Tengo un paciente de 65 años con una lumbalgia de años de evolución seguida en traumatología. Fue derivado para estudio en 2006. Nosotros, los médicos de familia, no podemos pedir resonancia magnética, pese a llevar más de una década la promesa de poder hacerlo. El traumatólogo le había hecho resonancias de la columna cervical y lumbar en la que se apreciaban cambios degenerativos y protrusiones discales no quirúrgicas.
En la última revisión, a finales de octubre, el paciente le comentó al traumatólogo que tenía problemas en la marcha. Se encontraba con dificultades para caminar y había dejado de salir a la calle solo por miedo a caerse. El traumatólogo le valoró y decidió hacer una interconsulta preferente a neurología que citaron para… el 16 de febrero del año que viene. Acudieron él y su mujer a mi consulta a contarme el problema. Efectivamente tenía una marcha alterada: separaba los pies para estabilizarse y tenía una cierta espasticidad. Le hice un pequeño informe en el que puse que, en mi opinión, no podía esperar a febrero para que, además, hubiera que hacerle después las correspondientes exploraciones complementarias que, obviamente, yo no podía pedir. Con ese informe les remití al departamento de Atención al Paciente del hospital.
En Atención al Paciente le dijeron que con ese informe no podían hacer nada, que se lo quedaban por buena educación y que volvieran a verme para una eConsulta. Para los de fuera de Madrid, una eConsulta es un interconsulta en formato electrónico no presencial. Se me hinchó la yugular (suelen devolverlos diciendo que ese no es el método de adelantar citas, que es en Atención al Paciente, que me parece razonable) pero lo hice, me pareció que el paciente lo merecía. Pedí excusas por usar esta vía y lo envíe. Me respondieron que adelantarían la cita al 1 de diciembre para valoración presencial.
Unos días después el paciente fue a la urgencia. Le valoró un residente. Avisó al neurólogo de guardia que bajó a verle, le pidió una resonancia cerebral y mantuvo la cita el 1 de diciembre.
Supongo que esto es una experiencia común a todos los médicos de familia. Lo es, desde luego, en Madrid. Sabes lo que hay que hacer, pero tus limitadísimos “poderes” no te lo permiten. Un R2 desde la urgencia del hospital puede pedir una resonancia, yo, un R36, no puedo. Un R2 desde la urgencia del hospital puede hacer que lo vea el neurólogo en el día y tiene la capacidad de adelantar citas, yo un R36 tengo que ver si no molesto mucho y acierto con el procedimiento que se le ocurre al de Atención al Paciente. El ninguneo es la norma y está impulsado desde la estructura sanitaria y admitido por los responsables de primaria.
Los pacientes han aprendido (y yo también) que lo más favorable para ellos es ir a la urgencia. Es así. La urgencia de los hospitales camina hacia convertirse en una “nueva primaria” pero sin sus principales atributos. Una «nueva primaria» centrada en la enfermedad y no en el paciente. Con todo lo negativo que eso entraña. Mientras, la primaria, carente de liderazgo, interés político e inversión camina hacia el ambulatorio, hacia la desaparición. No basta con trabajar en un centro de salud para hacer atención primaria.
Comienza el curso escolar y continuamos innovando en AP . Seguimos con un importante déficit de profesionales, con listas de espera infinitas y servicios sanitarios en el colapso crónico, pero… Tranquilos: ¡tenemos un plan! Lo resumimos en dos carteles (que creo que no son nuevos) visualizados ayer en una reunión con la Gerencia de Atención Primaria.
Ya está, todo se va a solucionar dibujando bonitas agendas de citas (da buena imagen maquillar agendas), llevando las batas limpitas, poniendo caritas felices y siendo educados (deben asumir que antes no lo éramos). Eso hará que los pacientes se olviden de que ya no tienen médico habitual que los atienda, que tardarán un año en hacerles una colonoscopia o que, en noches y fines de semana, sólo pueden acudir a las urgencias hospitalarias.
Ahora toca “usar palabras mágicas” y “llegar al corazón de los clientes”. Los clientes…porque ya no son personas o pacientes…son clientes que utilizan el servicio. Y nosotros, somos lo más parecido al departamento de “atención al cliente”.
Así pues, como atendemos clientes, debemos tenerles contentos. Que el cliente quiere cita y su médico no está (o no existe), hacemos agendas ficticias donde puedan citarse (aunque no haya ningún profesional para atenderle), que quiere una prueba, se la pedimos (aunque sepamos que no es adecuado para su salud) y si no quedan satisfechos… ¿les devolvemos el dinero? (quizás en 2023).
No importa si no les ayudamos a resolver su problema de salud, si no les acompañamos adecuadamente en su proceso de enfermedad por falta de TIEMPO y PROFESIONALES o si los cada vez más escasos profesionales son tratados como mercenarios. Los clientes estarán contentos y darán “me gusta” en el twitter de la Comunidad de Madrid. La salud ya no importa, prima la satisfacción.
Este cuento de miedo, quizás termine con un:
“Colorín colorado, según la Gerencia de Atención Primaria, con unas mágicas palabritas, todo solucionado”.
Hace 8 años, tras la movilización de los sanitarios y de la población contra la intención de privatizar la sanidad madrileña por el gobierno de Ignacio González, único presidente de la Comunidad de Madrid en pasar por la cárcel, fuimos cesados como directores de Centro de Salud cuatro de los médicos que habíamos dirigido o participado en las protestas. Entre las acciones de protesta tuvo especial relevancia la firma de la “dimisión anticipada” de más de la mitad de los directores y miembros de los equipos directivos de centros de salud. Esta medida sorprendió al desconocer la mayoría que son “puestos chollo”, compatibilizados con la actividad asistencial propia, a la que se suma toda la actividad directiva consistente en organizar las tareas del centro, escuchar a los compañeros y los pacientes, mejorar los resultados en salud para la población y comprobar como la normativa y las indicaciones del escalafón directivo no se encuentran en el día a día y menos en los momentos críticos.
En nuestro caso se nos acusó de haber gastado hasta un 240% más del presupuesto asignado y se nos expuso a escarnio mediático en un momento en que los escándalos financieros del propio partido de gobierno eran diarios. Afortunadamente la mayoría de la prensa y los propios compañeros entendieron que, no teniendo firma ni atribuciones para contratar, solo podíamos compensar la incapacidad de Recursos Humanos para encontrar suplentes disponibles donde los hubiera, hacer malabarismos para encajar contratos y proponerlos al Gerente, quien podía aceptarlos y rechazarlos estampando, o no, su firma. En resumen, quien nos cesó podría haberse cesado a sí mismo, algo improbable que ocurra nunca, pero nos convirtió en “mártires” gustosos de una buena causa y nos permitió seguir desarrollando nuestra profesión de médicos de familia con el orgullo y la dignidad intactos.
Centro de Salud Cuzco
Durante los dos años y medio de pandemia y en especial en el último año, cualquier ciudadano madrileño es consciente, por su experiencia y porque los medios de comunicación lo han explicado hasta la saciedad, la situación en la que estamos trabajando los profesionales sanitarios en general y de atención primaria en particular: altas tasas de enfermedad, sobrecarga de tareas en todas las categorías, falta de recursos humanos y materiales, falta de respuesta de las autoridades a las necesidades del día a día, suplidas por el voluntarismo y la determinación de los profesionales y directivos de los centros de salud en beneficio de la salud de los pacientes. Todas las necesidades y carencias se suplieron a base de voluntad, de olvidarse de normas, de saltarse los límites de la profesión de cada uno asumiendo tareas ajenas, de arriesgar la salud propia y en muchos casos perderla.
En esos tiempos difíciles nos compensó el aplauso y el reconocimiento de nuestros pacientes y de la población en general. Pero también hemos visto con asombro el cambio a la crítica de algunos políticos y gestores, que parecen señalar a los profesionales para disimular sus incapacidades. No parece casual que, en estos días, se haya hecho pública la apertura de un expediente disciplinario a la Dra. Mar Noguerol y la condena a 10 meses de inhabilitación como directora y como médico de familia, con la pérdida añadida de la plaza obtenida por sus méritos hace más de 20 años. No parece casual siendo Mar Noguerol una de las profesionales que más ha destacado en la defensa de la sanidad pública en general y de la atención primaria en particular, tanto desde su puesto de trabajo como médico de familia, desde su actividad como directora de centro de salud y mediante su compromiso con movimientos profesionales y sociales.
El expediente y los hechos
“HECHO PROBADO: Que Dª Mar Noguerol, con categoría de Médico de Familia que desempeña el cargo de Directora del Centro de Salud Cuzco, …ha incurrido en una incorrecta práctica al haber estado realizando la cobertura de las sustituciones por incapacidad temporal de los profesionales de su centro, con candidatos que elige, siendo la cobertura por bolsa, … , según se establece en el Acuerdo de 5 de febrero de 2016 de selección temporal en las Instituciones Sanitarias adscritas al SERMAS”.
Según consta en el expediente, se prueba que Mar Noguerol propuso en dos ocasiones una sustituta para una baja laboral en el área administrativa, eligiendo una persona con experiencia demostrada. En ambos casos, el servicio de contratación rechazó la propuesta y propuso a una persona sin experiencia en el trabajo de centro de salud, aunque con más puntos en la bolsa de empleo. En el primero, tras contrastar la información con la persona elegida, Mar Noguerol anuló la petición de sustituto. En el segundo caso, se contrató a otro trabajador.
Y es una falta grave porque se han saltado “los principios de igualdad, mérito, capacidad, competencia y publicidad” que recogen los acuerdos sindicales y que deben guiar la toma de decisiones de la cadena de mando. Es además notorio, que la persona elegida por Mar Noguerol es su hija Alba Vigil Noguerol, con 0 puntos en la bolsa.
Es decir, un caso sencillo para la instructora, que cierra el expediente con una sanción de 10 meses de empleo y sueldo, no solo como directora, también como médico de familia y la pérdida de la plaza conseguida mediante oposición 20 años antes. La misma instructora justifica en el escrito lo moderado de su decisión porque podría haber sido hasta 2 años.
Cualquiera que haya visto la película “12 hombres sin piedad” recordará como un caso sencillo va dando la vuelta según se van enfocando los hechos. Y a eso vamos:
En primer lugar, los Acuerdos sindicales de 2016 funcionaron muy bien hasta hace un par de años en que, como consta en la sentencia, porque en su punto 5 se admitían las propuestas de los centros sanitarios en los nombramientos inferiores a 15 días por el criterio de “urgencia de cobertura”, después de comprobar Recursos Humanos que la baja estaba emitida por un plazo corto a criterio del médico emisor. En la sentencia se da el mismo rango a la nueva interpretación de los acuerdos sindicales que a los propios acuerdos, “El criterio dado desde la Subdirección General de Selección de personal …. es que la sustitución de una IT, al no conocerse su duración, se considera siempre de larga duración”.
Cuando se habla de “mérito, capacidad o competencia”, es de suponer que la persona habilitada en bolsa ha de reunir las cualidades suficientes para realizar el trabajo para el que es contratada. Cualquiera que conozca el funcionamiento de un centro de salud sabe que el trabajo administrativo incluye programas informáticos y conocimientos específicos que solo se adquieren con la práctica o con la formación, pero ni Recursos Humanos ni otros organismos se ocupan ni parecen preocupados en ocuparse. La consecuencia es el malestar general y la renuncia a suplir las bajas cortas para no cargar además con el trabajo “docente” y con el trabajo del ausente.
Tampoco se hace eco la sentencia de que la bolsa de contratación, que según los citados Acuerdos debía estar actualizada el 1 de enero de 2021 seguía sin estarlo en el mes de junio, incumpliendo la Subdirección Técnica de Provisión y Contratación sus obligaciones. Alba Vigil Noguerol, fue contratada por primera vez en el SERMAS en Marzo de 2020 y al día siguiente destinada a IFEMA hasta su cierre, pero la falta de diligencia en la actualización congeló sus méritos en 0 puntos. Una bonita forma de agradecer los servicios prestados tras haber contribuido, con su esfuerzo y riesgo para su salud, a sostener los momentos más duros de la sanidad madrileña.
Por último, como en cualquier película, sin cadáver y sin arma, no puede haber asesino ni asesinato. Mar Noguerol nunca ha contratado a nadie para trabajar en el centro de salud porque no tiene firma para ello y, además, su hija no fue contratada para la suplencia, a pesar de su preparación y sus méritos. Mar Noguerol, se limitó a buscar y proponer un suplente con capacidad para realizar su actividad laboral, algo que se premiaría en cualquier empresa y mucho más en una situación de crisis permanente como la que venimos viviendo.
“Caso Noguerol”, el montaje del director.
Aprovecho para hacer notar que desde la publicación del Decreto 52/2010, de 29 de julio, del Consejo de Gobierno, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid, deroga expresamente el “Reglamento sobre normas básicas de funcionamiento de los equipos de Atención Primaria de la CM“, y desde entonces no están reguladas las figuras de “Responsable de enfermería” ni de “Responsable de Unidad Administrativa”, por lo que los nombramientos, compensación económica y atribución de funciones directivas son totalmente fraudulentos y la responsabilidad de toda la cadena directiva ante cualquier situación crítica difícil de predecir.
No tengo el gusto de conocer ni de haber tratado al Gerente Adjunto de Gestión y Servicios Generales de Atención Primaria, el señor Pedro J. Suárez, por mi involuntario apartamiento de la cadena de mando, aunque los comentarios que llegan de su estilo y toma de decisiones no parecen muy halagüeños. Pero no parece casual que se impulse un expediente contra una persona con la que ha tenido importantes diferencias de criterio en su tarea directiva. En su criterio economicista de la gestión, algo siempre loable, ha obviado que el porcentaje destinado a Atención Primaria en la CM la convierte en el farolillo rojo, con un 10,75% frente al 14% de media a nivel nacional.
Poco después de su nombramiento se empecinó en limitar los “doblajes”, horas extras ante la falta de suplentes, exigiendo condicionados a la ausencia de más del 25% de la plantilla. La rotunda oposición de los directores de centros de salud, con participación destacada de Mar Noguerol, frenó en seco la iniciativa. También debía sentirse muy orgulloso de haber reinterpretado los acuerdos sindicales del 5 de febrero de 2016 para que toda ausencia sea cubierta por bolsa centralizada, pues se jactó de haber logrado disminuir en un 30% las sustituciones de bajas en el área administrativa ante los representantes sindicales. Y no fue consciente de la tormenta que desataba cuando en la misma reunión concluyó que así “Mar Noguerol no podría contratar a sus hijas”.
Puesto que el Art 95.2, punto e, del TREBEP explicita como falta muy grave “La publicación o utilización indebida de la documentación o información a que tengan o hayan tenido acceso por razón de su cargo o función.”. Enterada Mar Noguerol por los asistentes, le pidió explicaciones en dos ocasiones mediante correo electrónico. Ante la falta de respuesta le interpeló en el transcurso de una reunión directiva de la Dirección Asistencial Oeste en el mes de octubre de 2021. Unas semanas después daba inicio el expediente, 6 meses después de los hechos, parece una extraña relación temporal.
Corolario: Mar Noguerol se queda, Pedro J. Suarez se irá.
Ahora, solo cabe esperar la respuesta al Recurso de Alzada ante el Viceconsejero de Sanidad, en el que cabría esperar una reinterpretación justa ante una sentencia disparatada y limitar cualquier sanción que se quiera imponer a su actividad como directora del Centro de Salud, pero nunca como médica de familia.
También queda en sus manos valorar la calidad de un expediente riguroso en las conclusiones y falto de rigor en el desarrollo y la actuación del Gerente Adjunto de Gestión y Servicios Generales, Sr. Pedro J. Suárez Sánchez, que además de desconocer la importancia de contar con personal cualificado y en número suficiente, parece haber incurrido en una falta tipificada, agravada por la posición jerárquica que representa.
Quizás el destino final de todo este despropósito sea un largo periplo judicial y una tortura de años para la Dra. Mar Noguerol, pero está claro que Mar se queda con nosotros mientras que Pedro J. Suarez se irá tarde o temprano, como todos los directivos de ocasión que nos han acompañado un tiempo limitado, habiendo aportado mucho ruido y pocas nueces. Mientras, los responsables de los centros de salud seguirán luchando por mantener la calidad de su trabajo, y lo harán sabiendo que sus tareas directivas carecen de cobertura legal, que no están recompensadas ni valoradas adecuadamente, pero que son imprescindibles para que Atención Primaria siga siendo el servicio público mejor valorado. Quizás por poco tiempo, con unos recursos deliberadamente menguantes y unos directivos que piensan en la gestión como trampolín y no como servicio público.
En realidad, el título sigue con «… y la Pediatría debe dejar de hablar de los pediatras» (y podría seguir con las demás profesiones y profesionales de la Atención Primaria), pero por eso de abreviar y porque el objetivo de este escrito es llamar la atención de los médicos de familia, se ha quedado así.
Se dice, decimos, que la Atención Primaria (AP) está en crisis, en una muy profunda crisis. Realmente está en crisis desde hace mucho tiempo, y ahora ya, a algunos, nos parece casi irrecuperable. Hemos dedicado, lo seguimos haciendo, numerosos escritos al objetivo de denunciar que la demografía, en forma de jubilaciones y las penosas e injustas condiciones de trabajo, que espantan a los profesionales en condiciones de iniciar o con un amplio horizonte profesional por delante, pondrían en jaque a la AP, sin que, durante décadas y en regiones gobernadas por uno u otro partido o grupo de partidos, ningún responsable político hiciera nada. Así ha sido. Lo sabíamos, lo sabían y no se hizo nada.
Pero los profesionales no nos libramos de responsabilidad. Quede claro quiénes son los primeros y máximos responsables; por concretar, aquí en Madrid el Partido Popular (PP), que gobierna esta región desde hace décadas, y en otros lugares, también los demás partidos con responsabilidades de gobierno, el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) el principal. Pero hoy toca mirarnos el ombligo con el ojo bueno y ver qué parte del desaguisado nos corresponde.
Los profesionales nos hemos mirado demasiado en el espejo en busca de que nos devolviera ese piropo de que, cómo no, somos los más guapos. En Pediatría lo hemos hecho y en Medicina de Familia más aún. Aunque, para ser justo, hay que decir que ello se corresponde, ni más ni menos, al papel central de la Medicina de Familia en la AP. También se ha dicho, y estoy de acuerdo al cien por cien, que la Medicina de Familia es, probablemente, la especialidad médica de mayor dificultad y mérito de todas. Y ahora viene el rejonazo: que siendo la principal implicada en la crisis, no ha hecho lo necesario para evitarlo. Cuidado, muchas, miles de personas, han hecho, por su cuenta, todo lo posible, que ha sido mucho y bueno, pero, colectivamente, no ha resultado eficaz.
La cuestión tiene muchas facetas y aristas, aquí solo tocaré alguna que me ha parecido más interesante en este momento, aunque no ignoro que es una pequeña parte del conjunto y, quizás, de las menos relevantes. Es solo un grano de arena más.
Dos fallos, uno no exclusivo de la Medicina de Familia sino común a todos los que estamos ahí, y otro sí, propio de la Medicina de Familia.
El primero atañe al régimen jurídico que envuelve a la vinculación de los empleados estatutarios (y funcionarios) con nuestros respectivos servicios regionales de salud. Nos ha faltado aceptar, e incluso impulsar, un régimen basado en la capacidad, con sistemas justos y transparentes de recertificación de la misma y la posibilidad de apartar o reubicar a aquellos que renuncian a mantener un mínimo de rigor y calidad técnica y humana. Aquí estamos todos implicados (el poder desmotivador del “café para todos”, el daño sobre la imagen de la cosa pública y el engaño de la autogestión).
Lo segundo es que la Medicina de Familia, siendo la parte más importante -como se ha dicho ya-, se ha creído que es lo único, o que es el todo, que es la AP. Hoy, la AP en caída libre (recortes y desprecio institucional desde hace décadas, pandemia, verano, etc.) es como una caja de grillos, en la que cada grupo se mira a sí mismo y no deja de quejarse y lamentarse, pero solo por su propio dolor. Tanta queja es cansina, aunque responda a situaciones reales e injustas. La Medicina de Familia ha despreciado a la Pediatría de AP, siendo esta, parte constituyente de la AP desde el minuto cero (o antes) allá por los años 80. Lo que ahora le pasa a la Medicina de Familia, le ha pasado a la Pediatría de AP desde hace años, y ha preferido mirar a otro lado, atendiendo demasiado a los anticuados sueños de algunos profetas. La realidad ha demostrado que lo que ahogaba a la Pediatría, ahora empieza a ahogar a la Medicina de Familia (sirva esto de aviso a la Atención Hospitalaria: los siguientes son ellos, al menos, una buena parte de ellos).
La Medicina de Familia tiene que dejar de hablar de los médicos de familia (sugerencia aplicable a todos los demás, pediatras incluidos) y entrar en una nueva época, en la que el enfoque incluya, de plano y de pleno, a otras profesiones que están -o podrían estar- en la AP. Quizás así podamos cambiar el rumbo y evitar el desastre. Médicos de familia por su lado, pediatras por el nuestro y la enfermería por no se sabe dónde (¿dónde está la enfermería?), llevan al fracaso asegurado.
Dedicado con cariño sincero a tantos compañeros de distintas profesiones de la AP que tanto han dado durante tanto tiempo. Dedicado a la Atención Primaria, un pilar del bienestar y la salud de la población a punto de ser tirada a la basura y sustituida por algo que no sabemos qué es pero que, los más viejos podemos adivinar como un mercado sanitario con oferta de inmediatez, humo para disfrazar la realidad, facilidades para extender el negocio de la sanidad privada y un “sálvese quien pueda” para lo importante.
Ángel Hernández Merino, pediatra de Atención Primaria en Alcorcón (Madrid) hasta hace no mucho.
Érase una vez un Centro de Salud en el los pacientes podían pedir cita y podían ser atendidos en el mismo día o al día siguiente por su profesional habitual (de medicina o enfermería). No disponía de APP para citas, ni de ecógrafo, ni de otras muchas modernidades, pero daba respuesta a la mayoría de las demandas de salud.
Poco a poco, los Centros de Salud evolucionaron y se fueron quedando sin médicos (el análisis de las causas es complejo y no es motivo de esta entrada). Miles de personas se quedaron sin médico al que acudir de forma habitual. Cuando requerían atención, otro profesional se sobrecargaba diariamente para hacer su trabajo diario y el del profesional o profesionales que ya no estaban.
Esta situación comenzó siendo preocupante en épocas de vacaciones (se asumía como normal) pero poco a poco pasó a ser “estructural” y se convirtió en una enfermedad crónica más de nuestro sistema de Atención Primaria (AP).
Como solución a esta situación de desatención y bajo el lema de “no hay médicos”, los máximos responsables de la AP decidieron que lo importante no era invertir en longitudinalidad en la atención (que sabemos disminuye la mortalidad https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8510690/) y mejorar en lo posible el encuentro médico paciente; lo importante era que se “viera” a los pacientes lo antes posible, pidiendo cita desde un dispositivo móvil a poder ser, e independientemente de la calidad de esta atención. No importaba incluso quién prestara la atención (centros de salud sin médico PROCEDIMIENTO ACTUACION ANTE AUSENCIA DE MEDICO). Alegaban los creadores de esta nueva “reorganización”, que esto daba respuesta a las demandas de la población. Olvidaron por completo la antigua Longitudinalidad y la importancia del TIEMPO en consulta, cayendo en las redes de la inmediatez que todo lo inunda en esta sociedad del siglo XXI.
Empezó pues la “locura de las agendas”. Primero las agenditas “por tareas” (para ver sólo pacientes covid, sólo vacunas, sólo sintrom, y un largo etc), luego la agendita no demorable para ver todo ya mismo, independiente de su gravedad; vinieron también las agendas de “actos administrativos” y las de los farmacéuticos, sin olvidarnos de la agendita para “motivos menores”, atendida por una centralita telefónica ajena al Centro de Salud.
Como todo esto no ha solucionado absolutamente nada y los centros tienen las plantillas cada vez más mermadas, la última solución es la “agenda centralizada de reparto” (aunque no se puede llamar así que es políticamente incorrecto), donde los pacientes puedan conseguir cita libremente (los que sepan utilizar APP, claro está) si no encuentran cita médica en 7 días bien porque su médico no esté, no exista, o tenga demora.
Siguiendo esta línea reorganizativa, cuando esta agenda se colapse, haremos la agenda de reparto del reparto y así hasta el infinito. Sólo hay un inconveniente en este plan basado en agendas creativas y es que, esas agendas tienen pacientes citados, personas que deben ser atendidos dignamente y para eso hacen falta PROFESIONALES.
Si sí, profesionales. Sin profesionales dará igual como diseñes las agendas. ¿Qué cosa tan innovadora no?.
Desde el día 10 de este mes hasta ahora mismo 152 tutores de Medicina de Familia y Comunitaria de la Comunidad de Madrid hemos renunciado a tener residente en 2022. Continuaremos ayudando a formarse a nuestros residentes ya aceptados pero este año no aceptaremos residentes nuevos.
Nos parece una cuestión de coherencia y honestidad. No deseamos participar en la formación de residentes que habrán de trabajar en unas circunstancias que nos desagradan cada día más.
Cuando hablábamos sobre la reforma de la atención primaria decíamos que era el paso del “modelo tradicional” al nuevo paradigma de la atención primaria. Decíamos que el modelo tradicional estaba masificado, burocratizado y con un personal desmotivado por el tipo de trabajo… Fue el paso del ambulatorio al centro de salud. Sin embrago, ahora regresamos al ambulatorio a toda velocidad: cada vez menos profesionales, cada vez más carga de trabajo administrativo inútil (burocracia) y cada vez más dificultades para encontrarse satisfecho con el trabajo que hacemos. La pandemia no ha hecho más que acelerar el proceso, ha servido de catalizador del deterioro de la base del sistema sanitario que seguramente acabará por arrastrar al resto. Los seguros privados de salud no paran de crecer y las empresas privadas anuncian servicios de atención primaria on-line (que el teléfono es estar cerrados, pero esto no).
No creemos que sea un movimiento en contra de los “pobres residentes”, creemos que es a su favor. Denunciar condiciones laborales inaceptables es desear un futuro mejor para las nuevas generaciones. Los de cierta edad, si mejora, lo disfrutaremos poco. No se trata de “pobres residentes”, se trata de no seguir cantando el sanferminero “pobre de mí”.
No podemos asumir el discurso de “no hay médicos” como si se tratase de un secuestro o una maldición. Hay que ver las causas (también muy bien documentadas) y ponerse a solucionar el problema. Revertir el éxodo de médicos de familia a otras zonas diferentes del sistema donde las condiciones laborales son mejores
No somos capaces de hacer peticiones concretas por varios motivos:
• No representamos a nadie más que a nosotros mismos. Conocemos a algunos de los 152 tutores, pero a otros no.
• No pedimos nada para tutores ni para centros docentes. Pedimos para todos los centros de salud de la Comunidad de Madrid. Pedimos que se salve de la destrucción a la atención Primaria. No es posible buena formación de primaria sin atención primaria digna.
• No necesitamos hacer una lista de reivindicaciones. Hay decenas de documentos de sociedades científicas y de opiniones de expertos como para volver a empezar con el presupuesto, la revisión de las plantillas, la desburocratización, la capacidad diagnóstica, el control de la agenda… Eso lo sabe cualquiera que quiera saberlo. No se trata de prometerlo, hemos perdido la cuenta de las promesas incumplidas, si no de ponerlo en marcha
Estamos deseando ser convencidos de que la atención primaria tiene un futuro esperanzador en el que los pacientes sean atendidos con dignidad en que podamos trabajar de forma razonable y teniendo el respeto institucional que merecemos. En ese mismo momento, volveremos a la docencia en la que llevamos tantos años y que tanto nos ha gustado.
La atención primaria bien entendida mejora la salud y la supervivencia de las poblaciones por ella atendidas. Su deterioro debería ser un drama, no para los tutores, no para los médicos de familia sino para todo el sistema sanitario en su conjunto y para los pacientes por ella protegidos
Alicia Díaz, Carmen Pardo, Marisa Rogero y José Luis Quintana. Médicos de familia y tutores de residentes
Soy tutor de residentes de medicina de familia desde hace unos 30 años. He sido responsable de una unidad docente en Madrid durante 7 años. La formación de residentes es de las mejores cosas que me han pasado en mi vida profesional, creo que me ha ayudado a ser mejor en mi trabajo. No voy a seguir recibiendo residentes mientras mantengamos el nivel de deterioro de las condiciones laborales que vivimos.
Las condiciones laborales de los médicos de familia no han dejado de empeorar en los últimos 20 años, con crisis y sin ella, con pandemia y sin ella. Cosas que teníamos hace 10 años ahora son lujos inalcanzables.
La docencia y la formación se resienten gravemente en estas condiciones. Ni el esfuerzo de los tutores ni la ilusión de los residentes compensan las pérdidas. Paso malos ratos cuando una residente de primer año me ve una mañana entera ocupándome de papeleo absurdo. Ha aprendido mucho más sobre la baja que sobre ninguna otra cosa. Eso ni es medicina de familia ni es atención primaria, es el lugar al que nos han llevado nuestros incapaces responsables y una tolerancia al maltrato laboral digna de estudio.
Años y años de denunciar que la burocracia y la masificación destruyen la primaria no sirven de nada. Años y años de hablar del deterioro de la plantilla no sirven de nada. Años y años de denunciar la escasez presupuestaria que nos ahoga no sirven de nada. Sentencias judiciales que confirman que las condiciones laborales son lesivas no sirven de nada.
Observo con frustración cómo al terminar su periodo formativo los residentes abandonan la atención primaria en busca de mejores condiciones laborales. La situación es muy similar en otros territorios de nuestro país, ningún consuelo.
Son muchos los tutores con la misma idea.
La atención primaria agoniza desangrada por falta de interés de los responsables de su mantenimiento y mejora. Ni el gobierno central ni los autonómicos tienen otra cosa más que buenas palabras. Así no voy a seguir recibiendo residentes. Si el año que viene las condiciones cambian podré modificar la decisión, si no, seguiré en la misma actitud. Hasta aquí he llegado.
Tom Hanks, con los años, creo que se ha convertido en un gran actor. En 2002, Sam Mendes dirigió Camino a la Perdición (Road to Perdition). En ella, un adolescente descubre espiando a su padre que es un asesino a sueldo de la mafia. Ese descubrimiento origina una huida desesperada por todo el país huyendo de la mafia que quiere acabar con ellos.
El título de la película le queda que ni pintado a la situación de la atención primaria de Madrid. Ya sé que Madrid no es una excepción, que la situación de la atención primaria en toda España es deprimente con partidos de diferente signo político y de líderes de todo pelaje. Lo que me pasa es que conozco muy bien el pormenor de la comunidad donde trabajo y no soy capaz de hacer el mismo análisis en Andalucía, Galicia o Cataluña (por mencionar algunas).
Hoy publica El País un análisis pormenorizado del enésimo Plan Integral de Mejora de la Atención Primaria de Madrid. En él se concluye lo que todos ya intuíamos: la mejora ni está ni se le espera. Las promesas se repiten plan tras plan porque el corta/pega es la principal herramienta de planificación, como pueden escuchar a Javier Padilla son medidas previstas para 2006.
Os cuento en menos de un minuto de qué va el Plan Integral de Mejora de la Atención Primaria, incluido el girito final que, lamentablemente, podíamos esperar.
En informes de la propia consejería reconocen que el problema es el déficit de profesionales sobre todo médicos y pediatras que no logran paliar. La lectura que se hace del problema es la que se cuenta muy bien en el chiste de la araña a la que un científico le va arrancando las patas: al arrancar la última pata de la araña deja de acudir a la llamada porque se ha quedado sorda. No es una desgracia sobrevenida que no haya médicos para atención primaria. Es muy sencillo y más para gente que presume de liberalismo económico. Si la gente prefiere otros puestos de trabajo es porque el balance esfuerzo/recompensa es malo. Hay que reducir el esfuerzo (mejorar las condiciones del trabajo que cada vez se parecen mas a las de galeras) y aumentar la recompensa (retribuciones, prestigio, capacidad de influir en las decisiones…).
Ayer, mi consulta 42 + 10 de reparto de médicos no sustituidos + 28 forzados 28!!!!!!!!!! (Todos repartidos entre presenciales y teléfono, suerte q no tuve avisos) Tengo pruebas
Y en estas llega el plan de Reorganización Asistencial de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria.
Ni una sola palabra sobre recursos, contrataciones, presupuesto… nada. Las mismas ideas de siempre: que cada centro reflexione y que decida de forma voluntaria y flexible si se puede hacer algo para la colaboración de las unidades administrativas en los flujos de pacientes, la atención desde enfermería de patología aguda y la agenda Común de Patología no Demorable.
Voluntario y flexible quiere decir “apañaos como podáis y no con lo que os gustaría tener” parafraseando a nuestros jefes de Recursos Humanos. No entiendo que si creen que es bueno para profesionales y pacientes se deje al devenir de cada centro
La Agenda Común de Patología no Demorable (antes tenía el más sincero nombre de Agenda de Desbordamiento) probablemente haya sitios donde sea inevitable por la falta de profesionales. Por lo demás, me parece la antiprimaria. Consiste en que puedo ver a mis crónicos despacio pero los dolores abdominales o los edemas los ve un compañero que ese día esta de urgencias a toda velocidad porque son las de todos. Es la creación de facto de la consulta de urgencias. La longitudinalidad (que ha demostrado que puede alargar la vida) a paseo. Por no decir que abre la puerta a la picaresca de llenarte la agenda de revisiones “de aquella manera” y dejarte fuera lo complicado.
Por rematar la idea. En mi centro, por la mañana hay dos pediatras. Por la tarde una, con una reducción de jornada no cubierta desde hace tanto que no soy capaz de decir el número de años (más de 5). Uno de los dos pediatras de mañana se marcha de vacaciones 2 semanas. Por esos azares del destino se consigue alguien de otra área que doble 4 de los cinco días de la semana. Desde la Dirección Asistencial se niega el doblaje porque “no es necesario”. Mejor que el que se queda haga las dos consultas, gratis o casi gratis. Si es que no puede ser, doblamos por encima de nuestras posibilidades.
No sé cómo podemos seguir «tragando» tanto. No sé cuándo vamos a decir «hasta aquí».
Estas últimas semanas, tal y como solicitan el doctor Rafael Matesanz, la doctora economista de la salud Beatriz García López Valcárcel e incluso Bill Gates, se ha reforzado la primaria. En mi centro de salud se están curtiendo los residentes jóvenes (gracias compañeros) y los médicos de familia viejos, yo. Estamos siendo, voluntariamente utilizados cómo los últimos cartuchos de un sistema que está en disolución. Al igual que en la batalla final de Berlín, estamos echando toda la carne en el asador, jóvenes y viejos. Así que, motu proprio, estamos reforzando la primaria. ¿Y por qué? Pues muy sencillo: «por mí, por todos mis compañeros y por mí el primero». A los de mi generación esto le traerá recuerdos, no creo que lo entiendan los jóvenes, por lo que voy a explicarlo: Cuando en los recreos jugábamos a policías y ladrones, los policías tenían que ir capturando a los ladrones y llevarlos a la cárcel. En Salamanca, grupo escolar Francisco Vitoria, dónde pasé mis párvulos, los ladrones no tenían guarida. Todo se hacía corriendo. Cuando un ladrón lograba llegar hasta la cárcel y tocar alguno de los que capturados, gritaba: ¡por mí, por todos mis compañeros y por mí el primero! y todos los ladrones quedaban libres y volvíamos a empezar. Era un trabajo en equipo, tanto de unos como de otros.
Pues eso, a pesar de mis 65 años, de estar en periodo de prolongación de la vida laboral, de ser uno de los días el segundo día tras las vacaciones, que suele ser el peor porque ya se han enterado de que has vuelto, me pongo el mundo por montera y allá que voy a la lucha.
No lo hago por dinero, lo que me pagan por hora, es la misma cantidad que la hora de trabajo por la reparacion de la moto de mi hermano. Ya sé que es un negocio, etcétera, etcétera y que no se puede comparar. Pero es eso, contra 4 horas «extraordinarias» de un profesional que ha sido 23 años formador, tutor de residentes de familia (a lo peor esto no tiene importancia). ¡Ah!, y ha trabajado y participado en los resultados de uno de los centros de salud top de Madrid.
He de reconocer que sí pesan los años, ya no es lo mismo y tanto física como mentalmente me resulta duro. A pesar de todo, debo hacerlo: este desmantelamiento canalla de la atención primaria va a afectar a las clases sociales más desfavorecidas, las que no tienen posibilidad de contratar un seguro privado. Esto me INDIGNA, porque es la mayoría de la población a la que atiendo, mi población, y se suma al problema económico y social que arrastran, a una maniobra política injusta e inicua. Lucharé todo lo que pueda contra ello y como digo desde hace meses: ¡qué falta de compasión social!
¡Qué pena me da este Madrid insolidario, con lo que hemos sido!
José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia, Centro de Salud Universitario El Greco, Getafe, SERMAS.
Todas las mañanas, antes de empezar la consulta como médico de familia en mi centro de salud, compruebo cuántos pacientes han acudido a urgencias y cuántos han sido dados de alta en algún servicio hospitalario de la red sanitaria pública. Las historias de alta hospitalaria son una gran ayuda, porque, en el resumen, explican todo lo que le ha sucedido al paciente y aquellas exploraciones complementarias que han realizado durante su ingreso, enumerando el diagnóstico principal y los secundarios que presenta el paciente; sin olvidar los tratamientos, aspecto fundamental.
Esta mañana, en un paciente dado de alta, he visto que le han derivado a otro servicio por un episodio que ya había estudiado yo previamente (derivación a cardiología con todo tipo de exploraciones complementarias registradas) y que constaba en la historia clínica de atención primaria. Como ahora existe la posibilidad de realizar una consulta telemática (“e-consulta”), informé al servicio de dicho episodio y su contenido. La contestación fue que la consulta al programa Horus, donde se puede consultar todo lo que tiene que ver con primaria y especializada, en la parte que nos toca a primaria, resulta un galimatías de episodios que cuesta mucho separar lo que es importante de lo que no. Lamentablemente, he de darles la razón.
Uno de los problemas que tenemos es que los episodios de nuestra clasificación CIAP (Clasificación Internacional de Atención Primaria) pueden ser agudos, subagudos y crónicos. Los agudos los podemos cerrar automáticamente o, si en tres meses no se han tocado (no se ha añadido ninguna información), se cierran solos. Los crónicos quedan para siempre, como es lógico, salvo que el profesional decida cerrarlos. El problema se plantea con los episodios subagudos, que son mayoría en atención primaria: para cerrarlos hay que ir de uno en uno, entrando y registrando la fecha del cierre. Parece sencillo y lógico, y lo sería si tuviéramos el tiempo necesario para tener una historia clínica al día (una historia de calidad, algo que no parece importar a nadie). Seguramente, los informáticos responsables de la historia clínica no saben de la falta de tiempo en nuestras consultas o tal vez sea que el tiempo en atención primaria no se valore.
El problema tendría fácil solución: al igual que los episodios agudos que llevan más de 3 meses sin haber sido tocados desaparecen de forma automática o se cierran cuando damos a un botón incluido en la historia clínica, podríamos tener otro botón para que se desplegarán todos aquellos episodios subagudos y, simplemente con un clic, decidiéramos cuáles mantenemos abiertos y cuáles cerramos, dejando aquellos que nos parecen importantes. Hay que recordar que ya son 21 años historia clínica informatizada en atención primaria, con un acúmulo importante de episodios de enfermedad.
Esto tiene mucho que ver con la con la concepción de cliente interno. Los médicos de familia somos una parte del cliente interno del sistema informático y son ellos, los responsables, los que deberían facilitarnos la solución a este tipo de situaciones. Una historia bien organizada es sinónimo de una buena asistencia. Y, sobre todo, aclara en qué situación se encuentra el paciente, algo que puede redundar en su beneficio.
Reconozco que el sistema Horus ha sido un gran avance, pero, si realmente creemos en la mejora continua, este tipo de mejoras deben estar al día; es bueno para la seguridad del paciente y puede redundar en una eficiente utilización de los recursos en un momento de crisis económica. Todo lo que mejore nuestro trabajo, de forma indirecta, va a afectar en nuestros pacientes, objetivo final del sistema sanitario.
José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia, Centro de Salud Universitario El Greco | 09/08/2021
Escrito por José Luis Quintana 
ATensión Primaria 