AP-Madrid. Un programa que puede comprometer la seguridad del paciente

abril 15, 2012

Hace un mes que se implantó en el centro de Atención Primaria donde trabajo el programa de gestión de historias clínicas AP-Madrid. Desde entonces han sido varias las incidencias que hemos sufrido, algunas de ellas sumamente relevantes para la seguridad del paciente. Considero que debe revisarse seriamente este programa y las fórmulas para su implantación.

Soy consciente de que han sido muchos los profesionales que se han quejado del funcionamiento de este programa  desde que se implantó por primera vez en los centros piloto hace 4 años y posteriormente en el resto hasta conseguir una cobertura superior al 70%. Incluso existe un foro en el que se manifiestan continuamente los defectos y las quejas sobre el mismo. También es verdad que no se pueden despreciar las propiedades y particularidades que son positivas. No obstante me permito hacer algunas consideraciones con la esperanza de que puedan servir para mejorarlo y sobre todo para que se puedan evitar los riesgos que creo conlleva para los pacientes por sus defectos y actuales limitaciones.

No trato de analizar en profundidad todos los aspectos del programa. Me  limito a comentar incidencias graves o aquellos aspectos del mismo que pueden afectar a la seguridad del paciente.

Uno de los sucesos más relevante y grave es la pérdida de información referente a pacientes durante el  proceso de implantación. Al trasladar (migrar) los datos del programa previo al actual se pierden datos. He podido constatar esta pérdida de información por tener el caso de pacientes a quienes e impreso la información previa  para enviarla a especialistas o para hacer informes (la que existía en OMI-AP) y tras la implantación de AP-Madrid esta información no aparece. Este hecho además pudo ser confirmado por los técnicos que estuvieron en el centro durante el proceso de implantación.

Ante esto no es de extrañar que en más de una ocasión se tenga la sensación de que “faltan” datos en la historia a tenor de lo que nos comenta el paciente, aunque no tengamos forma de demostrar que sea así. Sin embargo, al confirmar que ocurre con casos puntuales surge la terrible duda sobre lo que “puede no estar y no lo sabemos”. Solo en casos muy concretos nos acordamos muy bien de todo lo realizado a un paciente aunque no conste escrito. Esta situación puede crear una gran incertidumbre y riesgos, especialmente si el paciente dice que toma una medicación que no nos aparece, o si volvemos a realizar una prescripción de algo que ya no toma pero que nos figura como su medicación activa, aunque realmente ya no lo sea.

No puede ser que esta falta de migración y pérdida de datos sea la primera vez que ocurre. ¿Cuánto pasa?. ¿En qué porcentaje?. Alguien debe conocer estas respuestas. Se debería informar en el momento de la implantación, antes de la migración de un programa a otro, que esta pérdida de datos puede ocurrir y qué hacer si se detecta. De la cantidad de información perdida dependerá la validez y fiabilidad de la información que permanece.

Otro problema grave relacionado fundamentalmente con la prescripción es el que se produce con la fusión automática de historias, lo que ocurre cuando un paciente ha estado en otro centro que ya tenía AP-Madrid. Habitualmente se realiza la fusión de historias de forma voluntaria (lo puede realizar cualquiera con acceso a las historias clínicas, de cualquier centro donde se atienda al paciente y que tenga AP-Madrid, y lo haga con criterio o no) y otras veces ocurre sin que sepamos como se ha producido la fusión. Hay casos en que el paciente se trasladó a nuestro centro hace años y durante este tiempo se le han creado sus correspondientes episodios y prescripciones relacionadas con ellos. Como en el otro centro nadie cerró sus prescripciones crónicas, al fusionarse las historias aparecen todas (las actuales y las antiguas), en ocasiones duplicadas, con el consiguiente desconcierto que crea y el riesgo de prescribir algo que incluso pudo dejar de tomar porque no era eficaz o con consecuencias peores si se retiró porque causaba efectos secundarios. Nadie ha ideado una formula sencilla (como el cambio de color) para que lo que procede de historias previas no se pueda confundir con episodios y tratamientos realmente activos.

A esto añado otro riesgo más. Según se nos informó en las jornadas de implantación “nunca se cuelga”, o casi nunca, pero, ¡qué mala suerte!, en la primera semana ya tuvimos un día completo en el que era imposible disponer de la información porque no funcionaba internet. En este día tuve una reclamación (contra el Sistema) por error de medicación. El paciente acudió a por los antihipertensivos que tomaba. Sabía el producto que tomaba (a medias) y me aseguró que de una dosis determinada. Cuando pude comprobar si estaba bien lo que le había recetado (y porque se me ocurrió tener esa precaución) el paciente tomaba un fármaco con dosis doble de la que yo le había recetado y le faltaba otro principio activo. Actualmente todo el mundo confía en que “todo está en el ordenador” y es difícil que sepan exactamente lo que toman en composición y dosis. Por suerte se lo pude cambiar antes de que se redujera bruscamente el tratamiento de su hipertensión.

Por último un comentario sobre el tiempo que consume el programa. Es un programa que, aunque haya sido testado en centros piloto, no  parece pensado y diseñado, como debería ser, por los usuarios del mismo, es decir los profesionales que lo manejamos día a día para atender a nuestros pacientes. Obliga a pasar por diferentes ventanas, demasiadas, para llegar por ejemplo a crear un episodio o realizar una prescripción, en vez de que algunas de esas ventanas fueran opcionales. Como ejemplo si quiero depurar un tratamiento crónico, como he comentado antes por estar duplicado, no puedo hacerlo en una misma pantalla con todo lo que sobra, he de hacerlo uno a uno con cada medicamento y confirmar hasta 3 veces que quiero retirar cada medicación. Un sistema de información que obligue a que se esté más pendiente de la aplicación que de los problemas de los pacientes es un mal sistema de información y si consume el tiempo que debo dedicar a los pacientes, y ya no hay mucho, se convierte en un problema muy grave. Un sistema de información es eficiente cuando facilita la utilización racional de los recursos con disminución del tiempo dedicado a las labores burocráticas, incluido el propio registro, y aumenta el tiempo dedicado al paciente. Puede ser que haya sido pensado para tener 30 pacientes en consulta al día, pero no, como es mi caso, para atender muchos días a más de 50. Simplemente resulta imposible.

Antes de poner en marcha un sistema de información han de valorarse varios aspectos. En primer lugar si es factible y pertinente, es decir, la posibilidad fundamentalmente económica de disponer del mismo. En este caso así ha sido considerado a pesar de la crisis económica. Ha de ser fiable y válido, tanto en la carga de la información como en la transmisión y la explotación de los datos. En este caso pueden surgirnos muchas dudas sobre dicha fiabilidad y validez. La capacidad para adaptarse a la realidad asistencial y los diferentes modelos organizativos debe estar previamente contrastada, y supongo que así se ha realizado, aunque con nuestra carga asistencial parece que no se había contado. Debe tener la capacidad de ser monitorizado, evaluado y de incorporar las modificaciones que se estimen necesarias en el transcurso de su desarrollo. Debe admitir la conversión de los sistemas de información previos, sean informáticos o no. Y fundamentalmente deben orientarse al servicio y mejora de la organización verificando previamente la aceptabilidad de los profesionales que son quienes los van a utilizar, por lo que conviene que se tengan muy en cuenta sus opiniones y se logren consensos orientados hacia la mejora continua del programa.

Joaquín Morera Montes

Médico de Familia

 

Nota:

He realizado estos comentarios esperando que pueda servir  para algo mi experiencia en sistemas de información y registro. He tenido la suerte de haber participado en el diseño de la Historia Clínica de la Comunidad de Madrid (vigente desde 1989 hasta las implantación de aplicaciones informáticas), de haber  formado parte del grupo de trabajo que elaboró el diseño de OMI para Stacs (el anterior programa informático hasta la implantación de AP-Madrid) y de haber sido docente durante muchos años en sistemas de información para el Diplomado de Dirección y Gestión de Equipos de Atención Primaria organizados por el Centro Universitario de Salud Pública y para diversos Diplomados de Sanidad y Másters de Gestión organizados por la Agencia Laín Entralgo.

Tras el proceso de implantación envié un informe analizando las limitaciones y los defectos que existían a mi modesto entender en el programa ofertando posibles soluciones. La única respuesta que he recibido hasta la fecha es que se ha enviado a la Unidad correspondiente para su conocimiento.


Empoderados, emparedados y empapelados

marzo 1, 2011

Casi 300 directores de centro tiene Madrid

 

Tras 4 años de anunciar el nuevo modelo de primaria en la Comunidad de Madrid, ya lo tenemos aquí. Me imagino que sus principales impulsores lamentarán no estar ya en la Consejería para poder comprobar el resultado de sus decisiones.

Es de agradecer que, en la reforma, se haya optado por la figura de un único responsable del centro. Se llevaba solicitando mucho tiempo el fortalecimiento de la figura del coordinador, al que, por ejemplo, en la difunta área 9 ya se le llamaba director, intentando reforzar su papel. Desde ese punto de vista, creo que se acierta.

Lo que ocurre es que, para este acierto, no hacía falta derribar todo el edificio. En vez de reformar paulatinamente las cosas -es cierto que a veces la reformas paulatinas en la administración se vuelve eternas- se optó por la demolición. Todo el trabajo que hacían las antiguas gerencias (básicamente traducir a un lenguaje “comestible” las instrucciones de los altos cargos) ahora ha desaparecido. El director se ve así convertido en una especie de rompeolas de los centros de salud. Todos los directivos convertidos a la fe del nuevo modelo, generan documentos y piden información a “troche y moche“. Y todo va a parar, sin protección ninguna, al director del centro. Consecuencia de esto:

  • Uno, que es director de mi centro, abre el correo electrónico y le dan ganas de llorar. Puede recibir 15 ó 20 correos de distintas instancias con información o solicitudes. Docencia, planificación, informática… todo al buzón del director. El primer día casi la palmo. A los 2o días uno empieza a pasar, porque está desbordado… mala cosa.
  • Se puede recibir un correo con un archivo adjunto que, en formato zip, “pesa” 12 megas de documentos “para leer”. A llorar. Se seca uno las lágrimas, comprende que no tiene más que una vida y se lee los títulos de los 14 archivos, a ver si alguno es el bueno… nada… a pasar…. mala cosa.
  • Le pueden pedir a uno, en 72 horas, que mande el cierre del contrato programa. Se le dan otros pocos megas para leer y otros para escribir. Ni Lope de Vega haría tal cosa.
  • Le dicen al director que le miden por e-SOAP , que todos sabemos que no sirve, porque ¿de qué te vale que te digan que lo haces bien o mal, si ni lo puedes comprobar, ni puede uno mejorar? Te dicen que vas mal y te llevas un sofocón, cuando comprendes que no puedes hacer mucho, te relajas y… mala cosa.

En fin, que en la nueva estructura el director de centro es una figura relevante… bienvenida sea la idea. Lo que ocurre es que, desaparecidas las gerencias, para hacer frente a la responsabilidad y la carga de trabajo -se han fusionado centros, muchos tiene más de 50 trabajadores y alguno más de 100- hacen falta recursos y herramientas. El permanente estado de anemia presupuestaria en que vive la atención primaria (la de toda España y en Madrid un poco más) hace que los proyectos siempre fracasen por lo mismo . Se quieren casi gratis. Se han ofrecido unas compensaciones mínimas y la buena voluntad se acaba.

Si lo que se pretendía era hacer atractivo el cargo… nos hemos pegado un tiro en el pie. A esto hay que añadir que se le llama gestión a cualquier cosa: si no gestiono ni personal, ni recursos económicos, gestiono sólo problemas…

O se le echa mano a los problemas o, en mi opinión, vamos al desinterés, la desgana y la molicie. Esta es una empresa de grandes inercias y, una vez iniciada la tendencia, es muy difícil corregir el rumbo.

José Luis Quintana, médico de familia.


Los prodigios no cesan

junio 2, 2010

Javier Fernández-Lasquetty, flamante consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, ayer en Diario Médico:

“Los problemas que hemos tenido con el sistema informático AP Madrid, que me encontré recién llegado a la consejería, ya están resueltos, por lo que hemos podido continuar con su desarrollo e implantación en los centros de salud gracias, principalmente, a las aportaciones que han realizado los profesionales.”

Todo resuelto, pues. Qué estupenda noticia. Por fin, después de decenas de versiones y miles y miles de euros invertidos infructuosamente, ahora sí. Todos los desesperados por la lentitud, los cuelgues, los errores, están de enhorabuena. Eso se acabó. Aquello de que AP Madrid nunca podrá funcionar, olvidado. Quienes pensaban oponerse al cambio a la fuerza del programa encadenándose al servidor del centro, cual la baronesa Thyssen a un árbol, cuando llegara el momento, no teman más. Los que se quejaban por el serio deterioro de sus condiciones de trabajo que la imposición de ese programa sustituyendo a OMI-AP les ha causado, pueden estar tranquilos; a partir de ahora oiremos sus comentarios felices, porque AP Madrid ya debe ir como la seda. Si lo dice el consejero, que seguro que está muy bien asesorado, tiene que ser verdad, ¿no?

José Enrique Mariño, médico de familia.


Bueno, pero…

febrero 22, 2010

Estuve en la presentación de un nuevo programa informático que la consejería ha bautizado como e-SOAP (Seguimiento de Objetivos en Atención Primaria, con el prefijo “e-“, que siempre mola).

Si me enteré bien (fue a bombo y platillo y eramos cientos en la gran aula del Hospital Ramón y Cajal), es una herramienta para explotar una gigantesca base de datos constituida a partir de los registros de OMI-AP, de Cibeles (tarjeta sanitaria), Farmadrid (datos de recetas recogidas en farmacias) y otro buen puñado de registros de la Comunidad de Madrid.

De esta forma, cada uno podrá conocer su población asignada, su población atendida, el porcentaje de diabéticos de su cupo con mal control, cardiópatas isquémicos que toman estatinas… y además podrás compararte con tus compañeros del centro, del área (de momento) y de toda la comunidad autónoma.

Es un paso en la buena dirección porque, sin duda, lo mejor de la historia clínica electrónica es la sencillez  y rapidez con la que se puede obtener información encaminada a tomar decisiones. Que esa extracción sea avalada por la “empresa”, uniforme e igual para todos, también es adecuado para garantizar la “comparabilidad” de los resultados obtenidos.

El, en mi opinión, grave problema es que la información no llega a discriminar al nivel “paciente”. O sea, que si te dicen que un 28% de tus hipertensos están mal controlados, pasan dos cosas:

  1. No puedes comprobar la veracidad de los datos. Decir SQL y EFQM con regularidad no garantiza que esté bien hecho. A favor está que lo ha desarrollado gente de la casa (¡aleluya!) y basándose en las experiencias previas que muchas áreas tenían (¡aleluya, aleluya!).
  2. No puedo encontrar a mi paciente mal controlado y dedicarle una especial atención. No consigo, por tanto, mejorar la atención a los pacientes, que es el objetivo primordial de la empresa (perdón por repetir paciente, pero me he propuesto no decir usuario). Vale para que me angustie si no salgo bien en los datos, pero no para resolver la angustia.

Es cierto que en la reunión se dijo que se pensaba llegar finalmente a los pacientes, pero no me pareció que fuese algo cercano en el tiempo. Nos empeñamos en la superbasededatoscentralizada para 6 millones de ciudadanos y… pasa lo que pasa. Más de un área de Madrid (por ejemplo la 10, donde yo trabajo) ya llega hasta el número de historia de OMI-AP, lo que permite localizar al paciente.

Por tanto, parafraseando a Neil Armstrong, me parece un pequeño paso para el asistencial, pero un gran salto para el gestor.

Puestos a pedir, en un futuro las consultas a la base de datos deberían poder ser configurables por el usuario (esta vale, porque no me refiero al paciente, sino al trabajador). He dicho puestos a pedir…

Finalmente, he de confesar que oír decir EFQM me produce el síndrome de las piernas y el culo inquieto. Lo paso fatal.

José Luis Quintana, médico de familia.


Software libre en tiempos de crisis, ¿por qué no?

junio 24, 2009

Se dice que en tiempos de crisis se agudiza el ingenio. ¿Por qué la administración no apuesta por el software libre sustituyendo Windows por otros sistemas operativos basados en Linux o los programas de ofimática más empleados por otros gratuitos como OpenOffice?

El ahorro en licencias de esos programas podría ser importante.

Algunas comunidades autónomas sí que han apostado por este tipo de software, como Extremadura con su proyecto gnuLinEx o, incluso Madrid, en la Consejería de Educación, dentro de su proyecto EducaMadrid. ¿Por qué no en sanidad?

Por si alguien está interesado en iniciarse en OpenOffice…

http://www.aulaclic.es/openoffice/
http://es.wikibooks.org/OpenOffice.org
http:/tutorialopenofficebase.wordpress.com/

Juan Bravo Acuña, pediatra.