Winter is coming

julio 13, 2012

Se acerca el invierno es el lema de la casa de los Stark en la famosa saga Juego de Tronos. Anuncia tiempos inclementes.

No sé si acabo de entender todo lo que está pasando. A pesar de todo, estoy dispuesto a poner mi parte, si todos ponemos la nuestra. Lo que no estoy dispuesto es a dejarme zarandear. No tienen que zarandearnos porque seamos empleados públicos.

No tengo ganas de escribir. Es hora de ser inteligentes y de retirarse a los cuarteles de invierno.

José Luis Quintana, médico de familia


Mejor a oscuras

julio 3, 2012

La crisis empezó siendo económica, pero ya es mucho más. Es una crisis de valores, todo lo que hemos hecho está en revisión. Tenemos que definir, de nuevo, que queremos ser de mayores. De la crisis económica saldremos o nos tendrán que sacar, pero tenemos que saber a dónde queremos ir para encontrar el camino de salida.

No hace ni 5 años, eramos la envidia del universo, nuestro sistema sanitario era perfecto. Ahora nos encontramos podándolo malamente porque no podemos con él. Digo podandolo malamente porque, en vez de elegir las ramas que le dificultan el crecimiento, elegimos las que son fáciles de cortar. No tenemos escalera y le damos hachazos a las partes del sistema que temos a tiro. Eso es lo que se está haciendo.

A mi modo de ver, tenemos un gravísimo problema de información. En este país nadie sabe o, aún peor,  si lo sabe, lo guarda como un secreto, lo que se gasta y cómo,  el Sistema Nacional de Salud. No sabemos lo que se invierte en hospitales y en primaria, por no saber ni se publican los datos referentes a número de profesionales que trabajan en cada nivel… hay que vivir investigándolo para estimarlo. Lo cuenta muy bien Sergio Minué. No tenemos datos de los distintos modelos de gestión para poder compararlos, lo cual no deja de ser muy sospechoso. Porque si los que implantan “nuevos modelos de gestión” (públicos, públicos de gestión privada, privados con fondos públicos…) pudiésen sacar pecho ¿no lo harían?. De ahí en adelante, todo lo demás. Esos datos, deberían ser públicos para que cualquier persona pueda conocerlos y extraer sus propias conclusiones. Admiro el concepto “contribuyente” de los americanos: viene a querer decir “ese dinero es mío y quiero saber en que se gasta”. Sería estupendo saber cuantas prótesis de cadera pone Galicia y si es más o menos que Murcia, cuanto se gasta en ácido zoledrónico en un hospital y otro, la diferencia de gasto en ARA II en distintas centros de atención primaria… todo lo que la ley de protección de datos permita. Soy de los que cree que lo que puede ser explicado por idiotez o incompetencia no precisa teorías más complejas, pero en este caso, parece haber interés en ocultarlo. La información es poder, nadie puede criticar si no tiene información. Los datos quedan encerrados en el entorno del poder. Tengo la capacidad de decidir y la información… lo tengo todo.

Así pasa, los verdaderos técnicos quedan al margen, porque las decisiones se toman entre palmeros. Se decide sin tener criterio y en un entorno donde la presión del poder y la económica es más posible. La desfinanciación de fármacos  de la semana pasada es la más clara demostración. Si solo fuese posible contestar si o no  a la pregunta ¿usted lo hubiera hecho? diría que si, pero si pudiésen explicar por qué estos fármacos y no otros, lo hubieran hecho.

  • La mayor parte de ellos son fármacos de dudosa o nula eficacia. Esto es sabido desde hace mucho, muchísimo tiempo y nadie ha querido echarle mano al problema. No se revisan los medicamentos financiados para comprobar que lo que justificó su financiación permanece. Funciona un Santa Rita, Rita, lo que se da no se quita a todas luces incomprensible
  • Pero, en medio de ellos, esta la lactulosa, fármaco indiscutiblemente util.
  • No es por la afecciones leves. El estreñimiento molesta más que la caspa, sin embargo tratamientos para la caspa siguen incluidos.
  • Se desfinancia la diacereína pero se dejan el condrotínsulfato y la glucosamina. Prefiero no imaginarme el por qué.
  • Una vez tomada la decisión de desfinanciar las lágrimas artificiales, se recula y se dice, si es un síndrome de Sjogren se pagan… atención a la epidemia de Sjogren ¿quién pensó esto?

En fin, no hay información o se oculta y se toman decisiones sin criterios técnicos. Urge la creación de un organismo que se encargue de asesorar a los responsables y cuyos informes sean publicos para que los médicos y el resto de  ciudadanos sepamos cómo y por qué se hacen las cosas. Hay gente valiosísima para hacerlo. Ahora, a esto, creo que se le llama transparencia.

No sucederá.

José Luis Quintana, médico de familia


Objeción de conciencia

mayo 15, 2012

Desde la coordinadora de Equipos de Atención Primaria de Madrid, concretamente de Nacho Revuelta, me llega un “documento tipo” para acogerse a la objeción de conciencia contra la norma que excluye de la asistencia a determinados segmentos de  nuestra sociedad. El documento entero está aquí.

Debajo dejo lo fundamental:

INSTRUCCIONES PARA LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA

(al Real Decreto Ley 16/2012 que limita la atención a extranjeros no regularizados)

Aunque la objeción no está regulada, se recomienda comunicarlo al colegio profesional y a la institución en la que se desarrolla la labor asistencial. Al colegio basta con una carta firmada dirigida a la comisión deontológica (registro de objetores). A la institución siempre es mejor pasarla el por registro oficial.

La comunicación puede ser la misma, cambiando simplemente el destinatario del escrito

El modelo

Este modelo esta redactado en base al articulado del código deontológico médico. Para profesionales de enfermería bastaría con cambiar los artículos por los análogos de su código deontológico. El personal administrativo, que tiene el mismo derecho a la objeción, pude suprimir los artículos del código deontológico, manteniendo los artículos de legislación general. En el encabezamiento suprimirá en número de colegiado consignando en DNI (al no tener colegio profesional, dirigirla a la institución)

A: [Dirección del centro o colegio profesional]

D. ______________________, colegiado núm. ____________ del Ilustre Colegio Oficial de ______________ de ______________, con ejercicio profesional en________________________________, al amparo de:

1. Lo señalado en el art. 16 de la Constitución española que reconoce el derecho fundamental a la libertad ideológica y de conciencia.

2. Lo establecido en la Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985, que en su fundamento 14, reconoce lo siguiente:

“No obstante, cabe señalar, por lo que se refiere al derecho a la objeción de conciencia, que existe y puede ser ejercitado con independencia de que se haya dictado o no su regulación. La objeción de conciencia forma parte del contenido del derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa reconocida en el art. 16.1 CE y como ha indicado este Tribunal en diversas ocasiones, la Constitución es directamente aplicable, especialmente en materia de derechos fundamentales”.

3. Lo dispuesto en el art. 18 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos.

4. Lo indicado en el art. 9 del Convenio Europeo de Derechos Humanos.

5. Lo dispuesto en los art. 32 y 33 del Código de Deontología Médica actualmente en vigor, que reconoce y regula el derecho a la objeción de conciencia del médico.

6. Lo establecido en el art. 5.2 del Código de Deontología Médica: “El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna”.

7. Lo señalado en el art 25 del Código de Deontología Médica que establece la obligación de atender también los aspectos preventivos y educativos de la salud.

8. La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, que en su Capítulo IV (Derechos y deberes), artículo 17 (Derechos Individuales), establece en su apartado 1 letra k) que, “el personal estatutario de los servicios de salud ostenta los siguientes derechos:

[…]

k) A la no discriminación por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión, orientación sexual o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”

Hago constar mi objeción de conciencia al Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de Abril en lo referente a los artículos 3 y 3 ter, que limitan la posibilidad de atender a extranjeros no registrados y autorizados como residentes en España, y que restringen su derecho a la atención a situaciones de urgencia, accidentes, embarazo, parto, postparto o tener una edad inferior a los 18 años.

Mis convicciones morales y deontológicas, así como el respeto a los principios éticos de beneficencia y justicia, me obligan a objetar dicha normativa, y por lo tanto a no denegar la asistencia a ningún ciudadano que me la solicite, cualquiera que sea su condición, y a continuar atendiendo al cuidado de su salud, tanto en sus aspectos preventivos como curativos y rehabilitadores.

Asimismo, deseo dejar constancia de la absoluta reserva y la especial protección de que goza esta declaración, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Lo que comunico para su conocimiento y efectos en ____________a _________________

José Luis Quintana, médico de familia.


Trabajo, profesión y sensibilidad

mayo 12, 2012

Ser médico no es un trabajo, es una profesión. No es una forma de conseguir dinero, es una forma de entender el ser humano. Nuestro compromiso, mucho antes que con los gobernantes o con los responsables circunstanciales del sistema, es con la sociedad. Tal vez por eso, hasta ahora, la sociedad nos respeta y nos valora. Tenemos que tener suficiente sensibilidad para no perder el horizonte en tiempos indiscutiblemente dificiles.

Se ha hecho una tremenda reforma, que atenta contra las bases de nuestro sistema nacional de salud y que discrimina a las personas por motivos moralmente inaceptables. Nuestra reacción como colectivo ha sido, salvo honrosas excepciones, bastante tibia. Hay que comprender las dificultades, pero sin olvidar en qué consiste nuestra profesión.

Hoy, es el tercer aniversario de la muerte de Antonio Vega, hablando de sensibilidad.

José Luis Quintana, médico de familia.


La grúa… antecedentes y juramentos

marzo 6, 2012

Hay cosas que solo se entienden cuando uno conoce los antecedentes. Somos hijos de lo que hemos sido, pero eso tampoco justifica que las cosas deban seguir igual.

Ayer, no es la primera vez, cuando un compañero salió de un aviso domiciliario, la grúa se había llevado su coche. Lo había aparcado en un “carga y descarga”, no había más huecos. Trabajamos en un barrio de calles estrechas y entre los muchos vehículos, bolardos, salidas de garaje y demás circunstancias es muy complicado aparcar. El ayuntamiento nos ha facilitado un permiso para utilizar en determinadas zonas, su resultado es el observado ayer… muy poco. Valió, eso sí, para que, tras ir al depósito de la grúa, no le cobraran nada a mi compañero. Algo es algo… Somos “buena gente”, fuimos a buscarle y llevarle al depósito de vehículos. Me imagino esto, a las nueve menos cuarto de la noche… todo juramentos.

En una ocasión aparqué en un lugar prohibido para hacer un aviso. Vi que se acercaba un policía municipal y le expliqué el caso… “No me diga que vienen en su coche particular a hacer los avisos”. “Si señor, así es y ha sido siempre”.

Los avisos pueden plantear dificultades operativas: sanitarios sin carné de conducir, con carné pero sin vehículo propio, incluso conocí a un compañero en silla de ruedas al que le era imposible hacer sus avisos. Hay centros de población dispersa, con zonas que no permiten desplazamiento andando… todo eso duerme en un cajón fiado a la buen voluntad de los trabajadores. En general, empleamos mucho más tiempo en llegar y dejar el coche que en atender al paciente. No empleo el verbo aparcar porque es más apropiado dejar para lo que solemos tener que hacer.

Algún día habrá que darle a esto una vueltecita porque, no se me ocurre pedir ahora que todos los centros de salud tengan 2 ó 3 vehículos y algún conductor, pero, como está, tampoco parece lo razonable. Un acuerdo para toda la comunidad, un distintivo único que nos permita “aparcar mal” y de obligado respeto (no vale la excusa de “la picaresca”, al que le pillen abusando… al juez), que se compense el uso de vehículo propio, etc. Contemplar la posibilidad de un aviso lejano a un sanitario sin vehículo ¿en el coche de la policía local?. No sé…

Dicho esto, el 112 tiene vehículos propios, el ESAD (equipo de soporte de atención domiciliaria) tiene vehículo propio y los geriatras que se desplazan a domicilio también lo tienen… no digo más.

José Luis Quintana, médico de familia.


Inteligente o rico

febrero 17, 2012

Entré en la facultad de medicina en el curso 79-80. En plena transición. Empieza a estar muy lejos, pero creo que fue de los primeros años, si no el primero, que, al menos en Madrid, se aplicaron a rajatabla los llamados numerus clausus, un cupo fijo de estudiantes. Esto hizo que la dificultad para entrar en medicina fuese grande… había que hacer un buen examen de selectividad. La selectividad, es evidente, que cometía y seguirá cometiendo injusticias. Pero eran, con sus matices, para todos las mismas injusticias. En ese tiempo, en Madrid, una universidad privada permitía estudiar Medicina, pero tras pasar la misma selectividad que todos. Todos teníamos que pasar la misma criba. Esa forma de entender el acceso fue lo que acabó con aquella cosa de que los médicos fueran hijos de médicos y gente de posibles. De hecho, durante mis años de facultad, se jubilaron dos catedráticos y sus cátedras pasaron a manos de sus hijos. La inteligencia era hereditaria. De hecho, pensé que lo lógico sería que la cartelería de las cátedras solo tuviese el primer apellido del catedrático para abaratar los costes de la jubilación… servirían para el siguiente.

El planteamiento de aquella época condujo a que, los que no eramos ni hijos de médico ni potentados, pudiésemos acceder a la carrera de Medicina.

Más de 30 años después, la selectividad ha cambiado. El nivel de dificultad para entrar en la Facultad de Medicina se ha elevado hasta cifras que se me escapan. Hay que tener un brillantísimo expediente y una “notaza” de selectividad para poder acceder a la facultad.

Pero… están las universidades privadas. Cada mes de universidad vale un potosí. Realmente, hay que pertenecer a una familia privilegiada para que te puedan pagar los cursos de Medicina. Pero a diferencia de entonces, ya no hay que alcanzar la nota  que piden las universidades públicas. Con menos se llega. Si tienes suficiente dinero, la selectividad importa bastante menos. Después de 30 años y gobiernos de todos los colores, hemos conseguido volver al pasado.

Lo más seguro, es que yo ahora no pudiese ser médico. Lo más probable es que no sea lo suficientemente listo, lo que es seguro, es que mis padres no me lo hubiesen podido pagar.

Que de las crisis se sale es seguro, pero que hay que saber a dónde se quiere ir para saber el camino que coger, también.

José Luis Quintana, médico de familia.

P.S.: Si mis hijos quieren estudiar una carrera y he de pagarla (y puedo) lo haré. Espero que se entienda que no critico en absoluto a quienes se esfuerzan porque sus hijos estudien.


Los verdaderos enfermos no han podido “dejar” la baja

febrero 11, 2012

Más allá de las nocivas y manipulables estadísticas de “brocha gorda”, lo que es seguro es, que los que siguen tratamiento con radioterapia, no “han dejado la baja”. Los enfermos graves son los que, de verdad, van a padecer en sus carnes, la modificación de la normativa.

Los cuentistas y tramposos (y también los que se han repuesto de su enfermedad) han vuelto a su puesto. Qué tiempo y qué país.

José Luis Quintana, médico de familia.


Arrieritos somos

diciembre 30, 2011

Definitivamente se ha abierto la veda del empleado público (mal llamados funcionarios)… Que si tenemos trabajo fijo (por oposición), que si trabajamos poco, que faltamos mucho al trabajo, que si somos unos privilegiados, que sobramos muchos, que España es imposible que levante cabeza con este número de funcionarios… en fin, lo de todos los días.

En lo personal, no tengo inconveniente en asumir mi parte de la tarta (dicho sea de paso, que yo no la encargué) y, por lo tanto, asumo que un año se congele y otro se baje mi sueldo -que no quiero comparar con países de nuestro entorno y nivel- que me aumenten las horas que trabajo y que me suban los impuestos. Ya sé, “soy un privilegiado” y lo tengo que llevar con religiosa resignación. Agradecería sinceramente que se esculpiese en piedra mi sacrificio, porque estoy seguro de que, cuando la economía remonte, no me compensarán por esto.

Hoy me ha llegado la reforma de la prestación por incapacidad temporal, que queda así:

  • Del primer al tercer día, ningún tipo de retribución.
  • Del 4º al 20º, el 60% de la base de cotización (más de 1.500 euros inferior al salario real).
  • Del 21º en adelante, el 75% de la base de cotización.

No sé bien echar las cuentas, pero del 4º al 20º cobrarás menos de la mitad del salario y del 21º en adelante, un poco más de la mitad (pido disculpas si hay error). Todo lo demás vale, ESTO ES INTOLERABLE.

Ya lo he dicho, persigan “a sangre y fuego” a los cuentistas, los rentistas y los tramposos. Como todo en esta vida, si se quiere, se puede. Pero, en medio de todo esto, van los enfermos. Los cuentistas, los rentistas y los tramposos podrán elegir entre renunciar a su desvergüenza o perder mucho dinero. Los enfermos, los verdaderamente muy enfermos, están condenados a perder mucho dinero. Los del morro de las algias irán a trabajar (dando así la razón a los que nos critican). El que tenga gripe irá a trabajar con paracetamol, realmente no es gran cosa, aunque no sé si me gustaría saber que mi cirujano cardíaco me opera así. Pero el operado de cáncer de colon o al que le ha dado un ictus le condenan a enormes apuros económicos.

Sinceramente, creo que esta medida va ahorrar mucho dinero, pero a la vez condenando  a los gravemente enfermos y, probablemente, con muchos años de oficio a sus espaldas, a pasarlas canutas. Tiene que haber formas más dignas y menos ruines de perseguir a los sinvergüenzas y de cuadrar las cuentas.

No debe quedar así. Arrieritos somos y en el camino nos encontraremos.

Feliz 2012 y mucha salud.

Documento completo aquí.

José Luis Quintana, médico de familia.


Apostar por primaria

diciembre 14, 2011

He de reconocer, que el tema de los pacientes “terminales”, “en situación terminal” o “susceptibles de cuidados paliativos” (se va alargando la expresión cada vez más) me afecta especialmente. De unos años a esta parte, el papel de los médicos de primaria en su seguimiento se diluye, cuando, por formación y situación, somos los mejores para hacerlo. Ya expliqué esto en una entrada anterior.

La Comunidad de Madrid crea PAL 24, un servicio de atención telefónica de 24 horas para pacientes en cuidados paliativos, incrustado en la estructura del SUMMA 112. La verdad, creo que es una buena inicativa, porque en este fragmentado sistema sanitario, estar gravemente enfermo o morir a determinadas horas es un desastre. Seguramente, para los pacientes en situación terminal y sus familias es una gran noticia, porque todo apoyo es poco. Me alegro por ellos, pero como médico de familia me duele.

Mientras que hacemos recetas, vemos catarros y dedicamos el tiempo a cosas muy menores, los que han sido años nuestros pacientes, agonizan en manos de quien nunca les atendió o se tranquilizan por teléfono con alguien al que nunca verán. Es así de simple. Me duele porque es un paso más en el alejamiento del paciente de su médico de media vida. Paliativos del hospital, el ESAD (Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria, los de paliativos de fuera del hospital) y PAL 24. Menos mal que nos queda hacerles a todos las recetas…

A cambio de eso, el presupuesto de primaria se reduce y el del 112 crece. La cuenta es sencilla, la Consejería apuesta por hospitales y urgencias y no lo hace por primaria, por eso invierte como invierte.

Lamentablemente, nunca sabremos qué hubiera pasado si ese dinero se hubiese invertido en atención primaria. Una primaria que cubra las 24 horas del día, en la que, si es menester, se pongan guardias y atención telefónica, todas las horas del día para los pacientes terminales y para los que no lo son, con las mismas condiciones laborales y remuneraciones que los que las hacen en hospitales y SUMMA 112.

Eso sí hubiera sido apostar por primaria y traer un nuevo modelo y no el parto de los montes al que asistimos. Eso es creer en primaria, lo demás son brindis al sol.

Todos somos responsables:

– Nuestros gestores, por mirar siempre a otro sitio para invertir, por no haber creído nunca en la atención primaria (¡qué bien lo cuenta mi amigo Sergio!).

– Nosotros, por pusilánimes y por dejarnos “comer la merienda” desde hace tanto tiempo.

Éste no es un “problema madrileño”, es de todo el Sistema Nacional de Salud que, como todas las barcas en las que sólo se rema por un costado, gira en círculo.

José Luis Quintana, médico de familia.


Y con palabras

diciembre 3, 2011

Sorprende la última política compulsiva catalana, por la cual la atención primaria se debería hacer cargo de una serie de pacientes de los especialistas, para descargar en breve hasta un 30% del atasco hospitalario. Si son casos que podría y debería atender el médico de familia, ¿por qué no lo ha hecho antes? Si fuera por falta de competencias, difícilmente un improvisado auxilio telefónico o de e-mail del especialista sería suficiente.

Pero la verdad es otra. La atención primaria española, a pesar del gran esfuerzo de sus profesionales, no ha podido superar el papel de actor secundario del sistema sanitario. El hospital y las especialidades han seguido evacuando su entropía hacia este nivel asistencial: retienen la tecnología, el medicamento innovador y los problemas crónicos específicos de cada especialidad; pero derivan la patología múltiple (donde la complejidad y fragilidad del paciente no permite aplicar limpiamente guías clínicas), y los casos “banales” (de menor interés intelectual o tecnológico).

La fascinación tecnológica de la cultura hospitalaria, alimentada por las industrias suministradoras, invade el hospital, contagia a políticos y medios de comunicación, y distorsiona la realidad. Estas innovaciones añaden muy poca ganancia de salud, y son cada vez más caras. Se precisa una medicina más sensata, clemente, compasiva, cordial, respetuosa y dialogada; menos industrial y más integral; menos high-tech (alta tecnología) y más high-touch (alto contacto interpersonal). Esto solo se puede conseguir con la atención primaria. Pero pese a la retórica, los hechos son testarudos: de 2002 a 2009 la atención primaria sigue estancada en un 14% de los gastos, mientras que la especializada ha subido casi cuatro puntos (de 53,3 a 57%).

Hay que cambiar el modelo de asignación para que los centros de salud, como los británicos, tengan capacidad real de influir en los servicios especializados y en los socio-sanitarios, para actuar como verdaderos agentes en beneficio de sus pacientes. Si esto se produjera, los incentivos irían cambiando y la cultura también. Si la primaria expande su competencia para ver más patologías especializadas, los recursos deberían retenerse donde se asumen las cargas de trabajo. Lo que hoy se plantea es un sinsentido al no alinear recursos y esfuerzo; la compulsión nos aparta del verdadero camino de revitalizar la atención primaria: ¿por qué no atrevernos a hacer las reformas que sabemos que hay que hacer?

José R. Repullo es profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad.

No se puede decir mejor.

José Luis Quintana, médico de familia.