La consulta telefónica

junio 24, 2020

gila--300x180Vivimos tiempos de grandes cambios. Todas la crisis traen consigo grandes problemas y también la oportunidad de derribar viejos axiomas. En la actualidad vivimos un debate interno entre los médicos (que podéis ver bien en este hilo de Twitter) y en la prensa general. Parece que hubiera que elegir entre consulta telefónica sí o consulta telefónica no. A mi me parece un debate falso. No existe la dicotomía. Las dos posibilidades son útiles y necesarias. No se puede atender a los pacientes exclusivamente por teléfono. pero no tiene sentido prescindir de una herramienta que puede resolver muchos problemas. 

Nosotros en el centro utilizamos la “consulta telefónica” (con su acto “tel” en la agenda del profesional) desde hace años ya ha ido creciendo poco a poco hasta convertirse en parte del día a día y la pandemia le ha dado el empujón definitivo. Soy claramente partidario del uso del teléfono en la consulta como primera opción por dos motivos:

Se pueden resolver nimiedades que no necesitan la presencia del paciente: “necesito la crema del eccema”, “la medicación de la alergia al polen”, “necesito un informe para el carnet de conducir” y la infinita ristra que todos conocemos

Mientras que los llamados “sistemas alternativos de cita” han estado deshabilitados se ha podido desde las unidades administrativas preguntar el motivo de consulta y apuntarlo en la cita. Ya es tremendo que haya tenido que venir una crisis sanitaria de este calado para que se haga algo tan elemental sin las consabidas excusas de la “privacidad del paciente”. Esto permite al profesional revisar la historia antes de hablar con el paciente, los antecedentes y las posibles causas. Vamos, lo que viene siendo preparar un contacto clínico con un paciente que no ha existido en primaria por la asfixiante falta de tiempo. La longitudinalidad y el conocimiento previo del paciente no exime de esta preparación. Es buena para el paciente, para el médico y para el sistema. Además permite una cierta priorización de  la atención. Es un cierto “autotriage” ante la imposibilidad manifiesta de introducir cambios de calado en la consulta que todos sabemos que hacen falta pero nadie impulsa. En mi opinión es un gran avance. El contacto no presencial es publicitado por aseguradoras privadas como un servicio más a la población. Ahora que se vuelven abrir los sistemas creo que los alternativos de cita deberían tener la posibilidad de reflejar el motivo de consulta de forma breve, como han estado haciendo las unidades administrativas. Cuando el profesional, tras hablar con el paciente, lo cree necesario da una cita presencial con la urgencia que crea necesaria y adaptada a las posibilidades de ambos. La accesibilidad entendida como inmediatez erosiona la equidad.

La consulta urgente y presencial debe estar garantizada siempre. Esta consulta sí que debería ser “triada”, no sé qué término emplear para no entrar en los clichés de siempre. En las urgencias hospitalarias se ha vuelto normal que personal de enfermería pregunte el motivo de consulta realice una primera valoración y con ayuda de escalas le asigne una prioridad. No es razonable que lleguen urgentes a la puerta de la consulta de igual forma un dolor torácico, una picadura de insecto o un “me ha dicho el especialista que…”

Cuando hablamos de consulta telefónica hablamos de algo mucho más amplio: la consulta “no presencial”. Los teléfonos IP, presentes ya en muchas consultas, han impedido el colapso de las líneas telefónicas y las obsoletas centralitas telefónicas que actuaban como cuellos de botella. Los teléfonos móviles suministrados en la pandemia han permitido la videollamada. Tengo una paciente extrajera sordomuda embarazada. La videollamada a tres con una traductora de lenguaje de signos nos ha salvado y es, evidentemente, una mejora del servicio. Poder recibir fotos en dichos teléfonos nos ha permitido hasta interconsultas con dermatología sin que el paciente haya salido de su casa. Esto son ejemplos de las posibilidades de la tecnología que se deben integrar en la historia clínica y en los ordenadores de consulta. Habrá montones de posibilidades que desconocemos. Como dice un reciente artículo. Como dice un reciente artículo, creo que la consulta telefónica ha venido para quedarse. La Comisión Central de Deontología de la OMC se ha pronunciado recientemente al respecto.

Dicho todo esto, la visita presencial en atención primaria seguirá siendo crucial en atención primaria. Sin la visita presencial no se puede llevar una consulta de médico de familia. Los enfermos terminales, los inmovilizados en domicilio, los ancianos muchas otras circunstancias necesitan de la comunicación no verbal y del contacto humano propios de la consulta clásica. Observo con preocupación cómo nos preparamos para que los sanitarios sensibles a los riesgos de la COVID-19 sustituyan el contacto personal médico-paciente por un ordenador portátil. Sus compañeros tendrán que asumir las muchas tareas que necesitan ser presenciales. Se romperá la longitudinalidad, característica esencial de la atención primaria con beneficios demostrados. Se diezmará aún más plantillas al límite de sus fuerzas porque… digámoslo de una vez: ni ha habido, ni hay, ni va a haber refuerzos mientras que no se modifiquen las condiciones laborales como dice tan bien la ponente que habla en el vídeo del post anterior.

Por cierto, el que crea que se trabaja menos con la consulta telefónica es que no ha trabajado en atención primaria y habla sin saber

 

José Luis Quintana, médico de familia.

 


Un centro de salud para las pandemias

junio 9, 2020

La Gerencia Asistencial de Atención Primaria de Madrid del Servicio Madrileño de Salud ha hecho público hoy un informe sobre la actividad de los centros de salud durante los meses de marzo y abril de 2020 respecto a la COVID-19.
En la imagen se puede apreciar que se atendieron 362721 pacientes con código CIAP relacionado con COVID-19 (305783 eran casos y 59938 eran contactos). Acudieron directamente a los hospitales 41659 (14%) y 281924 (86%) a los centros de salud. La cifras se aproximan al número de casos no graves (80%) que ha mostrado la enfermedad

La distribución por áreas refleja diferencias notables que eran de esperar. La Dirección Asistencial Noroeste contiene los municipios más ricos de la Comunidad de Madrid y de España. La media es de 4786 casos/100000 habitantes.

Respecto a la actividad por días de los centros de salud tenemos

En azul el número de pacientes/día con sospecha o infección (obsérvese picos de 20000 y 23000 pacientes sobre todo los lunes) en rosa los protocolos de seguimiento (semanas por encima de los 10000 protocolos diarios) y en verde el número de pacientes hospitalizados.

Tiene muchos más datos que está bien leer con más detalle de lo que una entrada para un blog puede ofrecer.

A todo esto añádasele, como ya hemos comentado antes, montañas de papeles, montañas de avisos y el miedo que asoló nuestra comunidad. 

Los centros de salud de la Comunidad de Madrid hicieron frente con la plantilla gravemente diezmada por los años de recortes y la enfermedad a una verdadera avalancha de consultas. Hubo que hacer un increíble esfuerzo para llegar a todas partes y probablemente, en alguna ocasión, fallamos. Era imposible. 

Tuvimos que aparcar todo lo que antes hacíamos, tuvimos que cambiar por completo y adaptarnos como pudimos a las nuevas circunstancias.

Por eso, modestamente, pedimos la construcción de un centro de salud para las pandemias. Pensamos que disponemos de los mismos informes que avalan la construcción del hospital de campaña que la consejería planea. Podría ser también modular: un módulo para las bajas (tendría que disponer de codificadores profesionales que den satisfacción a los requerimientos de INSS), otro con un escribientes para las recetas de Mutualidades y distintos informes… aparte estarían los propiamente asistenciales. De esta forma, igual que en los hospitales en caso de nuevas epidemias el resto de los centros de salud podrían dedicarse a lo que hacen habitualmente, mejorar la salud de la población en sus barrios y hogares.
Pedimos, por favor, que le demos una vuelta a esta idea. Creemos que está muy alineada con el pensamiento actual. En IFEMA estaría bien, pero nos vale cualquier sitio.

José Luis Quintana en colaboración con Marisa Rogero, médicos de familia.


El burro acostumbrado a no comer

mayo 30, 2020

En la Comunidad de Madrid una prueba PCR tarda unas 3-4 horas en la urgencia de un hospital y unos tres o cuatro días en un centro de salud… veinticuatro veces más.

En las circunstancias actuales no tiene una gran trascendencia porque el número de pacientes afectados es muy pequeño. Lo razonable es pensar que cuando llegue el otoño volverán las toses, los mocos, los dolores de garganta, las diarreas… y volverá además el susto, la preocupación y el agobio. Si no conseguimos modificar los procedimientos hasta que nos parezcamos a los afortunados compañeros del hospital perjudicaremos a los pacientes, sus familias y a la sociedad en conjunto. A los pacientes por la incertidumbre y el confinamiento innecesarios. A sus familias por la obligatoria distancia de la sospecha. A la sociedad por todo lo anterior y la imposibilidad de acudir a trabajar. Habrá que darles la baja, esa sencilla baja alumbrada por burócratas y trasplantada sin rechistar a nuestras consultas de medicina de familia por nuestros gestores.

Leía en los periódicos que Madrid construirá un hospital de 1000 camas y 50 de UCI. Pensaba yo que si no podrían ser 990 y 49 de UCI y con los eurillos de ahorro buscar una solución al problema que acabo de describir. Entre los dineritos y alguna solución tipo primaria (corredores de maratón o ciclistas voluntarios que lleven las PCR de forma altruista, por ejemplo) podemos encarrilar el tema. Seguramente insistiremos en las soluciones que ya han acreditado su fracaso. En vez de resolver las cosas fuera, los ingresamos.

Esto me parece una de las cosas que hay que hacer para fortalecer la primaria: el acceso a la pruebas necesarias para resolver los problemas de los pacientes, sus familias y la población a la misma velocidad (o más si se pudiera) que el hospital. En vez de instrucciones de las modificaciones de agenda en la mejor tradición del juego «batalla naval«, creo que hay que dedicarse a eso. Que no se preocupen, que sabemos cómo atender pacientes. Si alguno no sabe, que lo llamen a capítulo. Solo necesitamos que se ocupen de que lo hagamos en las mejores condiciones posibles.

Según la Estadística del Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad de 2018, Somos de las comunidades que menos gasta en sanidad por habitante (ver la tabla 5 del documento) y en relación con el PIB, de lejos, la que menos. También somos la que más gasta en porcentaje en los hospitales (ver gráfico 9) y la que menos gasta en primaria (gráfico 10).

Se nos puso «a dieta» hace muchos años y corremos el riesgo de que nos pase como al burro del cuento: Ahora que el burro se había acostumbrado a no comer, va y se nos muere. Lo mismo si prueban a gastarse algo digno en primaria, mejoramos todos.

Este otoño, si las cosas no cambian, la mejor alternativa para pacientes, familia y población, será el hospital, la urgencia. Los pacientes lo aprenderán y nosotros lo sabremos.

José Luis Quintana, médico de familia.


Problemas de navegación en la sanidad madrileña

mayo 7, 2020

unnamedLa actual pandemia es “la prueba de estrés” más importante que ha sufrido nuestro sistema sanitario al menos en los últimos 100 años. Es, sin duda ninguna, el reto más importante que ha tenido el Servicio Madrileño de Salud en su no demasiado larga historia.

Empecé trabajando en mi centro de salud, El Greco, en Getafe y después estuve en los inicios del hospital de campaña de IFEMA. Pasados unos días volví a trabajar a mi centro.

En este ir y venir pude comprobar unas cuantas cosas:

No hay responsable ni institución que no haya sido desbordada. El gobierno central, el autonómico, el servicio madrileño de salud, sus responsables, sus trabajadores… absolutamente a todos nos pasó por encima una enorme ola que se llevó todo por delante. Cuando lo vimos venir, ya era tarde. Yo también dije a mis pacientes «parece que se trata de una especie de gripe». Probablemente nadie está preparado para una cosa así.

360px-AdrizadoescoradoEl Servicio Madrileño de Salud es un barco gravemente escorado. Seguramente todos los servicios sanitarios autonómicos lo son. Desde hace muchos años en Madrid la carga del barco se ha desplazado a los hospitales. Fuerzas internas y externas han inclinado la nave hasta el extremo de convertir el hospital en la pieza central y a la atención primaria en su  pequeño satélite. El presupuesto, los recursos humanos, la tecnología y el poder (que camina casi siempre de la mano del presupuesto) descansan en los hospitales. Los hospitales tienen una tendencia centrípeta innata que en situación de baja demanda asumen sin problemas, en situaciones de demanda media sufren (listas de espera)  y en situación de pandemia sencillamente se bloquean. No se puede “ingresar Madrid”. Se intentó que todos los enfermos de la COVID-19 cupieran en el hospital. No solo es imposible, si no que no parece lo deseable. En esta lógica intuyo que surge el llamado hospital de campaña de IFEMA. La idea de IFEMA puede criticarse todo lo que queramos pero, en mi opinión, con la lógica imperante y en las circunstancias que se dieron, no se me ocurre otra alternativa.  El hospital gigante, los ingresamos a todos. Mientras tanto la atención primaria no tenía ni siquiera acceso al tratamiento farmacológico que se suponía mejor y arrastra dificultades para usar el oxígeno domiciliario. Tenemos paracetamol, teléfono y esfuerzo. Volví a comprobar con mis propios ojos que si estás en el hospital, todo es accesible y si no lo estás, no. Yo prescribía mientras era “del hospital” hidroxicloroquina sin más limitación que las existencias y si estaba fuera no podía. Claramente en nuestro sistema es el edificio y no la capacitación de sus profesionales lo que da acceso a muchas cosas. El resultado final es elemental: tienes que mandar al paciente al hospital. Con acceso adecuado al oxígeno domiciliario y al tratamiento farmacológico que, con todas las dudas, se recomienda actualmente podríamos haber mantenido en los domicilios a determinados pacientes aliviando así la situación de hospitales y sobre todo de enfermos hacinados en las urgencias. Pero la lógica imperante es otra.  Este no es un proceso mental reciente, lleva décadas. Si se repasan  los periódicos veremos que cuando llega la gripe se refuerzan las urgencias hospitalarias. Recordemos que en un barco escorado todo tiende a irse a la zona más baja aumentando el riesgo de desastre. Hemos repetido los errores italianos con, en teoría, una atención primaria mucho más homogénea, cohesionada y estructurada. La desconfianza y la lógica a la que me he referido hizo que se pudieran tener responsables en IFEMA (llamados “senior”) a  residentes de especialidades sin ninguna relación con el aparato respiratorio tutorizando a residentes de 4º año de medicina de familia y a médicos de familia de décadas de experiencia en infecciones e insuficiencia respiratoria. “Senior“ con un comportamiento intachable, entiéndaseme bien.

No ha habido, en mi opinión, ninguna intención de “desmontar” la atención primaria. Lo que ha habido es el hospitalocentrismo puro y duro, el que vivimos desde hace décadas. La atención primaria no es un muro de contención, nuestro trabajo consiste en atender pacientes en su barrio y en su casa y solo cuando lo necesitan, derivarlos al hospital.

antiburocraciaLa mayoría de los que llegamos a IFEMA en los primeros días lo hicimos por varios motivos: las ganas de colaborar (recibí una llamada para solicitar mi presencia), una experiencia nueva, recordar los tiempos de “pasar planta” y sobre todo huir, como fuera, de la viscosa e insufrible burocracia de la consulta del médico de familia. Es increíble que una demanda tan mayoritaria de los médicos de familia sea ignorada un año tras otro. Nadie niega que un paciente para tener una baja por enfermedad tenga que ser valorado por un médico. Todo lo demás es cuestionable. No debemos dejar pasar ni un día en cuanto nos llegue la calma para negarnos a seguir este camino. La impresentable receta de papel de MUFACE, ISFAS MUGEJU (mutualidades de funcionarios) también se bloqueó. Llevan  25 años de retraso en el acceso a la receta electrónica y algún lustro avisados del problema burocrático que suponen. La respuesta es la más absoluta indiferencia. No puedo reflejar todo lo que hace que, en plena epidemia, un médico de familia pueda dedicar un 20 ó 30% a tareas de ningún valor clínico mientras el sistema de salud se colapsa. Es imprescindible abordar de una vez este asunto. Lo último ha sido que los mayores de 60 años, embarazadas y enfermos crónicos tienen derecho a no ir a trabajar. Esto es decisión del gobierno del Estado. En mi opinión, es otro error llevar esto a “la baja”. Debería haberse tramitado por un proceso análogo al descanso de las embarazadas tras el parto. No deben trabajar, no están enfermos, no necesitan baja. No es enfermedad, es un derecho que tienen concedido. No hay ninguna preocupación por la carga de trámites administrativos en los centros de salud.

Volví a mi centro en cuanto pude porque era consciente del sufrimiento de mis compañeros. La mejora en la indumentaria en IFEMA (los primeros equipos de protección que usábamos eran terriblemente cerrados y limitantes y debían hacerse turnos de 4 horas) y la clarificación de la organización del trabajo hicieron que el trabajo se cubriese con menos profesionales y que pudiera volver. Lo hice encantado. Llevo 23 años en la misma consulta.  Los que trabajamos en los centros de salud sabemos que nuestros pacientes estarían peor, más solos y sanitariamente más abandonados si no fuera por nosotros. Ese es el compromiso de la atención primaria. Eso en muchas partes se desconoce porque no se ha vivido ni visto. No salimos en los medios de comunicación ni se sabe el sufrimiento de los equipos de atención primaria. Mi centro ha hecho un enorme esfuerzo para trabajar con menos de la mitad de la plantilla con el compromiso firme de su director y de todo el equipo de mantener el centro abierto. La atención primaria de Madrid no tiene datos en la prensa. No obstante, si se quiere saber quienes son los peones del ajedrez sanitario, solo hay que ver el recuento de médicos fallecidos en nuestro país. Se habrán atendido  telefónica y presencialmente miles y miles de pacientes. Se han diagnosticado miles y miles de formas leves de presentación de la COVID-19, se han mantenido en casa sin más fármaco que el paracetamol (insistir aquí que no tenemos acceso al tratamiento que figura en la mayor parte de los protocolos) a miles y miles de pacientes, se han hecho montañas de avisos (hay mucho que agradecer a taxistas y conductores de VTC que nos han llevado a los domicilios) para llegar a los inmovilizados en casa y se ha intentado separar a los más graves para derivarlos al hospital, Todo esto, a veces, con plantillas que llevan reducidas años y que esta situación les ha llevado al extremo. Sinceramente creo que si se nos hubiera liberado de la tarea burocrática y se nos hubiera dado acceso, al menos, a los recursos terapéuticos podríamos haber sido mejores y más eficaces.Tras años de perder competencias nos hemos visto con las ampollas de midazolam y morfina en la mano para ayudar a pacientes en situación terminal. Las unidades específicas para este tipo de pacientes también se han desbordado. Debemos recordar todos que cuando los médicos de familia perdemos competencias, pierde el servicio a la población y sobre todo la población más vulnerable y necesitada. Somos nosotros la medicina de los barrios, las familias y los hogares.

También han pasado cosas que entiendo como positivas para el futuro. Las unidades administrativas pueden preguntar a un paciente cuál es su necesidad y organizar los  flujos de atención. La enfermería de atención primaria tiene enormes capacidades para tener un papel distinto y mejor del que tiene. Falta que todos veamos el camino y nadie lo obstaculice, porque es posible y necesario. La medicina “no presencial” da para mucho y seguramente debe tener una función capital en el futuro.  Ahora, que hemos tenido que remover toda la organización, es el momento perfecto para resetear una atención primaria que conserve los valores esenciales, que recordemos que han acreditado sobradamente su impacto en la mejora de la salud de individuos y poblaciones y se libere del trabajo superfluo, sin valor en términos de salud.

Ahora se habla de reforzar la atención primaria. Tenemos una ocasión estupenda para saber a qué se refieren nuestros responsables. No estoy nada optimista con esto a tenor de donde venimos y por donde transitamos. La tendencia será seguir nuestro papel subordinado, nuestro presupuesto limado hasta el último céntimo y que se siga pensando que el corazón de la salud descansa  sobre todo en los hospitales. Se crearán las unidades hospitalarias de COVID-19 y de nuevo la plantilla y los recursos marcharán al hospital. Si nosotros y nuestros responsables no aprendemos a decir “esto no, de ninguna manera” cuando algo sea nocivo y no ceder en nuestras reivindicaciones (algunas con décadas de retraso) no iremos a ningún lugar y en la próxima “prueba de estrés” volveremos a comprobar que es imposible que los hospitales puedan con todo.

Hay que recordar aquí, volviendo a los ejemplos de navegación, que una barca en la que casi toda la fuerza se hace sobre un solo remo no avanza, navega en círculo.  Nada de esto es una crítica a nuestros compañeros del hospital que han hecho un esfuerzo y un sacrificio enormes para absorber la pandemia de la mejor forma posible. Estoy hablando de una sanidad que camina cojeando.

Corremos el riego de que pase como decía el maestro Joan Manuel Serrat cuando terminó en su calle la “Fiesta

Y con la resaca a cuestas

vuelve el pobre a su pobreza,

vuelve el rico a su riqueza

y el señor cura a sus misas….

En una parte, de nosotros depende. Ya no tenemos nada que demostrar, lo hemos hecho. Nos toca reclamar lo que merecemos.

 

José Luis Quintana.  Médico de familia… en cualquier parte.


Día de la Atención Primaria

abril 13, 2015

AP

 

La verdad es que me escuece tener que escribir del Día de la Atención Primaria porque solo tienen su día los necesitados. No existe el día de los futbolistas de élite, ni el de los dueños de grandes empresas ni el de los que heredan fortunas. Pero… hoy es el Día de la Atención Primaria y las sociedades científicas, los sindicatos y la Organización Médica Colegial rinden  tributo a un nivel asistencial que se ajusta bien al dicho de mi abuela: «Mucho te quiero perrito, pero pan poquito».

Todas estas organizaciones han elaborado un catálogo sensato de reivindicaciones reunidas en un Decalogo. Contiene cosas tan razonables como: el acceso a pruebas complementarias que mejoren la resolución de problemas sin necesidad de derivaciones, la enseñanza universitaria de Medicina de Familia, el rechazo de la burocracia, la mejora de las agendas… Suena a viejo, pero es actual.

 

 

José Luis Quintana, médico de familia


De nuevo en la casilla de salida

febrero 10, 2014

Si repetimos las mismas cosas, los resultados no serán diferentes (Paulo Coelho)

Se ha cerrado una etapa, esperemos que para siempre. Ahora, después de las felicitaciones toca ponerse a trabajar para intentar que nada más se rompa, además de reponer lo roto. No es posible seguir  en la misma cuesta abajo que nos trajo hasta aquí. El uso electoral de la sanidad ha sido desastroso, en la misma proporción en la que progresaba el uso partidista retrocedían los aspectos técnicos y la asesoría profesional. En mi opinión, las transferencias sanitarias han acelerado el proceso. En Madrid hemos ido de mal en peor. Las decisiones, salvo honrosas excepciones, se toman por personas que desconocen el terreno que pisan y que están asesorados no por técnicos independientes si no por personas que perderán su puesto si discrepan. Conforme ganó terreno la política, los médicos reculamos. Debemos lamentar nuestra dejación de responsabilidades. Tuve la fortuna de participar en una tertulia sobre temas de actualidad sanitaria y esta fue una conclusión prácticamente unánime.

En esa misma tertulia tuve conocimiento de la existencia de unas normas de buen gobierno de Osakidetza. Me falta información para saber si esto no es más que un brindis al sol, pero como planteamiento me parece impecable: transparencia y rendición de cuentas, actas públicas y consultables por los ciudadanos (verdaderos dueños y destinatarios del sistema sanitario)

En Madrid, desde hace tres años, disfrutamos del área única y un único gerente de atención primaria. Fue diseñada por los incomparables Güemes (consejero) Sánchez (viceconsejera) y Flores (directora general de atención primaria en esa época). Como escribí entonces, el consejo de gestión, en teoría máximo órgano de participación profesional lo componen más de 250 personas y es sencillamente imposible participar en nada. Si acaso se va a recibir información o doctrina, no existe el debate ni el intercambio de pareceres. De hecho, hace bastante más de un año que no se reúne porque todo el mundo sabe que es un despropósito. Ni tan siquiera las direcciones asistenciales sirven para debatir, siguen siendo reuniones multitudinarias.
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Asamblea del Soviet de Petrogrado en 1917, tomado de la Wikipedia

En mi opinión, es imprescindible y urgente crear una estructura de pequeño tamaño (los centros de salud que comparten hospital, por ejemplo) donde sea posible la exposición de problemas comunes, el debate y las conclusiones. Donde haya actas públicas de lo acordado para poder rendir cuentas de lo hecho. Esa «comisión» debería poder tener voz dentro del hospital y viceversa. La lista de espera de traumatología a los que más importa es a los pacientes y después, seguramente, a los médicos de atención primaria de su ámbito de influencia. No es posible continuar en dos mundos aparte… es cierto que los directores de continuidad asistencial algo han aportado en este asunto pero yo hablo de un órgano de participación con capacidad de tener peso e influencia. Por descontado que se puede desautorizar a este órgano. pero… por escrito, con argumentos que sean públicos. Porque es tiempo de ser rigurosos en las decisiones, con transparencia y rindiéndo cuentas.

Supongo que un proceso análogo deben vivir los hospitales: Los ciudadanos tiene derecho a saber por qué se compra o se deja de comprar un nuevo equipo de resonancia magnética… y así, con todo.

Ni soy ni quiero ser un experto en gestión sanitaria, pero así no debemos seguir.

Si esto no pasa nos volveremos a ver en conflictos como el vivido en Madrid y volviéndo a la casilla de salida.

José Luis Quintana, médico de familia


¿Por qué se les llama titulares?

octubre 6, 2013

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El origen de la profesión de médico seguramente se remonta a los orígenes de la humanidad y va tomando forma a lo largo del tiempo hasta ser como la conocemos. En España, la primera alusión clara al médico de recoge en el siglo XIII en el Fuero Real promulgado por Alfonso X el Sabio. En su libro IV se dice que para poder trabajar en una zona, el físico debía tener el visto buenos de sus compañeros ya establecidos y recibir un título del alcalde correspondiente. Este es el origen del concepto «titular».

Fuero Real

Desde el siglo XVIII hay constancia de médicos titulares que trabajan como funcionarios para el estado. En 1894, en Filpinas, entonces española, se definen sus funciones y se especifica claramente su condición de funcionarios públicos.

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Este es un recorte del estupendo documento que podéis leer aquí.

Posteriormente vinieron el Instituto Nacional de Previsión, el Seguro Obligatorio de Enfermedad, el INSALUD y el actual Sistema Nacional de Salud y sus transferencias. Una muy larga historia.

Los sistemas sanitarios son el resultado de la historia de un territorio, de su discurrir político, de los deseos sociales y de múltiples acuerdos y consensos. Por eso, en la práctica, no hay dos iguales, aunque el británico National Health Service sea en el que más nos hemos mirado.

Cuando alguien quiere cambiar el interior del sistema sanitario debe saber esto. Nuestros responsables políticos tienen la obligación de cuidar y reformar el sistema para adaptarlo a los tiempos. Es razonable que quieran. Es cierto que, que los médicos sean funcionarios, es la excepción en Europa (el termino anomalía tiene una matiz peyorativo al significar malformación o alteración biológica). Ojala fuera nuestra única excepcionalidad respecto de Europa. Miremos si no la lógica de asunción de responsabilidades políticas y lo que se hace en los países de nuestro entorno… y no he visto practicarlo con la misma energía.  Hay que exponer, razonar, dar los datos (porque si no hay datos, lo de «privatizar ahorra» es simplemente un prejuicio), escuchar a quienes llevan mucho tiempo es esto, convencer, liderar y pactar. No vale venir de salvapatrias… no cuela.

Lo que ya no parece razonable, es ignorar que con las primeras tres líneas del catecismo privatizador y una sevillana (que va del socialismo a los sindicatos y vuelve) uno no convence a nadie de nada. El sistema precisa y seguirá precisando de ajustes, seguro, pero así, no.

José Luis Quintana médico de familia.


Según sus datos

julio 15, 2013

Se ha publicado hace una semanas un informe de los resultados de a cartera de servicios estandarizados de la atención primaria del Madrid del año 2012. Habría muchas cosas que decir sobre los datos y su medida, pero no nos vamos a perder por las ramas: es lo que hay. Para el interesado, el informe entero está aquí.

Me voy a detener en un detalle que me interesa: de los 10 mejores centros en resultados de la comunidad de Madrid, 5 pertenecen a la extinta Área 10 de Madrid. Madrid es ahora una única área para mayor gloria de la libre elección de médico y para las oportunidades de negocio, pero los buenos resultados en atención primaria se concentran en un pequeño fragmento de la comunidad que configuró el Área 10.

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Los centros de salud El Greco, San Blas, Griñón, Las Ciudades e Isabel II son esos 5 centros. Uno puede pensar que esto es una casualidad, pero estos datos se repiten de forma contumaz desde hace tiempo No es una pirueta del destino que ha juntado a los buenos en poco espacio (él Área 10 era de largo la más pequeña de Madrid). Es el resultado, en mi opinión, de personas que consiguieron convencer, hace bastantes años, a los trabajadores de la importancia de su trabajo y de la importancia de hacerlo bien. La consecuencia de unos gestores que respetaron las ideas de los profesionales, las discutieron con ellos hasta alcanzar acuerdos y les permitieron margen para ponerlos en marcha. De directivos cuyo objetivo no era salirse con la suya si no alcanzar buenos resultados escuchando las dificultades para conseguirlo y pactando las soluciones para superarlas… en fin, el resultado de gestores razonables y trabajadores comprometidos. No quiero que parezca que todo es un camino de rosas en un escenario naif. Ha habido de todo entre los responsables y entre los trabajadores, pero ha resultado una línea que, sin ser óptima, es la mejor de toda la comunidad de Madrid.

En estos tiempos de soberbia y mayoría absoluta, es de recordar que otros caminos son posibles sin recurrir al ánimo de lucro y la codicia.

José Luis Quintana, médico de familia

P.D.: Felicidades a los compañeros del Centro de Salud José María Llanos que son los campeones 😉 y mi profundo respeto para el montón de buenos profesionales que hay trabajando abnegadamente en muchos centros de salud. Espero que se me entienda bien.


Fuego valyrio

abril 25, 2013

El fuego valyrio es una sustancia ficticia que aparece en la saga Canción de Hielo y Fuego y en su correspondiente serie televisiva Juego de Tronos. Según el libro y la serie, el fuego valyrio tiene unas características muy especiales: es un líquido pastoso verde y altamente inflamable. Un simple golpe es capaz de encenderlo y una vez que esto ha sucedido no hay forma de apagarlo, ni el agua lo consigue, solo se puede esperar a que se consuma. Es más, se infiltra en la ropa en la madera e incluso en el acero y los hace arder. En grandes cantidades, es explosivo. En el libro, el fuego valyrio destruye una flota que asediaba una ciudad casi indefensa.

Fuego valyrio

Esta semana se ha constituido la Mesa de Atención Primaria del Ilustre Colegio de Médicos de la Comunidad de Madrid (ICOMEM). Estuvimos los miembros votados por nuestros compañeros, parte de la junta directiva del ICOMEM y el Director General de Atención Primaria.

Al termino de la reunión, medio en broma, hablamos de  que el fuego valyrio infiltra la sanidad de Madrid y, desde luego, la atención primaria. La frustración y la rabia se han instalado en las reuniones y comisiones. El fuego se ha encendido y no hay forma de extinguirlo, lo ha invadido todo.

Dos ideas se abren paso en sanidad:

  • Los responsables de la sanidad podían tomar decisiones erróneas pero trabajaban por el bien de la sanidad pública. La sospecha, cuando no la certeza, de intereses «poco nobles» ha calado hasta los huesos de nuestra empresa.
  • La opinión de los demás, aún siendo casi unánime, no es tenida en cuenta por los gestores. La opinión de un colectivo de un alto nivel formativo y con una gran experiencia no es oída cuando no despreciada. Sabemos que no importamos.

A esto añadamos que en primaria  llueve sobre mojado: en la anterior legislatura todas las organizaciones se opusieron a la creación del «área única sanitaria«. Nada alteró los planes de la consejería. No era una «ocurrencia», era abrir la puerta a lo que esta sucediendo. La resultante es que la atención primaria lleva con una estructura interina desde hace 3 años que hace aguas por todas partes como ya hemos dijimos aquí.

El daño que tiene la organización es enorme, tardará mucho tiempo y esfuerzo el recuperarlo. Mucho me temo que es imposible que los pirómanos actúen de bomberos.

José Luis Quintana., médico de familia


El fin de la infancia de la Atención Primaria en Madrid

marzo 9, 2013

Cuando uno descubre la relación entre Sus Majestades los Reyes Magos y los padres (disculpen que respete el «horario infantil») algo se rompe definitivamente en uno que ya no se recompone jamás. Queda marcado el fin de la infancia. A partir de ese momento uno no cree en los cuentos y comienza un proceso de maduración que nos hace colocarnos en «el mundo real».

Vivimos un conflicto sin precedentes en la sanidad de Madrid que ya dura 4 meses: todos los colectivos implicados han mostrado su rechazo (plataformas creadas para canalizar la protesta, firmas de rechazo de en torno al 80% de los trabajadores, sociedades científicas, sindicatos, universidades, colegio de médicos, más de un millón de firmas de ciudadanos, manifestaciones multitudinarias, apoyo de sociedades de ámbito nacional, colegios de médicos de otros partes del Estado…). Todo esto ha servido para cargarnos de razones y para desenmascarar una propuesta que, querían hacernos creer, se hacía por ahorrar. Por lo demás, ahora nos conducen a toda velocidad al precipicio.

Precipicio

En estos cuatro largos y durísimos meses -los peores que recuerdo en mis muchos años en la asistencia- no hemos oído ninguna opinión de los responsables de la atención primaria de Madrid… ni a favor, ni en contra. Dejados literalmente a la deriva, en medio de los rumores, sin explicaciones de por qué un número de centros y no otro, de por qué este modelo y no otro, de cual es el ahorro, de quién es el experto que lo ha diseñado, de quién respalda intelectualmente el cambio… nada, exactamente nada. Prefiero no contarlos, pero no faltará mucho para un centenar de cargos directivos. Ni una sola explicación.

Espero sinceramente que nos hayamos percatado de que en Madrid nadie recibe las cartas dirigidas a los reyes magos de la atención primaria. Tenemos que madurar nuestro pensamiento y hacernos mayores lo antes posible. Porque me temo que lo siguiente que va a pasar es que, ante nuestro descreimiento en los reyes, alguien va a venir a decirnos: sé que no lo entiendes, es porque eres pequeño, pero todo esto es por tu bien. Tiempo al tiempo.

José Luis Quintana, médico de familia.