De nuevo en la casilla de salida

Si repetimos las mismas cosas, los resultados no serán diferentes (Paulo Coelho)

Se ha cerrado una etapa, esperemos que para siempre. Ahora, después de las felicitaciones toca ponerse a trabajar para intentar que nada más se rompa, además de reponer lo roto. No es posible seguir  en la misma cuesta abajo que nos trajo hasta aquí. El uso electoral de la sanidad ha sido desastroso, en la misma proporción en la que progresaba el uso partidista retrocedían los aspectos técnicos y la asesoría profesional. En mi opinión, las transferencias sanitarias han acelerado el proceso. En Madrid hemos ido de mal en peor. Las decisiones, salvo honrosas excepciones, se toman por personas que desconocen el terreno que pisan y que están asesorados no por técnicos independientes si no por personas que perderán su puesto si discrepan. Conforme ganó terreno la política, los médicos reculamos. Debemos lamentar nuestra dejación de responsabilidades. Tuve la fortuna de participar en una tertulia sobre temas de actualidad sanitaria y esta fue una conclusión prácticamente unánime.

En esa misma tertulia tuve conocimiento de la existencia de unas normas de buen gobierno de Osakidetza. Me falta información para saber si esto no es más que un brindis al sol, pero como planteamiento me parece impecable: transparencia y rendición de cuentas, actas públicas y consultables por los ciudadanos (verdaderos dueños y destinatarios del sistema sanitario)

En Madrid, desde hace tres años, disfrutamos del área única y un único gerente de atención primaria. Fue diseñada por los incomparables Güemes (consejero) Sánchez (viceconsejera) y Flores (directora general de atención primaria en esa época). Como escribí entonces, el consejo de gestión, en teoría máximo órgano de participación profesional lo componen más de 250 personas y es sencillamente imposible participar en nada. Si acaso se va a recibir información o doctrina, no existe el debate ni el intercambio de pareceres. De hecho, hace bastante más de un año que no se reúne porque todo el mundo sabe que es un despropósito. Ni tan siquiera las direcciones asistenciales sirven para debatir, siguen siendo reuniones multitudinarias.

Asamblea del Soviet de Petrogrado en 1917, tomado de la Wikipedia

En mi opinión, es imprescindible y urgente crear una estructura de pequeño tamaño (los centros de salud que comparten hospital, por ejemplo) donde sea posible la exposición de problemas comunes, el debate y las conclusiones. Donde haya actas públicas de lo acordado para poder rendir cuentas de lo hecho. Esa «comisión» debería poder tener voz dentro del hospital y viceversa. La lista de espera de traumatología a los que más importa es a los pacientes y después, seguramente, a los médicos de atención primaria de su ámbito de influencia. No es posible continuar en dos mundos aparte… es cierto que los directores de continuidad asistencial algo han aportado en este asunto pero yo hablo de un órgano de participación con capacidad de tener peso e influencia. Por descontado que se puede desautorizar a este órgano. pero… por escrito, con argumentos que sean públicos. Porque es tiempo de ser rigurosos en las decisiones, con transparencia y rindiéndo cuentas.

Supongo que un proceso análogo deben vivir los hospitales: Los ciudadanos tiene derecho a saber por qué se compra o se deja de comprar un nuevo equipo de resonancia magnética… y así, con todo.

Ni soy ni quiero ser un experto en gestión sanitaria, pero así no debemos seguir.

Si esto no pasa nos volveremos a ver en conflictos como el vivido en Madrid y volviéndo a la casilla de salida.

José Luis Quintana, médico de familia

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El gasto en farmacia

 

Leemos en los medios de comunicación que el gasto de farmacia (el de la farmacia que proviene de las recetas) vuelve a subir. Es probable que todo el impacto del copago de farmacia ya haya quedado absorbido.

Que tenemos un consumo de medicamentos desbocado es cierto, pero no lo es menos que incidir solo en una parte (la más débil), en la supuesta avidez de los pacientes por el consumo de medicamentos, que existe pero, desde luego, no es la norma, no va a solucionar esto.

Sin abordar otros temas como:

• La superespecialización que conduce a múltiples visitas de superespecialistas. Cada uno de ellos sólo 2 fármacos… resultado 12 fármacos. Sin una visión generalista de los pacientes, sin la imprescindible coordinación de objetivos entre primaria y hospitales, sin organizar tratamientos cumplibles, sin plantear objetivos terapéuticos razonables, sin dejar de aplicar los conocimientos científicos al «estilo ley del Talión»… será imposible.
• Se financia prácticamente todo lo que no envenena, aunque los datos fríos demuestren su inutilidad. Sin reformar la financiación de los medicamentos hasta convertirlo en algo sensato y transparente… no será posible. Para muestra… un botón.
• Sin echar mano y revisar la extraña relación de los fabricantes de medicamentos con los médicos y las sociedades científicas, campo abonado para el cambalache y la falta de ética.
• Sin contrapesar el bombardeo de los medios que acaban por asimilar malestar con falta de fármacos, sin advertir de los riesgos de la sobremedicación con información independiente, no será posible
• Y… al final, intentar evitar los escasos problemas de abuso por parte de los pacientes. Sin todo esto y muchas cosas más, no podrá ser,

Escribo esto porque me lo pide el cuerpo, no porque crea que nada de esto se hará.

José Luis Quintana, médico de familia.

Donde unos ven un problema, otros una oportunidad de negocio (II)

Hoy acude a consulta Antonia, de 66 años, acompañada de su inseparable cuñada María, de 75. Traen muy contentas un sobrecito cada una, de los que  ahora tanto se estilan, para que yo los lea.

Solicité una mamografía de control de un nódulo mamario a Antonia al Hospital Infanta Cristina de Parla. A los 15 días, le llamaron indicándole que se lo iban a hacer en una clínica privada concertada porque en el hospital no se lo hacían (esto es lo que entendió la paciente, no le hablaron de tiempos de espera).

Acuden ambas a la mencionada clínica y le informan que , ya que aportan una derivación del Servicio Madrileño de Salud, pueden realizarse además una densitometría «porque es necesario a sus años»  por tan solo 15 euros, tanto la paciente como su acompañante . Añaden que «si viniera de fuera, sin la derivación, costaría la prueba 60 euros«. Vamos, un chollo. Obviamente, ante semejante oferta deciden realizarse la prueba. Y así llegan a mi, tan felices, para que les cuente que hacen. Antonia algo más triste porque le han dicho, también en el mostrador, que tiene «los huesos regular» (Tscore CL -1.8, T score CF -1.5), no así su cuñada, que ella «está muy bien».

Ante mi cara de estupefacción,  me comentan que esa oferta se la hacían a todas las mujeres que acudían como ellas, y que la mayoría lo aceptaban. ¡Viva la promoción de enfermedades y la extensión de conciencia de enfermedad en la población! Y, como no, ¡viva el dinerito fácil!  que, además, entra a raudales tal y como se está derivando desde el SERMAS.

¿Por qué no le dan cita en el Hospital Infanta Cristina? ¿Por qué una clínica con un concierto induce a las mujeres a realizarse una prueba médica, sin ningún tipo de indicación ni criterio salvo el del administrativo /auxiliar de turno? ¿Esto es éticamente aceptable? ¿De esto se trata la colaboración público-privada?

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MªElisa Morell Sixto, médico de familia.

Centro de Salud San Blas (Parla)

A por uvas

El Colegio de Médicos de Madrid, preocupado por las medidas propuestas por el gobierno de la Comunidad de Madrid ha sacado una nota.

La nota es así de tajante en lo que se refiere a hospitales…

El Icomem, una corporación de derecho público centenaria que representa a cerca de 40.000 colegiados, se opone rotundamente a la transformación de los hospitales de La Princesa y el Carlos III porque va a suponer una reducción de la calidad asistencial a la población asistida, no se ha contado con los profesionales de los centros para esa transformación y no se ha previsto qué va a ocurrir con las unidades de referencia de dichos hospitales.

También es contrario a la externalización de la gestión del personal sanitario de los hospitales públicos, en tanto que, tal como se ha planteado, puede acarrear un deterioro en la calidad asistencial al producir una reducción de plantillas y una reordenación de los recursos humanos que va a suponer un despido encubierto de un gran número de médicos interinos y eventuales, así como una importante pérdida de potencial docente y de formación continuada.

Y así de poco clara para los centros de salud

En cuanto a las medidas que afectan directamente a la Atención Primaria, con respecto a la concesión de la prestación de la asistencia sanitaria de un 10 por ciento de los centros de salud dando prioridad a los profesionales sanitarios que quieran constituir sociedades, el Colegio de Médicos de Madrid apoya la autogestión de centros de salud, ahora bien desde el actual modelo de Área única, desarrollándolo y contando con los profesionales. Cualquier otro modelo de autogestión precisa de un desarrollo normativo previo y de tiempo suficiente para ser implantado.

Agradeceríamos el mismo tono, contundencia y claridad para oponerse a ambas cosas. La autogestión es una cosa, las entidades de base asociativa (EBA), otra.

José Luis Quintana, médico de familia.

6 minutos

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La información completa la tenéis aquí: http://www.seisminutos.com/

Nada que añadir, una estupenda mirada sobre el valor de la medicina de familia. Enhorabuena.

José Luis Quintana, médico de familia.

Kriptonita escondida en los centros de salud

Este mes tengo en la consulta un residente internista de 4º año. Lo propuso el servicio de medicina interna y aceptamos. La idea teórica produce un poco de agobio… los internistas, que tanto estudian, en el centro. La verdad creo que es una idea muy buena. Todos los médicos de familia, pasan por el hospital y se familiarizan con la dinámica del mismo, pero no ocurre al revés. Del desconocimiento vienen la desconfianza y los prejuicios. Cosas como esta, ayudan a entendernos mejor.

Tengo la costumbre, desde que tengo residentes (que hace muchos años) de, una vez terminada la consulta, comentar con la lista de citados en la mano, los pacientes atendidos en el día: motivo de consulta, orientación del problema, camino a seguir en caso de no seguir la evolución esperada…

Hoy mientras lo comentábamos le decía la residente de medicina interna que es muy chocante que él, en el hospital, puede pedir un TAC abdominal cuando lo crea necesario pero una vez en primaria de ninguna manera. En sentido inverso, el residente de familia cuando hace guardias o cuando rota por el hospital también lo puede pedir. No queda más remedio que concluir, que no es la titulación ni la sabiduría la que impide acceder a determinadas pruebas… es el edificio.

No hay responsable político en sanidad que no suelte eso de «hay que aumentar la capacidad resolutiva de la primaria». Lo pones en Google y hay que leer lo que encuentra. Tal vez, en el centro de salud, se esconde la kriptonita que debilita los poderes de los médicos.

José Luis Quintana, médico de familia.

Del Monopoly a la transparencia y a los estados fallidos

Cuando oigo los informativos, siempre acaba viniéndome a la cabeza el juego del Monopoly©. Es un juego en el que dando vueltas, sin trabajar, se consigue un dinero que tienes que invertir en construir edificios. Una vez construidos, ya le sacas unos dineritos (sin trabajar) a los que «caen» en tus construcciones. Para mí, que lo que nos pasa, es que el juego infantil dejó secuelas en muchos de nosotros. Sinceramente, es para que la DSM-5 lo incluya y nos lo hagamos ver 😉 .

Por ejemplo, la Comunidad de Madrid, con la que está cayendo, avanza en la construcción de su duodécimo hospital (creo, prometo que he perdido la cuenta) en la tres últimas legislaturas. Hay diversos modelos de gestión, este parece ser de una gran empresa multinacional que aplicará las enseñanzas del Monopoly… 😉 Siempre digo lo mismo, pero lo repetiré otra vez: hablo de Madrid, porque es donde trabajo, pero estoy seguro de que es en todo el país

Nada me parece mejor de todo lo que se ha hecho que una Ley de Transparencia. Yo la llevaría hasta sus últimos extremos. Los ciudadanos, que financiamos todo el «tinglado» con nuestro dinero, deberíamos saber cual es el presupuesto de los hospitales hasta sus últimos detalles. Por descontado que deberíamos saber lo mismo de atención primaria y los centros de salud. Juan Simó lleva años intentando escrutar, con mucho esfuerzo, los presupuestos para realizar afirmaciones basadas en hechos y no en ideología. Juan y todos deberíamos disponer de esos datos. Nadie, en su sano juicio, va a decir que construir hospitales sea intrínsecamente malo, pero, de esta forma, sabríamos si los nuevos hospitales justifican con números su existencia. Para leer un estupendo artículo de Juan sobre todo esto… aquí.

Todo esto viene a cuento de la permanente música de la «autonomía de la primaria«. La SEDISA (Sociedad Española de Directivos de la Salud) apunta esa dirección en sus reuniones. Yo, del todo partidario del discurso, creo que la primaria debe trazar su propio camino en coordinación con el resto de participantes en todo Sistema Nacional de Salud. Pero, para eso, necesitamos saber qué recursos y que capacidades se nos dan comparados con los de los demás.

Porque si no, puede pasar como con muchos estados africanos, se les da la «autonomía del hambre», se deja campar a sus anchas a los poderosos y decimos finamente que son estados «estados fallidos».

Sin que se nos dote de lo que se debe, es fácil que seamos una primaria fallida, en manos de los poderosos. Esto, no es una cosa que deberíamos pedir «con carita de pena», produce mucha hartura esta actitud. Esto, debería ser una  exigencia de nuestros representantes.

José Luis Quintana, médico de familia.

Un sistema sanitario diseñado para Mr. Potato

Vaya por delante, tengo un servicio de oftalmología de referencia que me parece bueno, lleno de gente colaboradora y dispuesta al trabajo. Tambien he de decir que es la versión de los pacientes, por lo tanto sujeta a errores de interpretación.

Hoy, ha venido a la consulta la mujer de un paciente diabético con una retinopatía importante. El paciente, como es común, tiene afectados los dos ojos, más el derecho que el izquierdo.

En el hospital le atienden de su retinopatía desde hace tiempo, pero como el ojo izquierdo lo tiene mejor, le ponen tratamiento y le dicen «esto, pida cita en el ambulatorio para revisión». Yo, le veo en esta consulta en «x» meses. Esto hace que uno de sus ojos se revise en el hospital y otro en el ambulatorio.

El remate, que me ha hecho enterarme de la historia, es que el paciente, al ir a pedir cita en el ambulatorio, le dicen  que no tienen hueco. La persona que  da citas le aconseja: va usted al médico de cabecera y le hace un volante urgente para que le veamos el ojo izquierdo aquí. Han valido un par de llamadas para obtener las correspondientes excusas y… espero que la solución al desbarajuste.

Obviamente, esto no sucede a diario, es una expcepción, pero retrata muy bien a un sistema, cuya organización se fundamenta en las necesidades «de la mucha ciencia que aquí tenemos» en vez de estarlo en la de los pacientes. Un sistema que mira permanentemente hacia adentro en vez de hacerlo hacia afuera. Todos lo hacemos, pero esto, en los hospitales, es extremo. La radiografía un día, el electrocardiograma otro, los análisis otro y luego a la consulta… y nos quejamos de que esté todo abarrotado.

Es de entender que la necesidad de aparataje, la complejidad  de la patología o la superespecialización obliguen a determinadas cosas, pero sin olvidar que los dos ojos acostumbran a estar en la misma cara 😉 .

José Luis Quintana, médico de familia.

Y tú más

Tras un sesudo análisis de sus bien diseñados estudios, la Asociación de Vigilantes de las Buenas Practicas de los Demás (AVBPD) ha concluido que la mayor parte de los pacientes derivados a un especialista vuelven sobretratados ¿Alguien imagina titulares de este porte en los medios tras reuniones científicas? Pues a la inversa, es el pan nuestro de cada día… cada vez que se reúne un grupo de especialistas, concluyen que su patología es grave, infradiagnosticada y desde luego infratratada…. o aún más, que se trata justo a quien no se debe. Con frecuencia, basándose en datos tipo Señorita Pepis… que, cuando se recogen con espíritu enciclopédico, se le suele llamar Libro Blanco de tal patología. Esto, también es perfectamente posible que cuente con la colaboración de médicos de familia «expertos», algo así como «especialoides».

Da igual el EPOC, el asma, la migraña, la artrosis, el ojo seco… da lo mismo. La conclusión es que los especialistas son el «patrón oro» de la terapéutica y menos mal que están vigilantes porque estos de primaria ya se sabe… que enseguida flojean. Podría uno pensar que es un problema de algunos periodistas y titulares de noticias, si no  fuese por que se repiten por sistema.

Resulta, que somos uno de los países del mundo que más fármacos consume, pero cada vez que un grupo de expertos o de especialistas se reúne concluye que los pacientes están poco tratados. Mira que hace falta puntería para darle los fármacos (y muchos) al que no los necesita, pero lo conseguimos.

En el fondo, lo que me irrita mucho es el poso que queda. Parece que la primaria es la hermana pequeña y discapacitada del sistema, que precisa de la inestimable colaboración de los especialistas que le señalen la buena dirección. Cuántos complejos tenemos aún que combatir…

Deberíamos crear la AVBPD y un espacio en internet que se llamase Y TU MÁS, donde coleccionar todas estas cositas porque así, de una en una, pierden su sentido completo.

José Luis Quintana, médico de familia.

Y con palabras

Sorprende la última política compulsiva catalana, por la cual la atención primaria se debería hacer cargo de una serie de pacientes de los especialistas, para descargar en breve hasta un 30% del atasco hospitalario. Si son casos que podría y debería atender el médico de familia, ¿por qué no lo ha hecho antes? Si fuera por falta de competencias, difícilmente un improvisado auxilio telefónico o de e-mail del especialista sería suficiente.

Pero la verdad es otra. La atención primaria española, a pesar del gran esfuerzo de sus profesionales, no ha podido superar el papel de actor secundario del sistema sanitario. El hospital y las especialidades han seguido evacuando su entropía hacia este nivel asistencial: retienen la tecnología, el medicamento innovador y los problemas crónicos específicos de cada especialidad; pero derivan la patología múltiple (donde la complejidad y fragilidad del paciente no permite aplicar limpiamente guías clínicas), y los casos «banales» (de menor interés intelectual o tecnológico).

La fascinación tecnológica de la cultura hospitalaria, alimentada por las industrias suministradoras, invade el hospital, contagia a políticos y medios de comunicación, y distorsiona la realidad. Estas innovaciones añaden muy poca ganancia de salud, y son cada vez más caras. Se precisa una medicina más sensata, clemente, compasiva, cordial, respetuosa y dialogada; menos industrial y más integral; menos high-tech (alta tecnología) y más high-touch (alto contacto interpersonal). Esto solo se puede conseguir con la atención primaria. Pero pese a la retórica, los hechos son testarudos: de 2002 a 2009 la atención primaria sigue estancada en un 14% de los gastos, mientras que la especializada ha subido casi cuatro puntos (de 53,3 a 57%).

Hay que cambiar el modelo de asignación para que los centros de salud, como los británicos, tengan capacidad real de influir en los servicios especializados y en los socio-sanitarios, para actuar como verdaderos agentes en beneficio de sus pacientes. Si esto se produjera, los incentivos irían cambiando y la cultura también. Si la primaria expande su competencia para ver más patologías especializadas, los recursos deberían retenerse donde se asumen las cargas de trabajo. Lo que hoy se plantea es un sinsentido al no alinear recursos y esfuerzo; la compulsión nos aparta del verdadero camino de revitalizar la atención primaria: ¿por qué no atrevernos a hacer las reformas que sabemos que hay que hacer?

José R. Repullo es profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad.

No se puede decir mejor.

José Luis Quintana, médico de familia.