La historia clínica y el síndrome del R-grande

febrero 5, 2013

Hace años leí un libro de Jerome Groopman llamado ¿Me está escuchando doctor? (How Doctors Think). En él, el autor afirma que un médico interrumpirá de media a un paciente que le describe sus síntomas a los 18 segundos del relato. En ese brevísimo tiempo, en ocasiones, nos hacemos a la idea del diagnóstico y el tratamiento. La verdad, es curioso reflexionar sobre la historia clínica que sigue siendo la piedra angular de la medicina. En menos de 20 segundos nos hacemos una idea de lo que ocurre y el resto del tiempo lo dedicamos a reforzar la hipótesis inicial.

418mlxVIyxL._SL500_AA300_

Cuando era un residente de primer año, no había nada que me cabreara más que que un paciente cambiara la “versión de los hechos”. Me encerraba en el cuartito de urgencias y tras un buen rato de preguntas, salía con un relato de los síntomas del paciente que me ayudaran a orientarlo. Era fácil que necesitara la ayuda de un residente mayor y también era común que el “R-grande” le quisiera reinterrogar. Era para echarse a temblar… podía cambiar la duración, la intensidad, el carácter de los síntomas Salía uno con rabia y con cierta sensación de inutilidad: se conoce que no valgo ni para recoger la historia.
Ha pasado mucho tiempo, he hecho miles de historias clínicas y he decidido que no era una cosa mía. El relato de los hechos cambia conforme aumenta el número y tipo de los interrogatorios. Un ejemplo:
Primer interrogatorio (residente pequeño). Tengo un dolor desde hace unos días en la boca del estómago, como si tuviera gases que se me va hacia los lados, algunas veces se me sube y me da ganas de vomitar. Se me quita solo. Últimamente como muy mal, tengo los dientes hechos polvo y no tengo dinero para el dentista. Salgo a caminar despues de comer y me pasa.
Segundo interrogatorio (residente grande): ¿como gases o como un peso? ¿en alguna ocasión le llega al cuello o a los brazos? ¿el dolor es intenso? ¿o sea que le aparece con el ejercicio? El paciente ve que viene otro médico y la versión empieza a modelarse: dolor epigastrico y retroesternal “como un peso” intenso acompañado de náuseas relacionado con el ejercicio.
Posteriormente vendrá el adjunto y le preguntará por sudoración con la marcha y el dolor ¿en los meses de antes no tenía ya usted alguna molestia parecida?… En fin, por no alargarlo… cuando llegue el cardiólogo el paciente dirá… tengo un dolor epigástrico y precordial que se relaciona con el esfuerzo que se irradia al cuello y los brazos, con cortejo vegetativo acompañante. Lo peor… es fácil que el cardiólogo diga: joder, este hombre lleva tres horas en urgencias y era para subirlo a la coronaria según llegó.

Por eso ahora, cuando el relato del paciente no es sencillo suelo pararme y decir al paciente: a ver si yo me he enterado bien… y se lo cuento yo. No sé si es útil, pero me encuentro algo más seguro.

Así se escribe la historia… es probable que cada nuevo interrogatorio modifique el relato y esto a su vez los resultados finales.

José Luis Quintana, médico de familia.

Anuncios

Privacidad e historia clínica

septiembre 19, 2011

La historia clínica de atención primaria es compleja. Yo creo que se equivoca quien piense que “conoce a sus pacientes”. Conocemos una parte de su vida, unos dejan ver mucho y otros poco  o casi nada. Eso es lo que sabemos de ellos. Lo cierto y verdad, es que quedan registradas las patologías, los factores de riesgo y otra miscelánea de difícil catalogación: hábitos sexuales, estilos de vida, cuestiones laborales…

Vivimos los tiempos de la electrónica, la informática y la información. A la historia del paciente no sólo accede su médico o su enfermero. La historia se ha vuelto accesible para la mayor parte de los sanitarios de la empresa. En las bases de datos centralizadas (en nuestro caso AP-Madrid) por filosofía de uso y en las que no lo son (OMI-AP) la puesta en marcha de “visores” (Horus) lo permiten.

Hace unos días atendí a un paciente que protestaba porque en el informe para ser tratado por el fisioterapéuta aparecían datos personales de ninguna utilidad para el mismo, concretamente sobre el consumo de alcohol, que además, él aseguraba que estaba sobrestimado.

La lógica de las historias clínicas por cómo y cuando se gestaron es que cualquiera que mire la historia viera todo y por lo tanto todos los registros queden visibles. Es cierto que se pueden ocultar, pero hay que recordarlo cada vez y con frecuencia se nos olvida. Además el sitema de ocultación es poco claro y con un funcionamiento mejorable. Si a los pacientes se les pregunta que si tienen inconveniente en que todos los que accedana su historia vean sus diagnósticos y tratamientos seguramente contestarán que no pero seguramente con poca reflexión. El número de situaciones conflicitivas no es pequeño: menor que toma anticonceptivos sin consentimiento de sus padres, antecedentes de interrupcion voluntaria del embarazo, contracepción postcoital, disfunción eréctil, violencia en la pareja, problemas laborales, problemas con la justicia, homosexualidad, etc. Eso pensando 5 minutos, segurísimo que hay infinitas más…

Sinceramente no tengo claro cómo se debe manejar esto porque todo tendrá efectos secundarios, pero creo que es el momento de pensar en invertir la lógica del sistema… todo lo que se escribe pertenece a la privacidad del paciente y por lo tanto es invisible y es el paciente el que debe regular el nivel de visibilidad de las cosas.

José Luis Quintana, médico de familia.