Mal no es lo contrario de perfecto

La medicina basada en la evidencia (o en pruebas) ha traído innumerables beneficios a la práctica clínica. Innegable.

Lo que sucede después es que, a través de análisis de los datos llegamos, a conclusiones como:

• El objetivo de tensión arterial es cifras inferiores a 140/90
• El objetivo de LDL-colesterol es menos de 100
• El objetivo de hemoglobina glicosilada es inferior a 7

Este tipo de afirmaciones categóricas ya empiezan a ser más discutibles.

Pero lo que me parece una equivocación es la equivalencia objetivo alcanzado = bien, objetivo no alcanzado = mal. No parece razonable afirmar que un paciente con 142/92 tiene mal la tensión arterial y otro con 138/89 la tiene bien. Las variables biológicas no funcionan por si/no, son variables continuas. Lo contrario de una tensión perfecta, no es una mala tensión.

Seguramente, las cifras próximas a los objetivos deban ser analizadas según el contexto del paciente: la comorbilidad, la esperanza de vida y la calidad de la misma, el contexto personal en el que sucede… un pequeño montón de cosas. Eso es el «jucio clínico» la interpretación que el clínico hace de los datos obtenidos. De lo contrario, el médico es sustituible por un algoritmo que se puede seguir con el dedo: si es usted hipertenso y se acaba de tomar la tensión, busque su caso en el algoritmo y siga la flecha con el dedo.

De hecho, cuando no se sigue el algoritmo a uno le etiquetan de tener «inercia terapéutica«. Este termino se empezó a usar en 2001, a raíz de una publicación en Annals of Internal Medicine llamada Clinical inertia. La inercia terapéutica es un concepto básicamente «negativo«. De hecho, en su segunda acepción es rutina, desidia.

Pues bien, en este estudio de inercia terapéutica, además extrahospitalaria, un paciente con LDL de 101 en el que su médico no modifique la pauta de estatinas es inercia terapéutica. En este otro, un diabético con una sistólica de 131 en el que su médico no intensifica el tratamiento antihipertensivo también es inercia terapéutica (por cierto, aprecie el atento lector que ahora, 6 años después, ya no es inercia).

Seguramente todo esto me viene a la cabeza porque acaba de salir de la consulta Mariana, una entrañable mujer diabética de 92 años. He sido un poco inerte 😉

• Lo confieso, tengo un poco de inercia terapéutica y lo mismo deberían hacer algo conmigo.
• A mí me parece que coinciden bastante algunos intereses comerciales y la lucha contra la inercia terapéutica
• No es bueno ni para los pacientes ni para los médicos que se dé por muerto el buen juicio del clínico.
• No estoy defendiendo la mala práctica, solo intento decir que la inercia terapéutica es un concepto muy poco claro y que la «diligencia terapéutica» puede no jugar a favor de los pacientes.

José Luis Quintana, médico de familia

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De los polvos y los lodos

En Madrid, se ha sancionado de empleo y sueldo a dos compañeros por irregularidades en la gestión de prescripciones e incapacidad temporal. Son irregularidades bienintencionadas que descansan sobre la tradición de los médicos de familia de solucionar problemas a sus pacientes a veces bordeando la legislación.

Tuve la suerte de ver nacer, crecer y descansar el Grupo AntiBurocracia de Madrid. En ese tiempo se consiguieron cosas muy razonables (la primera receta en consultas y al alta del hospital, la reducción del número de informes…) pero otras quedaron sin resolver. Hay tres particularmente preocupantes:

– La prescripción de medicamentos en urgencias.

– La Incapacidad Temporal

– La situación de las residencias de ancianos

Por no pecar de pesado aquí tenéis un resumen. Hace casi cuatro años de esto. Ahí ya quedaba contado que lo de las recetas y la IT traería cola. El resumen lo tenéis aquí hecho por Rafa Bravo

Os dejo aquí la reacción, más que razonable, de sus compañeros. Promueven el cumplimiento estricto de las reglas fijadas por la consejería

Si no se enmienda la normativa de forma que, al menos, se pueda cumplir, volverán los problemas por su incumplimiento. Si se cumple la normativa tal cual está redactada se perjudicará a los pacientes.

Ahora les toca a los responsables de gobernar nuestra sanidad.

José Luis Quintana, médico de familia

Como decíamos ayer

Hacía un año que no escribía en el blog, necesitaba oxígeno. Llevaba demasiado tiempo escribiendo y viviendo el conflicto de la sanidad de Madrid. Llegué a comprender el concepto «estar rayado» que los que hemos vivido los tiempos de los discos de vinilo tenemos tan presente. Espero no tener que volver a las andadas.

Hace unos días leía un tweet (cada vez me parece una mejor herramiento de trabajo) de Jonna Moncrief, psiquiatra británica. Alertaba sobre el riesgo de fractura de cadera y el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

between 3 and 7% of hip fractures may be due to antidepressant use http://t.co/sbUluhXvaX

— Joanna Moncrieff (@JoannaMoncrieff) February 5, 2015

El dato es de un metaanálisis en el que está incluido nuestro país (con Italia, Francia, Alemania, Reino Unido y Estados Unidos) que refleja que entre un 3 y un 7% de las fracturas de cadera se relacionan con el uso de ISRS.

A la vez recordé haber leído en prensa general que el consumo de antidepresivos en España se ha multiplicado por tres en una década

A esto le añadimos las repetidas advertencias sobre la eficacia muy limitada de los antidepresivos particularmente en las formas menos graves de depresión.

Y para remate, pensamos en la medicalización de la tristeza y en estos tiempos duros como piedras que nos toca vivir y llegamos a un panorama bastante desolador. Personalmente, dar antidepresivos a una persona que ha perdido su trabajo, su casa y más de media vida me parece una falta de respeto. Ya sé que a veces es lo único que tenemos a mano, pero reducir el sufrimiento a un desorden bioquímico que corregirá la medicación, lo llevo muy mal.

No sé como figuraremos en los libros de historia de la medicina futuros.

José Luis Quintana. Médico de familia

El gasto en farmacia

 

Leemos en los medios de comunicación que el gasto de farmacia (el de la farmacia que proviene de las recetas) vuelve a subir. Es probable que todo el impacto del copago de farmacia ya haya quedado absorbido.

Que tenemos un consumo de medicamentos desbocado es cierto, pero no lo es menos que incidir solo en una parte (la más débil), en la supuesta avidez de los pacientes por el consumo de medicamentos, que existe pero, desde luego, no es la norma, no va a solucionar esto.

Sin abordar otros temas como:

• La superespecialización que conduce a múltiples visitas de superespecialistas. Cada uno de ellos sólo 2 fármacos… resultado 12 fármacos. Sin una visión generalista de los pacientes, sin la imprescindible coordinación de objetivos entre primaria y hospitales, sin organizar tratamientos cumplibles, sin plantear objetivos terapéuticos razonables, sin dejar de aplicar los conocimientos científicos al «estilo ley del Talión»… será imposible.
• Se financia prácticamente todo lo que no envenena, aunque los datos fríos demuestren su inutilidad. Sin reformar la financiación de los medicamentos hasta convertirlo en algo sensato y transparente… no será posible. Para muestra… un botón.
• Sin echar mano y revisar la extraña relación de los fabricantes de medicamentos con los médicos y las sociedades científicas, campo abonado para el cambalache y la falta de ética.
• Sin contrapesar el bombardeo de los medios que acaban por asimilar malestar con falta de fármacos, sin advertir de los riesgos de la sobremedicación con información independiente, no será posible
• Y… al final, intentar evitar los escasos problemas de abuso por parte de los pacientes. Sin todo esto y muchas cosas más, no podrá ser,

Escribo esto porque me lo pide el cuerpo, no porque crea que nada de esto se hará.

José Luis Quintana, médico de familia.

El SEFV-H, una abreviatura interesante

Vivimos tiempos de abreviaturas, debe ser por las prisas y porque los departamentos y cargos cada vez tienen el título más largo. En nuestra empresa y en nuestro oficio cada vez es mayor:

– DGSIS: Dirección General de Sistemas de información Sanitaria

– DTSIS: Dirección Técnica de Sistemas de Información Sanitaria

Con el tiempo, me he hecho una idea de sus diferencias… más o menos. Pero en la primera reunión que estuve en la que se pronunciaban estas abreviaturas, no era capaz de saber bien de qué hablábamos o si era que el orador tenia un pelo en la lengua e intentaba sacárselo.

Ayer, sin embargo, descubrí una abreviatura impronunciable que me parece interesante : el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de uso Humano (SEFV-H). En ocasiones anteriores (la verdad, demasiado pocas) cuando había sospechado efectos adversos llamativos, había hecho la «tarjeta amarilla«. Esta vez, como sabía que lo podía hacerlo a través de internet, decidí probar.  Seguro que todos los conocéis, pero para mi fue novedoso, interesante y sobre todo cómodo.

Si buscas en Google «farmacovigilancia» es la primera entrada y si buscas «tarjeta amarilla» la segunda tras las inevitables referencias deportivas. Vayas por donde vayas, llegas. a https://www.notificaram.es/

A partir de aquí, es relativamente sencillo.:

• Pueden registrar reacciones adversas tanto ciudadanos como sanitarios

• Yo creo que es cómodo y sencillo darse de alta en el sistema para no tener que meter todos tus datos cada vez que quieras declarar.
• Interesa hacerlo desde la consulta para tener todos los datos del paciente y de los fármacos a la vista. Si no tienes internet en la consulta… monta un pollo.

En fin, que me pareció una facilidad para declarar reacciones adversas a medicamentos (RAM, otra abreviatura) que es una cosa a la que creo que no prestamos suficiente atención y en primaria estamos en un lugar privilegiado para hacerlo.

Cada vez me parece mas evidente que le hemos perdido el respeto a los medicamentos, que son una cosa muy seria y potencialmente peligrosa.

José Luis Quintana, médico de familia

Más autovisado

El autovisado es, en sí mismo, una estupidez. Consiste en que un profesional firma una receta y después vuelve a firmar para dar fe de que lo primero es cierto y ajustado a norma. Esto, se lo explica uno a un médico de un país civilizado y corre el riesgo de que se haga daño del ataque de risa. Se puso en marcha, en su momento, para obviar algunas dificultades legales con algunos fármacos y con alguna otra prestación (pañales de incontinencia) mientras se le encontraba una solución legal, mientras se modificaba la norma. Como siempre pasa en esta país, se había hecho una chapuza, pero como el problema se resolvió… nadie ha vuelto a echar cuentas.

Cuando vi lo de las excepciones terapéuticas con los fármacos desfinanciados a partir de hoy (la mayoría son guarrerías de venta en farmacias, pero hay fármacos) me temí por donde iban a ir los tiros. Confirmado… más autovisados.

El ordenador lo hace solo y entonces, la estupidez se disimula.

No es el único caso… poco a poco se han ido colando en los nuevos anticoagulantes y en alguna otra cosa.

Si hemos sido capaces de resolver, de casi 17 formas distintas, la atención a emigrantes «sin papeles», que tiene mucho mérito, a pesar de que algunos les pudiera dar risa si no fuese por la enorme gravedad del tema… ¿no seremos capaces un día… de dedicarle un rato a los cupones de descuento de las farmacias (comúnmente llamados recetas), para poner  un poco de sentido común? Seguro que hay descreídos que afirman que no. La verdad es que la historia les da la razón, pero no hay que perder la esperanza.

El visado, si existe, tendrá que ser de otra instancia y si no, debe ser suprimido para evitar el ridículo más completo.

Firmado:  José Luis Quintana

Autofirmado: José Luis Quintana

La gliquidona también existe

Esta mañana he atendido otro paciente de los vistos por los nefrólogos. Hipertenso, diabético, cardiópata isquémico, insuficiente cardiaco,  en fibrilación auricular, anticoagulado que ahora además tiene un carcinoma epidermoide de pulmón. Vamos, uno de esos que en primaria tiene sus 5-7 minutitos 😦 Le ha empeorado la función renal y venía «para que me diga como hago esto, porque me parece imposible». Todo el tratamiento «patas arriba». Una de las cosas que traía el hombre era linagliptina.

Yo, puedo entender aquello de «al que tiene solo un martillo, todo le parecen clavos» pero ven un paciente y… ARA II y gliptina «al canto». Quería solo recordar, que la gliquidona, que es una sulfonilurea, aún más antigua que yo, se llama Glurenor© y se elimina casi en su totalidad vía hepática. Es una alternativa, más que razonable, para pacientes diabeticos, que precisen una sulfonilurea y tengan insuficiencia renal.

Yo, realmente, el único inconveniente que le veo a la gliquidona, es que su precio apenas llega a los 3 euros frente a los 60 de la linagliptina. Y eso… hay que tenerlo en cuenta a la hora de prescribir 😉 .

José Luis Quintana, médico de familia.

Nuestro sistema de prescirbir esta lleno de peligros

España está en revisión Llevábamos años diciendo que no tenían sentido las recetas de colores, ni caso. De repente… hace falta para cuadrar las cuentas y se hace volando. Celebremos el cómo y lamentemos el por qué.

Hoy dice Diario Médico que se ha condenado al Servicio Madrileño porque a una paciente se le prescribió un antibiótico y tomó otro que tuvo efectos adversos. Nadie sabe por qué se cambió, es probable que fuese, incluso, la propia paciente pero… como para conseguir el antibiótico alguien se lo tuvo que prescribir… el juez condena al servio público que le atendió.

El sistema de prescribir en España es un desastre, puede resultar peligroso para pacientes y para los médicos. A veces pensamos que, porque otro sentó la indicación, estamos exentos de responsabilidad. Los jueces creen que no es así.

 

José Luis Quintana, médico de familia

La burbuja farmacológica y el FROF

En estos días recibo no menos de 5  pacientes al día con la siguiente consulta: en la farmacia no me dan las recetas de julio (viene el copago y no se lo adelantan) y con lo  que tengo, de estas (traen una o varias), no me llega hasta entonces.  Son pacientes con años de circuito de crónicos, sin ningún problema hasta la fecha. Solo se me ocurre una explicación: pacientes y farmacias  han estado haciendo «mangas y capirotes» y se les ha adelantado medicación (se ha despachado antes de que llegue la fecha de la receta). Ahora en junio, como no se pueden adelantar las recetas de julio, porque nadie sabe qué pasará, pues… tienen deudas. Suelen venir con las copias de las recetas para que lo compruebe. Creo que ha llegado el momento de constituir el FROF (Fondo de Reordenación Organizada Farmacológica)… 😦

Somos un pedazo de país y nuestro sistema de prescripción, una caca.

José Luis Quintana, médico de familia

Lo que es gratis es el tratamiento

Oído en una farmacia:

– Deme una caja de las pastillas de esas para el dolor (Metamizol)

– ¿Éstas?

– Si, esas

– ¿Qué debo?

– Entran por el seguro,  si va usted al médico y le hace la receta, no le cuesta.

– No déjelo (hasta tres veces se repitió la pregunta y la respuesta)

– Pues… 1€ y 45 céntimos (si no recuerdo mal). Si me trae la receta se los devuelvo.

Hoy, en la puerta de la consulta:

– Dr. Quintana, que dice el de la farmacia, que en julio tendré que pagar los medicamentos. Que, si estas recetas, que son las de julio, las cambia usted de fecha y le pone la de hoy me salen gratis.

Por descontado que he intentado explicarle el asunto y no he tocado las fechas.

Hemos perdido el horizonte del todo. Lo que en nuestro país es gratis, es ir al médico y el tratamiento que  éste prescribe, si se es pensionista (o asimilados) y es un tratamiento financiado. Los medicamentos no son gratis, son los tratamientos.

¡Somos de traca!

José Luis Quintana, médico de familia.