es rutina, desidia.

Pues bien, en este estudio de inercia terapéutica, además extrahospitalaria, un paciente con LDL de 101 en el que su médico no modifique la pauta de estatinas es inercia terapéutica. En este otro, un diabético con una sistólica de 131 en el que su médico no intensifica el tratamiento antihipertensivo también es inercia terapéutica (por cierto, aprecie el atento lector que ahora, 6 años después, ya no es inercia).

Seguramente todo esto me viene a la cabeza porque acaba de salir de la consulta Mariana, una entrañable mujer diabética de 92 años. He sido un poco inerte 😉

• Lo confieso, tengo un poco de inercia terapéutica y lo mismo deberían hacer algo conmigo.
• A mí me parece que coinciden bastante algunos intereses comerciales y la lucha contra la inercia terapéutica
• No es bueno ni para los pacientes ni para los médicos que se dé por muerto el buen juicio del clínico.
• No estoy defendiendo la mala práctica, solo intento decir que la inercia terapéutica es un concepto muy poco claro y que la «diligencia terapéutica» puede no jugar a favor de los pacientes.

José Luis Quintana, médico de familia

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Como decíamos ayer

Hacía un año que no escribía en el blog, necesitaba oxígeno. Llevaba demasiado tiempo escribiendo y viviendo el conflicto de la sanidad de Madrid. Llegué a comprender el concepto «estar rayado» que los que hemos vivido los tiempos de los discos de vinilo tenemos tan presente. Espero no tener que volver a las andadas.

Hace unos días leía un tweet (cada vez me parece una mejor herramiento de trabajo) de Jonna Moncrief, psiquiatra británica. Alertaba sobre el riesgo de fractura de cadera y el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

between 3 and 7% of hip fractures may be due to antidepressant use http://t.co/sbUluhXvaX

— Joanna Moncrieff (@JoannaMoncrieff) February 5, 2015

El dato es de un metaanálisis en el que está incluido nuestro país (con Italia, Francia, Alemania, Reino Unido y Estados Unidos) que refleja que entre un 3 y un 7% de las fracturas de cadera se relacionan con el uso de ISRS.

A la vez recordé haber leído en prensa general que el consumo de antidepresivos en España se ha multiplicado por tres en una década

A esto le añadimos las repetidas advertencias sobre la eficacia muy limitada de los antidepresivos particularmente en las formas menos graves de depresión.

Y para remate, pensamos en la medicalización de la tristeza y en estos tiempos duros como piedras que nos toca vivir y llegamos a un panorama bastante desolador. Personalmente, dar antidepresivos a una persona que ha perdido su trabajo, su casa y más de media vida me parece una falta de respeto. Ya sé que a veces es lo único que tenemos a mano, pero reducir el sufrimiento a un desorden bioquímico que corregirá la medicación, lo llevo muy mal.

No sé como figuraremos en los libros de historia de la medicina futuros.

José Luis Quintana. Médico de familia

El gasto en farmacia

 

Leemos en los medios de comunicación que el gasto de farmacia (el de la farmacia que proviene de las recetas) vuelve a subir. Es probable que todo el impacto del copago de farmacia ya haya quedado absorbido.

Que tenemos un consumo de medicamentos desbocado es cierto, pero no lo es menos que incidir solo en una parte (la más débil), en la supuesta avidez de los pacientes por el consumo de medicamentos, que existe pero, desde luego, no es la norma, no va a solucionar esto.

Sin abordar otros temas como:

• La superespecialización que conduce a múltiples visitas de superespecialistas. Cada uno de ellos sólo 2 fármacos… resultado 12 fármacos. Sin una visión generalista de los pacientes, sin la imprescindible coordinación de objetivos entre primaria y hospitales, sin organizar tratamientos cumplibles, sin plantear objetivos terapéuticos razonables, sin dejar de aplicar los conocimientos científicos al «estilo ley del Talión»… será imposible.
• Se financia prácticamente todo lo que no envenena, aunque los datos fríos demuestren su inutilidad. Sin reformar la financiación de los medicamentos hasta convertirlo en algo sensato y transparente… no será posible. Para muestra… un botón.
• Sin echar mano y revisar la extraña relación de los fabricantes de medicamentos con los médicos y las sociedades científicas, campo abonado para el cambalache y la falta de ética.
• Sin contrapesar el bombardeo de los medios que acaban por asimilar malestar con falta de fármacos, sin advertir de los riesgos de la sobremedicación con información independiente, no será posible
• Y… al final, intentar evitar los escasos problemas de abuso por parte de los pacientes. Sin todo esto y muchas cosas más, no podrá ser,

Escribo esto porque me lo pide el cuerpo, no porque crea que nada de esto se hará.

José Luis Quintana, médico de familia.

La privatización bien entendida debería empezar por uno mismo

Cuando uno busca externalizar en el diccionario de la lengua española de la Real Academia Española (RAE), la respuesta es:  La palabra externalizar no está registrada en el Diccionario. O sea, no se puede saber bien lo que es. Sin embargo, si uno busca privatizar, la RAE le dice: Transferir una empresa o actividad pública al sector privado. Centrémonos pues y hablemos claro, hablamos de privatizar una buena parte de la sanidad de Madrid. 

¿Se puede privatizar un buena parte de la sanidad de Madrid?. Desde luego que sí, es perfectamente lícito desearlo. Luego, uno debe poder explicarlo. Yo no quiero que se privatice la sanidad de Madrid y voy a intentar explicarlo.

• El primer argumento, el ahorro de costes es, en el mejor de los casos, una inexactitud y en el peor, una falsedad.
• Luego, uno puede creer, por ideología, que la gestión de la empresa privada es mejor que la de la pública. Yo no. Creo que hay cosas que se deben dejar en manos privadas y otras no. La sanidad es de esas que no. No, por el mismo motivo por el que a nadie (de momento) se le ha ocurrido privatizar la justicia. Porque es posible (no obligatorio, pero posible) que colisionen los intereses de la empresa y de la justicia. Un juez que cobrara de una empresa, no podría juzgar a su propia empresa ni a la de la competencia. No me parece que en algunos campos, se deban mezclar los beneficios de empresas con otros intereses mucho más intangibles.

Lo que no acabo de comprender es, que creyendo en la superioridad de la gestión privada, no se privatice la cúpula directiva de la sanidad de Madrid. Que le den la gestión de la Consejería de Sanidad a Mercadona, por ejemplo. Total, si lo importante es que al enseñar la tarjeta te atiendan… que es lo único importante para un ciudadano (qué enjundia tiene este análisis 😦  ) da igual que la consejería la gestione Mercadona que el Race.

¡Qué tiempos estos!

José Luis Quintana, médico de familia.

Poner fármacos no es difícil, lo que tiene mérito es quitarlos

La frase que da título a la entrada se la oí a un residente mayor que se llama Arturo, hace muchos años, cuando yo estaba en Puerta de Hierro. Ahora le hemos dado nombre. Los que más han calado, tal vez sean desprescripción (deprescribing) y  farmacotectomía (drugectomy). Arturo era un fantástico residente, uno de los mejores médicos que he conocido. Entonces me pareció una reflexión muy brillante, ahora una actitud imprescindible.

El ejercicio de la medicina se ha vuelto muy raro. La salud o los padecimientos parecen deberse a la ausencia de fármacos:  si te duele una rodilla es porque no tomas analgésicos, aunque estés gordo y la última vez que caminaste deprisa fue en las rebajas. La medicina se hace a toda velocidad (algunos lo confunden con eficiencia): una consulta de gonartrosis y paracetamol dura un par de minutos, una de repaso de alimentación y ejercicio, mucho más tiempo y esfuerzo. Los paciente no van a curarse van a que se les cure: la consulta de gonartrosis,  si termina con sulfato de glucosamina (el paracetamol, todo el mundo sabe lo que es, ha perdido las características mágicas de los medicamentos) terminará con paciente satisfecho. Descubrirá que no le sirve en poco tiempo, pero si le pides que adelgace y camine… Una lógica legal que no penaliza tratar todos los dolores de garganta con antibiótico, pero si castiga las complicaciones por falta de él. El sobretratamiento y la agresividad terapéutica pasan mucho más desapercibidos que la falta de fármacos. Y sobre todo esto, la presión de la industria, infiltrada en la sociedades científicas, en los medios de comunicación, en revistas científicas, en los paneles de expertos, en los congresos… Divertidamente he llegado a recibir -pocas, eso sí- llamadas de algún compañero especializado para preguntarme por qué no receto tal fármaco a un paciente… La inversión de la lógica, el que no prescribe no se justifica, el que lo debe hacer es el que lo recomienda.

Todo esto acaba con uno de los países del mundo que más medicamentos consume, sin que las enfermedades o los riesgos de enfermar lo expliquen.

El ejercicio de la desprescripción es para valientes: es a contracorriente, requiere estudio y conocimiento y es poco agradecido. Sin embargo, me parece una obligación para un buen médico de familia que quiere defender a sus pacientes de los rigores de la medicina actual.

José Luis Quintana, médico de familia.

Receta = Factura

Esta mañana he vuelto a trabajar después de unos días de vacaciones. He querido hacer una receta de un laxante y el sistema, al no corresponder a ninguno de los grupos de pacientes en los que el laxante está financiado, no permite continuar el proceso… no se puede prescribir en el sistema ningún fármaco no financiado.

Parece que no interesa el correcto registro de las prescripciones. Solo interesa que la impresora emita el correspondiente documento para todo el proceso de facturación.

Por este camino, ni la prescripción, ni las recetas, van a ningún buen sitio.

José Luis Quintana, médico de familia.

El irresistible atractivo de tratar las enfermedades autolimitadas

En los tiempos de estrechez que nos ha tocado vivir, hoy he acogido en la consulta a la residente de otro compañero. Ha venido a la consulta un hombre joven,  sin antecedentes relevantes, con unas placas de alopecia en la barba que comenzaban a repoblarse con pelos no pigmentados. En estos tiempos que corren, es una pregunta retórica pero, a pesar de eso, le hemos preguntado por el estrés… «si, claro, llevo meses fatal, muy agobiado en el trabajo». Total, que nos ha parecido una alopecia areata bastante clara. Por cierto, si queréis saber más, visitad el blog Dermapixel. Es fantástico e incluso os puede sacar de apuros para sesiones puestas «a traición».

La residente me ha dicho: ¿le ponemos un corticoide tópico? Me he parado a pensarlo un segundo, le he dicho que no. Acto seguido he intentado explicar al paciente lo que sabemos de su enfermedad, su tendencia a la resolución espontánea, que es frecuente que se repueble con canas… y que se estaba curando solo…  que, si volvía a suceder y algo no funcionaba como en esta ocasión, volviera a la consulta. No es verdad que todos los días en primaria se vean 50 y no se puede hablar con los pacientes.

Cuando el paciente ha salido de la consulta, me ha venido a la cabeza lo bien que nos sentimos tratando enfermedades que se curan solas: tienes el éxito casi garantizado (salvo los traicioneros efectos adversos de la medicación que uses) , quedas como un hombre listo, el enfermo queda agradecido por tu correcto tratamiento y, además,  transmites al paciente que sin el médico no se debe ir ni a mear… Luego nos quejamos de que vengan para todo… pero es que lo tratamos todo.

Más de la mitad de la medicina se hace hablando, le he dicho a la residente. Entre que en las facultades nos preparan para la acción, el tiempo escaso y el ego… se nos olvida el estupendo «esperar y ver».

José Luis Quintana, médico de familia.

La gliquidona también existe

Esta mañana he atendido otro paciente de los vistos por los nefrólogos. Hipertenso, diabético, cardiópata isquémico, insuficiente cardiaco,  en fibrilación auricular, anticoagulado que ahora además tiene un carcinoma epidermoide de pulmón. Vamos, uno de esos que en primaria tiene sus 5-7 minutitos 😦 Le ha empeorado la función renal y venía «para que me diga como hago esto, porque me parece imposible». Todo el tratamiento «patas arriba». Una de las cosas que traía el hombre era linagliptina.

Yo, puedo entender aquello de «al que tiene solo un martillo, todo le parecen clavos» pero ven un paciente y… ARA II y gliptina «al canto». Quería solo recordar, que la gliquidona, que es una sulfonilurea, aún más antigua que yo, se llama Glurenor© y se elimina casi en su totalidad vía hepática. Es una alternativa, más que razonable, para pacientes diabeticos, que precisen una sulfonilurea y tengan insuficiencia renal.

Yo, realmente, el único inconveniente que le veo a la gliquidona, es que su precio apenas llega a los 3 euros frente a los 60 de la linagliptina. Y eso… hay que tenerlo en cuenta a la hora de prescribir 😉 .

José Luis Quintana, médico de familia.

Nuestro sistema de prescirbir esta lleno de peligros

España está en revisión Llevábamos años diciendo que no tenían sentido las recetas de colores, ni caso. De repente… hace falta para cuadrar las cuentas y se hace volando. Celebremos el cómo y lamentemos el por qué.

Hoy dice Diario Médico que se ha condenado al Servicio Madrileño porque a una paciente se le prescribió un antibiótico y tomó otro que tuvo efectos adversos. Nadie sabe por qué se cambió, es probable que fuese, incluso, la propia paciente pero… como para conseguir el antibiótico alguien se lo tuvo que prescribir… el juez condena al servio público que le atendió.

El sistema de prescribir en España es un desastre, puede resultar peligroso para pacientes y para los médicos. A veces pensamos que, porque otro sentó la indicación, estamos exentos de responsabilidad. Los jueces creen que no es así.

 

José Luis Quintana, médico de familia

La burbuja farmacológica y el FROF

En estos días recibo no menos de 5  pacientes al día con la siguiente consulta: en la farmacia no me dan las recetas de julio (viene el copago y no se lo adelantan) y con lo  que tengo, de estas (traen una o varias), no me llega hasta entonces.  Son pacientes con años de circuito de crónicos, sin ningún problema hasta la fecha. Solo se me ocurre una explicación: pacientes y farmacias  han estado haciendo «mangas y capirotes» y se les ha adelantado medicación (se ha despachado antes de que llegue la fecha de la receta). Ahora en junio, como no se pueden adelantar las recetas de julio, porque nadie sabe qué pasará, pues… tienen deudas. Suelen venir con las copias de las recetas para que lo compruebe. Creo que ha llegado el momento de constituir el FROF (Fondo de Reordenación Organizada Farmacológica)… 😦

Somos un pedazo de país y nuestro sistema de prescripción, una caca.

José Luis Quintana, médico de familia