Hay evidencia de que los sistemas basados en una atención primaria fuerte ofrecen mejores resultados en salud. Tozudamente, los estudios que lo evalúan ofrecen resultados positivos. No nos vamos a remitir de nuevo a Barbara Starfield ni a las repetidas manifestaciones de economistas de salud. Lo damos por sabido.
Sin duda, una de las características esenciales en la atención primaria es la longitudinalidad: la atención sostenida en el tiempo de los problemas de salud de una persona por una mismo médico.
En 2022 el British Journal of General Practice publicaba un estudio noruego que demostraba la enorme utilidad de la atención primaria y su longitudinalidad:
Conclusión La duración de la relación médico de familia (RGP en la revista)-paciente se asocia significativamente con un menor uso de los servicios de urgencias (OOH en el artículo), menos ingresos hospitalarios y una menor mortalidad. La presencia de una relación dosis-respuesta entre la continuidad y estos resultados indica que las asociaciones son causales.
Hoy me llega por el Twitter (ahora X) del compañero Jesús Palacio (@je_pala) el estudio «Continuity of Care Increases Physician Productivity in Primary Care«. En él tenemos datos que avalan que la consulta con el médico habitual es más eficiente que la consulta con otro médico, El paciente tarda más en volver a necesitar consulta (sensación que tenemos todos cuando no estamos unos días) sin que aumente el tiempo de consulta. Los citados datos muestran que el beneficio de productividad de la continuidad de la atención es mayor para los pacientes mayores, los pacientes con múltiples enfermedades crónicas y los pacientes con afecciones de salud mental.
La verdad es que no sé que más hace falta para que los que gestionan la sanidad «compren» la atención primaria y su longitudinalidad. Yo creo que el primer error es el nombre, no hay forma de que venda. Si le llamáramos LONGITUDIZUMAB y fuera muy caro, otro gallo cantaría. Sería reclamado por partidos políticos, los «padres» de la medicina, sociedades científicas, asociaciones de pacientes… y no habría más remedio que financiarlo. Hay que darle una vuelta.
Hace algo más de un año escribí una entrada que titulé: Hasta aquí he llegado. Exponía entonces que la degradación del trabajo en atención primaria había llegado a un punto que hacía que renunciase a la formación de residentes de Medicina de Familia y Comunitaria.
Quede claro aquí que la profesión de médico de familia es magnífica si tu idea del ejercicio profesional incluye una relación cercana, profunda y duradera con tus pacientes. Llevo 25 años en la misma consulta (tanto como espacio físico como con las mismas personas) y sigo pasándolo bien.
Eso no me impide ver el rápido deterioro de la primaria de Madrid. Caminamos a toda velocidad hacia el denostado «ambulatorio». He tenido residentes durante más de 30 años. Todos trabajando en atención primaria menos las últimas 4: una es ya una General Practitioner con todas las de ley en Londres y las otras tres se han ido a urgencias. Lo veo con frustración, pero lo entiendo. La profesión es muy bonita y el trabajo cada vez es más feo. No sé si somos conscientes de que, más que dejar nosotros a los residentes, nos dejan los residentes a nosotros. Se puede ver en redes sociales.
Unos ejemplos dignos de ser escuchados
Gracias por este tipo de apoyo explícito.
Un ejemplo más de médicos de familia que se ha ido viendo obligados a huir por la precariedad en la Atención Primaria de Madrid. Como él, muchos otros.
Formamos residentes para que se vayan en un porcentaje alto… a donde sea
El año pasado llegamos a ser más de 200 los tutores que renunciaron a tener residente. Un grupo de 7, uno por dirección asistencial, fuimos convocados a reuniones en las que se nos prometieron unas mejoras, la verdad, muy pequeñas, pero que valieron para que se concediera el beneficio de la duda. Nuestra experiencia con las promesas en Madrid es nefasta, no se cumplen, pero… nuevamente lo aceptamos porque, en el fondo, no queremos dejar de ser tutores. Se nos aseguraron unas reuniones de seguimiento de los acuerdos que se suspendieron antes del verano y nunca se retomaron. Nos encontramos así, un año después, con el desolador panorama de que prácticamente nada se ha hecho. No solo eso, en temas como la Incapacidad Temporal (IT) hemos retrocedido: se prometió un pilotaje de la IT para extenderla después a todas partes que, por descontado ni se ha pilotado ni nada. Es más, se han refrescado instrucciones de hace 10 años (que nos obligan a hacer todas las bajas) y se ha amenazado con sanciones a quien no lo haga. Otras promesas como la de los informes de dependencia, el acceso a la resonancia, el acceso a receta electrónica de importantes colectivos que aún se manejan «en papel», los programas formativos para tutores… nada. Nada de nada. Otra más para el enorme cajón de las promesas incumplidas. Hemos vuelto a recibir lo mismo con los ínfimos avances conseguidos. El enésimo «parto de los montes«. Un desastre.
Y ¿entonces qué? pues este año, doblemente cargados de razón volveremos a negarnos a incorporar nuevos residentes a la consulta. Ya veremos cuantos somos al final porque el cansancio en Madrid es enorme. La respuesta en los conflictos es siempre despreciativa y gonadal. Ya somos más de 80 los renunciantes. Estamos empezando
Confío en que los residentes actuales y futuros entiendan que esto no es solo por nosotros, es sobre todo por ellos porque puedan encontrar lugares donde desarrollar lo aprendido sin entrar en una “máquina de picar carne”.
El número de evidencias es enorme: sin primaria fuerte no hay sistema sanitario aceptable.
Vamos camino de volver a los ambulatorios de antes de la reforma: masificación, burocracia y baja estima. Será la destrucción de uno de los pilares de solidaridad y equidad de nuestra sociedad.
Mañana hay una gran manifestación en defensa de la sanidad pública. Allí nos vemos.
Seguimos inmersos en una huelga indefinida en la AP de Madrid. Estamos siendo espectadores de cómo nuestros responsables políticos nos insultan, nos humillan e incluso “tiran” de audios de WhatsApp (ni que fuéramos el comisario Villarejo), con tal de no sentarse a escuchar lo que miles de médicos de AP les estamos pidiendo: inversión en AP y TEMPO para atender a los pacientes.
Como medida estrella para contentar a los politizados médicos de familia, nos ofrecen la “agenda limitada”, con máximo 34 pacientes según parece, para todo Madrid la misma y de fácil acceso sin filtro alguno. Sí, sí, todos los médicos de familia (más de 4000…o quizá ya menos) en esta Comunidad tan grande, que despachen pacientes de forma simétrica. Porque bien está reconocer que el trabajo diario debe tener un límite, pero ¿dónde queda la libertad a la hora de diseñar agendas de trabajo?, ¿cómo era aquello de la Autonomía de gestión en AP? sobre todo si tenemos en cuentas las enormes diferencias de las poblaciones a las que se atiende.
Y es que, en AP, como no saben (por falta de uso quizás) qué es realmente lo que hacemos, sólo son capaces de evaluar el trabajo diario contando pacientes citados en agendas. Lo cuantitativo es más importante que lo cualitativo para nuestros responsables. Si ves 20 eres sospechoso de vago, si ves 50, eres un gran médico con vocación. Da igual si resuelves los problemas de salud, si no, si el paciente citado no necesitaba ser valorado por un médico siquiera, si lo citas 30 veces en bucle sin fin, o si en una sola cita le resuelves 3 problemas, le haces ecografía y le infiltras un hombro. ¡Con la cantidad de trabajo “no agendable” que hacemos cada día!
Pero lo importante es contar citas, cual niños de primaria. Así, al paciente 35 sonará una alarma. Este usuario irá a otra agenda (no sabemos cuál) y el 69…pues a otra. Incluso podrían estar en varias agendas simultáneas, mucho más atendido así. Quién atienda realmente a esos pacientes “qui lo sa” (la privada, un robot, un administrativo, un médico extracomunitario o nosotros mismos alargando el horario).
El tema de la locura de las agendas ya viene de un tiempo atrás (https://atensionprimaria.wordpress.com/2022/11/27/innovacion-en-atencion-primaria/) y, siguiendo este modo de gestión, veremos en breve la “agenda unificada de los servicios de urgencias”, con sus correspondientes “agendas de rebosamiento” y, a no mucho tardar; “las agendas standard de las diversas especialidades” donde, cuando ya no haya primaria, les obligarán a ver (que no atender) pacientes con una demora máxima de 48 horas. Y es que las agendas son sólo un dibujo en papel de la teórica asistencia a los pacientes y no cuesta dinero hacerlas, pero la verdadera atención se da con TIEMPO (el necesario, no el teórico), con PROFESIONALES suficientes y, para eso, hace falta PRESUPUESTO. Es sencillo de entender
Estamos en medio de una huelga indefinida de médicos y pediatras de AP en Madrid. En esta ocasión con un seguimiento nunca visto y con un evidente y unánime sentimiento de no poder más por parte de los profesionales. Cada uno tendremos nuestra visión particular de lo que ha llevado al sistema a este abismo y de cuál es la forma de salir (realmente difícil), pero en algo somos unánimes: Necesitamos TIEMPO para trabajar adecuadamente. ¿Pero TIEMPO para hacer qué?
Porque limitar el número de pacientes que veamos al día es adecuado, claro que sí, pero no para dedicar ese PRECIADO TIEMPO a hacer tareas que no requieren de nuestra participación y para atender cualquier “demanda de salud” de la población.
Hablamos de 28 pacientes, de 30 de 34…y yo sólo pienso. ¿qué más dará el número si seguimos haciendo de servicio de control de asistencia al trabajo y de secretarias de alto standing?
Y es que, muy a nuestro pesar y en detrimento de lo verdaderamente importante, el sistema actual obliga a priorizar la atención del paciente joven y sano que falta uno o dos días al trabajo por un proceso banal, frente al paciente verdaderamente enfermo (falte o no al trabajo). Las palabras mágicas para ser atendido sin demora en un centro de salud a día de hoy nada tienen que ver con los síntomas, el “código clave” es este: es que no he ido a trabajar y necesito la baja.
Este código, no incluido en ninguno de los sistemas de triaje diseñados hasta la fecha, te abre la puerta de la cita aquí y ahora (incluso en contra de la voluntad del paciente), porque las empresas solicitan un papel que alguien pensó que debe hacer un médico de familia que, con su bola de cristal, determina si el paciente ha tenido una cefalea intensa de madrugada que le impidió trabajar, o si tenía diarrea (aunque no la tenga cuando le atiendas) y un largo etc.
Dicen, además, que, a partir de enero, la IT (incapacidad laboral transitoria) también se hará en el hospital como indica la ley (https://www.semfyc.es/paulino-cubero-foro-atencion-primaria-omc/). Así que los servicios de urgencias (la nueva primaria https://atensionprimaria.wordpress.com/) añadirán este motivo de consulta a su triaje y les harán placa y analítica también…mucho mejor que en AP, dónde va a parar.
¿Tan difícil es entender que esto es un uso torticero del sistema? Miles de médicos certificando a diario y sin demora la “referida” patología leve de personas no enfermas que, sencillamente, se encontraron mal para acudir al trabajo un día puntual (o quizá dos). Hay otras alternativas, sólo es necesario mirar en los países que nos rodean (https://amf-semfyc.com/es/web/articulo/la-legislacion-sobre-incapacidad-temporal)
No podemos llenar las 30 citas (fácilmente accesibles en una app sin filtro alguno) de justificantes, certificados varios, dudas sobre cualquier cosa administrativa (se me ha roto la tarjeta sanitaria, no me llega la cita del especialista del hospital dígame que hago, me quiero cambiar de hospital que me atienda…), etc, o seguiremos teniendo TIEMPO insuficiente para lo verdaderamente importante.
Tengo un paciente de 65 años con una lumbalgia de años de evolución seguida en traumatología. Fue derivado para estudio en 2006. Nosotros, los médicos de familia, no podemos pedir resonancia magnética, pese a llevar más de una década la promesa de poder hacerlo. El traumatólogo le había hecho resonancias de la columna cervical y lumbar en la que se apreciaban cambios degenerativos y protrusiones discales no quirúrgicas.
En la última revisión, a finales de octubre, el paciente le comentó al traumatólogo que tenía problemas en la marcha. Se encontraba con dificultades para caminar y había dejado de salir a la calle solo por miedo a caerse. El traumatólogo le valoró y decidió hacer una interconsulta preferente a neurología que citaron para… el 16 de febrero del año que viene. Acudieron él y su mujer a mi consulta a contarme el problema. Efectivamente tenía una marcha alterada: separaba los pies para estabilizarse y tenía una cierta espasticidad. Le hice un pequeño informe en el que puse que, en mi opinión, no podía esperar a febrero para que, además, hubiera que hacerle después las correspondientes exploraciones complementarias que, obviamente, yo no podía pedir. Con ese informe les remití al departamento de Atención al Paciente del hospital.
En Atención al Paciente le dijeron que con ese informe no podían hacer nada, que se lo quedaban por buena educación y que volvieran a verme para una eConsulta. Para los de fuera de Madrid, una eConsulta es un interconsulta en formato electrónico no presencial. Se me hinchó la yugular (suelen devolverlos diciendo que ese no es el método de adelantar citas, que es en Atención al Paciente, que me parece razonable) pero lo hice, me pareció que el paciente lo merecía. Pedí excusas por usar esta vía y lo envíe. Me respondieron que adelantarían la cita al 1 de diciembre para valoración presencial.
Unos días después el paciente fue a la urgencia. Le valoró un residente. Avisó al neurólogo de guardia que bajó a verle, le pidió una resonancia cerebral y mantuvo la cita el 1 de diciembre.
Supongo que esto es una experiencia común a todos los médicos de familia. Lo es, desde luego, en Madrid. Sabes lo que hay que hacer, pero tus limitadísimos “poderes” no te lo permiten. Un R2 desde la urgencia del hospital puede pedir una resonancia, yo, un R36, no puedo. Un R2 desde la urgencia del hospital puede hacer que lo vea el neurólogo en el día y tiene la capacidad de adelantar citas, yo un R36 tengo que ver si no molesto mucho y acierto con el procedimiento que se le ocurre al de Atención al Paciente. El ninguneo es la norma y está impulsado desde la estructura sanitaria y admitido por los responsables de primaria.
Los pacientes han aprendido (y yo también) que lo más favorable para ellos es ir a la urgencia. Es así. La urgencia de los hospitales camina hacia convertirse en una “nueva primaria” pero sin sus principales atributos. Una «nueva primaria» centrada en la enfermedad y no en el paciente. Con todo lo negativo que eso entraña. Mientras, la primaria, carente de liderazgo, interés político e inversión camina hacia el ambulatorio, hacia la desaparición. No basta con trabajar en un centro de salud para hacer atención primaria.
De una tacada. Como la típica intervención limpia y precisa, los centros de la comunidad de Madrid, de un plumazo, se han quedado sin 80 médicos. Se trata de las plazas que quedaron vacantes tras la pasada resolución del último concurso de traslado de médicos. De repente, muchos pacientes que pertenecían a los cupos de estos médicos se han quedado sin médico, por obra y gracia de la acción de la DG de Recursos Humanos, con la pasividad de la Gerencia de Atención Primaria. Llevamos así casi un mes, asumiendo los pacientes de los compañeros trasladados de centro, esperando se cubran estas vacantes, pero no se va a producir completamente: unas 80 plazas se quedarán sin cubrir. Son muchos los pacientes que llevan casi un mes sin medico asignado y que están siendo atendidos como mejor pueden por el resto de profesionales que siguen trabajando. El impacto que tienen estas distorsiones en la asistencia es alto, y el futuro que se avecina, es demoledor: si no se cubren estas 80 plazas, los centros se verán directamente afectados en el desempeño de su función. Sobrecarga más sobrecarga que lo único que va a producir es mayor deterioro de la asistencia sanitaria en los centros de salud de Madrid. En algunos de ellos, por un efecto rebote perverso, la actividad asistencial descenderá aún más en su dintel de calidad, deteriorando las condiciones de prestación de servicios a los ciudadanos dado que los mismos pacientes deben ser atendidos por menor número de profesionales y se incrementará el dintel de burn out de los profesionales médicos que resisten, que prestarán sus servicios profesionales de forma cada día más precaria e inhumana.
Se suman a las 70 plazas (más 59 de atención pediátrica) que la gerencia de AP reconoce en su intranet, y que sabemos no contabiliza las vacantes por bajas laborales y otras ausencias de larga duración.
¿Qué dicen nuestros gestores y responsables politicos? ¿Muestran algún tipo de indicio de actividad para corregir esta situación? No parece que sea ese el planteamiento. La realidad es que estos hechos se van a consolidar, los pacientes quedarán repartidos entre los cupos de los demás médicos (como ya sucede en centros que reasignaron los pacientes en noviembre y los mantienen reasignados), y que los centros afectados, algunos de ellos con resultados medibles en salud muy relevantes, se convertirán poco a poco en entes en los que la medicina de atención primaria será cada vez más limitada y precaria, con resultados en salud menos relevantes.
De nada sirve que inventen una centralita sanitarizada que devuelve los pacientes al centro de salud tras hacerles peregrinar de un teléfono a otro, ni una forzada agenda de pacientes no demorables en un centro de salud en el que faltan médicos de forma prolongada y no se puede si quiera atender la agenda “demorable”. Hacemos un parón en este momento para preguntar al gestor qué es para él una consulta demorable en Atención Primaria y hasta cuándo se puede demorar, y cuáles son las preguntas que puede responder mejor un sanitario cualquiera que el profesional o el equipo del centro de referencia del paciente.
Han convertido nuestros centros en lugares que serán lo que sean, pero desde luego no son lo que hasta hace un tiempo, cada vez ya más lejano, se llamaban centros de salud.
Jesús Redondo y Concha Herranz. Médicos de familia.
Siempre me ha gustado el baloncesto. Sigo con interés este deporte desde que era un crío. El año pasado “ojeé” el vídeo de la despedida de Pau Gasol. En él hace un recorrido sobre las personas influyentes en su vida profesional. Comienza por su entrenador de los 7-8 años (minuto 12 del vídeo), Mikel, que le enseñó “la triple amenaza” y termina con Aíto García Reneses, Phil Jackson y Gregg Popovich de los que dice que aprendió que no todo es meter puntos sino que hay que leer y cultivarse para tener perspectiva (sobre el minuto 15). Me gustó mucho su forma de contarlo porque el término perspectiva creo que define muy bien lo que él parece querer contar.
La Real Academia Española nos ofrece distintas acepciones de perspectiva:
Visión, considerada en principio más ajustada a la realidad, que viene favorecida por la observación ya distante, espacial o temporalmente, de cualquier hecho o fenómeno.
Punto de vista desde el cual se considera o se analiza un asunto.
Para Pau Gasol su formación de jugador de baloncesto ha sido más que jugar y meter puntos. Es una forma de entender el deporte y la vida. Me trajo a la cabeza el ejercicio profesional de los médicos de familia y la Atención Primaria. El trabajo de un médico de familia en Atención Primaria es mucho más que atender pacientes (meter puntos) y necesitamos tener perspectiva para saber dónde vamos. Vivimos tiempos críticos para la Atención Primaria. Es inevitable que se produzcan cambios, pero sin brújula iremos, o para ser más precisos nos llevarán, a “cualquier parte”. No basta un centro de salud y un médico de familia para que sea Atención Primaria. Saber mucho del sacubitrilo o del dolor abdominal está muy bien, pero necesitamos más. No basta con que los residentes aprendan «la medicina», necesitan saber más.
En las facultades nos enseñan el diagnóstico diferencial. Es un proceso analítico por el cual a partir de síntomas guía establecemos un proceso mental en el que vamos descartando enfermedades para acercarnos a la enfermedad que padece nuestro paciente. Es frecuente que en el proceso necesitemos pruebas diagnósticas
Hace años cayó en mis manos un artículo que se titulaba “What every teacher needs to know about clinical reasoning”. Con ese título no tuve más remedio que leerlo. El artículo era de 2004 y venía de la Universidad de McMaster. Los autores defendían dos formas de llegar a diagnósticos: una analítica y consciente (diríamos que la tradicional enseñada en las facultades) y otra no analítica e inconsciente ,podríamos decir intuitiva, que parte del conocimiento previo del paciente (filtrada por episodios anteriores dice el artículo).
Los autores las entienden como complementarias y dignas de ser explicadas a los estudiantes de medicina. Tal vez podríamos decir que hay un abordaje basado en la ciencia y otra en el conocimiento previo del paciente. Esto probablemente explique las dificultades que tenemos para explicar a los residentes decisiones clínicas basadas en “este hombre no se queja nunca y no me ha gustado” o “ya ha pasado esto más veces y ha quedado en nada”.
Cuando un paciente entra en la consulta del médico de familia comprendemos de verdad la frase de Osler que hablaba de que la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad. Con frecuencia no somos capaces de encontrar un diagnóstico, pero sí una salida. Muchas veces es más importante saber lo que no pasa que lo que está pasando. De aquí la relevancia de las señales de alarma (“red flag” en la literatura en inglés) que intentamos buscar. El razonamiento de un médico de familia debe reducir la incertidumbre hasta un umbral razonable y tomar decisiones. Seguramente por esto a veces somos tan poco comprendidos en el error y pasamos tan desapercibidos en el acierto.
En la literatura científica en inglés hablamos de “gut feelings” definir el concepto de “no analítico“ que hemos visto antes. Probablemente es traducible el español como corazonada, aunque creo que es más justo llamarle intuición. Estudios cualitativos hechos en Holanda hablan de dos sensaciones en la consulta “alarma” (algo no va bien) o “tranquilidad”. Los participantes en el estudio, médicos generales, reconocieron que usan esa intuición como brújula en situaciones de incertidumbre. Los factores que condicionan su uso son la experiencia y personalidad del médico y el conocimiento del paciente. La información sobre esta forma de proceder está más que demostrada, consensuada entre médicos generales Su investigación es muy compleja. Entre los otros especialistas también se reconoce su uso pero son mucho más reticentes al mismo al considerarlo poco racional y de más riesgos.
Parece razonable que el médico de familia se encuentre más cómodo usando la intuición como guía que los compañeros de los hospitales. En nuestro caso es una necesidad apoyada en el conocimiento previo del paciente, una habilidad que se desarrolla con los años en la relación médico-paciente. El razonamiento clínico es similar en todos los médicos (todos manejamos ciencia e intuición) pero en el médico de familia el conocimiento previo del paciente y su entorno nos hace valernos mejor la segunda forma de proceder. Como dice Jorge Valdano, la intuición es la velocidad punta de la inteligencia. Nosotros de velocidad sabemos mucho.
Un estudio muy reciente realizado en Noruega ha puesto de manifiesto los grandes beneficios de la relación médico paciente muy prolongada. El uso de las urgencias, los ingresos y (lo más llamativo) la mortalidad se reduce más de un 25% cuando la relación llega a los 15 años. El beneficio se agranda cuanto mayor es la duración por lo que los autores piensan que la relación es causal. ¿alguien se imagina los titulares de las noticias en el mundo entero que hubiese ocasionado un fármaco o una intervención sanitaria con resultados similares? ¿Cuántos expertos, sociedades científicas y asociaciones de pacientes hubiesen clamado por su financiación por cara que fuese?
Volviendo a Pau Gasol y a la perspectiva: la atención que presta un médico de familia mejora con los años de conocimiento de sus pacientes hasta el extremo de prolongar su vida. Su razonamiento clínico mejora con la ciencia y con el conocimiento de su población.
No me parece posible una atención primaria sin cupo y sin longitudinalidad. Los nuevos experimentos de agendas comunes y de pacientes sin médico asignado son un grave error. Son peligrosos para los pacientes.
Los cambios en atención primaria son inevitables, pero sin perspectiva nos pueden llevar a lugares peores para la población y para los médicos de atención primaria. No vale cualquier cosa para la atención primaria.
Foto1. Tu médico (si, el tuyo, que no es posesivo, es símbolo de pertenencia, de cuidados a largo plazo, de confianza) no tiene cita hasta dentro de una semana. Tranquilo, la gerencia de AP te ofrece agendas de rebosamiento (ahora se llaman de consulta no demorable) y te citamos en el momento en ellas. Te atenderá UN médico (el que sea) en el tiempo que sea junto a todos los demás pacientes que no pueden esperar la demora de la cita con SU médico. Mientras, tu médico tiene cerrada uno o varios días su propia agenda, aumentando la demora en las citas de sus pacientes. Eso sí, si te pasa algo que necesita seguimiento (el 90% de lo que vemos en Atención Primaria), necesitarás una nueva cita, esta vez sí, con TU médico para que planifique el seguimiento.
Foto2. En tu centro de salud hay plazas vacantes no cubiertas desde hace meses (jubilaciones no cubiertas, bajas laborales sin suplentes). Los pacientes de esos médicos son atendidos cada día por un médico diferente, que muchas veces tienen criterios diferentes. A veces “nos los quedamos”, sobre todo cuando atendemos pacientes con patologías complejas, o con situaciones vitales que consideramos no deben ser atendidos cada día por un profesional. Los adoptamos en nuestra consulta, aunque sigan teniendo asignado al otro médico. Esto lo hemos hecho siempre, cuando un compañero estaba de vacaciones unos días, o una baja de corta duración, y cuando se incorporaba el compañero comentábamos el paciente, y ya le seguía su médico (o el suplente en el caso de que se cubriera con suplente la baja del compañero si ésta se alargaba). Pero ahora las vacantes se mantienen durante meses porque la gerencia de AP es incapaz de encontrar suplentes para estas plazas, ni de implementar mejoras para encontrarlos. Los pacientes de esos cupos no tienen un médico fijo, unas veces son vistos por médicos que doblan su jornada laboral y trabaja dos turnos (muchas veces desde otro centro de salud), otras veces son vistos por el resto de médicos del centro, a los que se les fuerzan las citas en su ya saturadas agendas. Es una situación inasumible para los profesionales que se ven obligados a atender a los pacientes de los médicos cuyas plazas no están cubiertas y también para los pacientes que no tienen su referente sanitario de forma habitual. Sus historiales no se soportan en la conversación entre médicos, se soportan sólo en la historia clínica en la que escribimos a toda prisa mientras llamamos al siguiente paciente. Durante meses los pacientes y sus enfermedades orbitan alrededor de los diferentes médicos del centro de salud, sin que realmente nadie se haga cargo de ellos de forma estable. Algunos se cambian de médico y se asignan con alguno de los que parece más estable en el centro, pero no son la mayoría. Es curioso que algo más de 10 años después de la implantación de la Ley de Libre elección de profesional sanitario en AP y hospitales en Madrid, una parte importante de los madrileños, no puedan ser atendidos por el médico al que eligen, ya sea porque no está o porque el suyo está atendiendo a otros pacientes. Los médicos de hospital no tienen un médico de referencia del paciente con el que coordinar pacientes graves al alta del hospital, o planificar seguimiento desde las consultas hospitalarias.
Los pacientes se quejan de no poder coger cita cuando llaman o en la aplicación y la web, las asociaciones de vecinos dicen que hay miles de madrileños sin médico asignado.
Tranquilos, la gerencia tiene la solución: propone repartir los pacientes de los médicos ausentes entre los que quedan en activo en el centro: 400, 500 pacientes más para cada uno de ellos, aunque sumen más de 2500 en total. Pacientes que además son especialmente complejos por llevar meses sin atención continuada, de modo que hay pruebas pedidas sin ser valoradas, derivaciones a hospital que no han sido seguidas, consultas en el centro de salud que no han tenido seguimiento, pacientes encamados o crónicos que se han descompensado pero no han conseguido consultar a tiempo y asumen su empeoramiento como daño colateral de la COVID. Es preciso recordar que los médicos de familia de Madrid tenemos un 20% más pacientes asignados que la media de las CCAA. Pero además a la Consejería no le importa saltarse sus propias normas y leyes: La Ley y decreto delibre elección que fijaba un límite para los cupos de los médicos, que no deberían exceden los 1500 pacientes, pero fueron ampliados a 1800-2000 por la Gerencia de atención primaria, para ahorrarse nuevas contrataciones. Con la reasignación de estos paciente de las plazas sin médicos, se superan ampliamente los ya inasumibles límites que ellos mismos habían impuesto en aras de la calidad asistencial.
Pero ojo, no debemos quejarnos, lo hacen por el bien del paciente y para que ya que los atendemos, “así cobráis lo que ya venís haciendo desde hace tiempo”. Se les olvida que cada mes se ahorran miles de euros en las nóminas de las plazas vacantes, o en los suplentes de las bajas por enfermedad no cubiertas. Cada paciente asignado a un médico supone unos 30 céntimos al mes. Repartir 1800 pacientes supone para la Comunidad un pago de 540 € a repartir entre los médicos a los que les reasigna los pacientes de los médicos ausentes. Mientras que cubrir esa ausencia con un suplente o un interino supondría un coste de 3000 € al mes. ¿Dónde va ese dinero? ¿Por qué´ no se puede reinvertir en Atención Primaria?
La sobrecarga de los médicos es inaudita, y su impacto en la salud de los pacientes es inevitable. Mientras tanto, los gestores están convencidos de que con maquillaje y planes de papel la empresa está solucionada.
Los pacientes no son fichas inertes que se puedan mover de unas cajas a otras en los sistemas informáticos de los números de Atención Primaria. Cuantas más soluciones cosméticas articulen, mejor cara tendrá la Atención Primaria en sus políticas fotos, mientras sigue pudriéndose, y su olor, que sufren a diario nuestros pacientes, no es tan fácil de maquillar.
Concha Herranz, José Mª Molero y Jesús Redondo. Médicos de Familia
Desde el día 10 de este mes hasta ahora mismo 152 tutores de Medicina de Familia y Comunitaria de la Comunidad de Madrid hemos renunciado a tener residente en 2022. Continuaremos ayudando a formarse a nuestros residentes ya aceptados pero este año no aceptaremos residentes nuevos.
Nos parece una cuestión de coherencia y honestidad. No deseamos participar en la formación de residentes que habrán de trabajar en unas circunstancias que nos desagradan cada día más.
Cuando hablábamos sobre la reforma de la atención primaria decíamos que era el paso del “modelo tradicional” al nuevo paradigma de la atención primaria. Decíamos que el modelo tradicional estaba masificado, burocratizado y con un personal desmotivado por el tipo de trabajo… Fue el paso del ambulatorio al centro de salud. Sin embrago, ahora regresamos al ambulatorio a toda velocidad: cada vez menos profesionales, cada vez más carga de trabajo administrativo inútil (burocracia) y cada vez más dificultades para encontrarse satisfecho con el trabajo que hacemos. La pandemia no ha hecho más que acelerar el proceso, ha servido de catalizador del deterioro de la base del sistema sanitario que seguramente acabará por arrastrar al resto. Los seguros privados de salud no paran de crecer y las empresas privadas anuncian servicios de atención primaria on-line (que el teléfono es estar cerrados, pero esto no).
No creemos que sea un movimiento en contra de los “pobres residentes”, creemos que es a su favor. Denunciar condiciones laborales inaceptables es desear un futuro mejor para las nuevas generaciones. Los de cierta edad, si mejora, lo disfrutaremos poco. No se trata de “pobres residentes”, se trata de no seguir cantando el sanferminero “pobre de mí”.
No podemos asumir el discurso de “no hay médicos” como si se tratase de un secuestro o una maldición. Hay que ver las causas (también muy bien documentadas) y ponerse a solucionar el problema. Revertir el éxodo de médicos de familia a otras zonas diferentes del sistema donde las condiciones laborales son mejores
No somos capaces de hacer peticiones concretas por varios motivos:
• No representamos a nadie más que a nosotros mismos. Conocemos a algunos de los 152 tutores, pero a otros no.
• No pedimos nada para tutores ni para centros docentes. Pedimos para todos los centros de salud de la Comunidad de Madrid. Pedimos que se salve de la destrucción a la atención Primaria. No es posible buena formación de primaria sin atención primaria digna.
• No necesitamos hacer una lista de reivindicaciones. Hay decenas de documentos de sociedades científicas y de opiniones de expertos como para volver a empezar con el presupuesto, la revisión de las plantillas, la desburocratización, la capacidad diagnóstica, el control de la agenda… Eso lo sabe cualquiera que quiera saberlo. No se trata de prometerlo, hemos perdido la cuenta de las promesas incumplidas, si no de ponerlo en marcha
Estamos deseando ser convencidos de que la atención primaria tiene un futuro esperanzador en el que los pacientes sean atendidos con dignidad en que podamos trabajar de forma razonable y teniendo el respeto institucional que merecemos. En ese mismo momento, volveremos a la docencia en la que llevamos tantos años y que tanto nos ha gustado.
La atención primaria bien entendida mejora la salud y la supervivencia de las poblaciones por ella atendidas. Su deterioro debería ser un drama, no para los tutores, no para los médicos de familia sino para todo el sistema sanitario en su conjunto y para los pacientes por ella protegidos
Alicia Díaz, Carmen Pardo, Marisa Rogero y José Luis Quintana. Médicos de familia y tutores de residentes
Segunda vez en la pandemia (algo menos de dos años) en la que la Incapacidad Temporal (IT) supone un problema grave en atención primaria en España. Un problema de tal calibre que bloquea el sistema. Hay que desatender problemas clínicos (que debería ser lo nuestro) para atender problemas administrativos. Así de importante es lo que está sucediendo.
Segunda vez que recurrimos al chiste del traje para solucionar el problema
En vez de atacar el problema (la normativa de IT) contorsionamos el sistema: no te preocupes un administrativo toma los datos te lo escribe en el comentario de la cita y tu luego lo pasas al formulario de IT Web y lo firmas lo imprimes y lo dejas en el mostrador… Todo un engendro, el médico tullido y la administración satisfecha porque el traje cuadra.
Da lo mismo que se incumpla el espíritu o la letra de la ley, que quede bonito es lo que importa.
La IT siempre ha sido un problema, siempre. Parte de la desconfianza en el trabajador y el médico y les pone trabas a los dos: Papeles, informes, visitas innecesarias… a ver si es tan molesto que prefieres trabajar.
La última reforma de la IT redujo el número de partes pero hizo imposible la generación de partes de IT en administración. Todo para el médico. El nombre de la empresa (muchos pacientes tienen dificultades para saberlo), el código nacional de ocupación (esto merece una entrada dedicada solo a esto), si la baja es adecuada o no (WTF), la cita de revisión… Es falso que sea rápido, consume mucho tiempo, a veces más que el problema clínico. Si un paciente extravía un parte de confirmación firmado electrónicamente, tiene que volver a la consulta. Solo el médico puede sacar una copia. Los administrativos no tienen acceso al módulo.
Una estupidez informática no deja de ser una estupidez. Hay sitios donde lo saben y lo remedian.
Aquí no lo hacemos por la incapacidad persistente de los responsables de este desaguisado.
Escrito por José Luis Quintana 
ATensión Primaria 