La historia clínica de atención primaria es compleja. Yo creo que se equivoca quien piense que «conoce a sus pacientes». Conocemos una parte de su vida, unos dejan ver mucho y otros poco o casi nada. Eso es lo que sabemos de ellos. Lo cierto y verdad, es que quedan registradas las patologías, los factores de riesgo y otra miscelánea de difícil catalogación: hábitos sexuales, estilos de vida, cuestiones laborales…
Vivimos los tiempos de la electrónica, la informática y la información. A la historia del paciente no sólo accede su médico o su enfermero. La historia se ha vuelto accesible para la mayor parte de los sanitarios de la empresa. En las bases de datos centralizadas (en nuestro caso AP-Madrid) por filosofía de uso y en las que no lo son (OMI-AP) la puesta en marcha de «visores» (Horus) lo permiten.
Hace unos días atendí a un paciente que protestaba porque en el informe para ser tratado por el fisioterapéuta aparecían datos personales de ninguna utilidad para el mismo, concretamente sobre el consumo de alcohol, que además, él aseguraba que estaba sobrestimado.
La lógica de las historias clínicas por cómo y cuando se gestaron es que cualquiera que mire la historia viera todo y por lo tanto todos los registros queden visibles. Es cierto que se pueden ocultar, pero hay que recordarlo cada vez y con frecuencia se nos olvida. Además el sitema de ocultación es poco claro y con un funcionamiento mejorable. Si a los pacientes se les pregunta que si tienen inconveniente en que todos los que accedana su historia vean sus diagnósticos y tratamientos seguramente contestarán que no pero seguramente con poca reflexión. El número de situaciones conflicitivas no es pequeño: menor que toma anticonceptivos sin consentimiento de sus padres, antecedentes de interrupcion voluntaria del embarazo, contracepción postcoital, disfunción eréctil, violencia en la pareja, problemas laborales, problemas con la justicia, homosexualidad, etc. Eso pensando 5 minutos, segurísimo que hay infinitas más…
Sinceramente no tengo claro cómo se debe manejar esto porque todo tendrá efectos secundarios, pero creo que es el momento de pensar en invertir la lógica del sistema… todo lo que se escribe pertenece a la privacidad del paciente y por lo tanto es invisible y es el paciente el que debe regular el nivel de visibilidad de las cosas.
José Luis Quintana, médico de familia.
ATensión Primaria 
Documento del grup d’ètica de la CAMFiC sobre este tema.
Haz clic para acceder a datos_clinicos_cast.pdf
Muchas gracias Roser
Si el sistema fuera privado suscribiría una a una todas tus palabras, pero se trata de un servicio público y está sujeto a una serie de criterios de eficiencia que desequilibran la balanza del otro lado (hay que garantizar que un clínico del sistema no se quede sin saber algo relevante que conoce o ha hecho otro clínico del mismo sistema solo por deseos o despistes del paciente).
En esta lucha de intereses, es cierto que se puede (y se debe) avanzar más en el cuidado de los datos sensibles de los pacientes pero con un mínimo que, para mi, no es la invisibilidad total de los datos del paciente, sino que está delimitado por lo que podemos saber como consecuencia de los encuentros anteriores entre sistema y paciente.
Ese modelo de datos, que se parece bastante a lo que hay ahora, constituye la principal herramienta para hacer las cosas cada vez mejor y es, en mi opinión, la principal línea de trabajo a seguir para aprovechar cada vez mejor los datos de que disponemos.
Es en eso y no en empezar a construir de cero, en lo que creo que deberíamos concentrar la mayor cantidad de esfuerzos para que, si alguna vez se comete el error de mostrar datos por exceso, quede ampliamente justificado como consecuencia de las mejoras en la salud derivadas también de dicho desequilibrio.
Un saludo,
Pues yo no tengo claro que la línea sea lo público y lo privado. ¿Porqué personal ajeno al Sistema Nacional de Salud van a tener acceso a las alergias de un paciente si a él no le importa? Sin embargo, el traumatólogo del Sistema que le opera la rodilla no debe ver que pilló ladillas en una relación extramatrimonial, salvo que el paciente así lo desee. Tampoco debe imprimirse en los interconsultas.
El programa de consulta de Madrid cataloga los episodios en : Normal (visible para todos), Reservado (visible para todos) y Yo mismo (sólo para el que lo registró), Eso está en un lugar de no fácil acceso y se nos olvida. Además funciona «regular» (en mi opinión, se le ha prestado poca atención). En el fondo no se cómo debe hacerse del todo… pero tengo claro que la llave la debe tener el paciente.
Un saludo
Credo que aquí hemos (o han) enredado la historia clínica, como si se tratase de una ficha policial o un documento meramente jurídico, cuando en su esencia se trata de un medio de valoración y exploración sistemática encauzado a un diagnóstico y, en su caso, tratamiento. En vez de dar seguridad, ahora infunde temores, por exceso o por defecto. Y para colmo, en su versión electrónica se ha diversificado e incompatibilizado en función del territorio. Todo un hispano logro. Parafrasenado a Woody Allen: El 90% del éxito se basa en simplificar.