Problemas de navegación en la sanidad madrileña

mayo 7, 2020

unnamedLa actual pandemia es “la prueba de estrés” más importante que ha sufrido nuestro sistema sanitario al menos en los últimos 100 años. Es, sin duda ninguna, el reto más importante que ha tenido el Servicio Madrileño de Salud en su no demasiado larga historia.

Empecé trabajando en mi centro de salud, El Greco, en Getafe y después estuve en los inicios del hospital de campaña de IFEMA. Pasados unos días volví a trabajar a mi centro.

En este ir y venir pude comprobar unas cuantas cosas:

No hay responsable ni institución que no haya sido desbordada. El gobierno central, el autonómico, el servicio madrileño de salud, sus responsables, sus trabajadores… absolutamente a todos nos pasó por encima una enorme ola que se llevó todo por delante. Cuando lo vimos venir, ya era tarde. Yo también dije a mis pacientes “parece que se trata de una especie de gripe”. Probablemente nadie está preparado para una cosa así.

360px-AdrizadoescoradoEl Servicio Madrileño de Salud es un barco gravemente escorado. Seguramente todos los servicios sanitarios autonómicos lo son. Desde hace muchos años en Madrid la carga del barco se ha desplazado a los hospitales. Fuerzas internas y externas han inclinado la nave hasta el extremo de convertir el hospital en la pieza central y a la atención primaria en su  pequeño satélite. El presupuesto, los recursos humanos, la tecnología y el poder (que camina casi siempre de la mano del presupuesto) descansan en los hospitales. Los hospitales tienen una tendencia centrípeta innata que en situación de baja demanda asumen sin problemas, en situaciones de demanda media sufren (listas de espera)  y en situación de pandemia sencillamente se bloquean. No se puede “ingresar Madrid”. Se intentó que todos los enfermos de la COVID-19 cupieran en el hospital. No solo es imposible, si no que no parece lo deseable. En esta lógica intuyo que surge el llamado hospital de campaña de IFEMA. La idea de IFEMA puede criticarse todo lo que queramos pero, en mi opinión, con la lógica imperante y en las circunstancias que se dieron, no se me ocurre otra alternativa.  El hospital gigante, los ingresamos a todos. Mientras tanto la atención primaria no tenía ni siquiera acceso al tratamiento farmacológico que se suponía mejor y arrastra dificultades para usar el oxígeno domiciliario. Tenemos paracetamol, teléfono y esfuerzo. Volví a comprobar con mis propios ojos que si estás en el hospital, todo es accesible y si no lo estás, no. Yo prescribía mientras era “del hospital” hidroxicloroquina sin más limitación que las existencias y si estaba fuera no podía. Claramente en nuestro sistema es el edificio y no la capacitación de sus profesionales lo que da acceso a muchas cosas. El resultado final es elemental: tienes que mandar al paciente al hospital. Con acceso adecuado al oxígeno domiciliario y al tratamiento farmacológico que, con todas las dudas, se recomienda actualmente podríamos haber mantenido en los domicilios a determinados pacientes aliviando así la situación de hospitales y sobre todo de enfermos hacinados en las urgencias. Pero la lógica imperante es otra.  Este no es un proceso mental reciente, lleva décadas. Si se repasan  los periódicos veremos que cuando llega la gripe se refuerzan las urgencias hospitalarias. Recordemos que en un barco escorado todo tiende a irse a la zona más baja aumentando el riesgo de desastre. Hemos repetido los errores italianos con, en teoría, una atención primaria mucho más homogénea, cohesionada y estructurada. La desconfianza y la lógica a la que me he referido hizo que se pudieran tener responsables en IFEMA (llamados “senior”) a  residentes de especialidades sin ninguna relación con el aparato respiratorio tutorizando a residentes de 4º año de medicina de familia y a médicos de familia de décadas de experiencia en infecciones e insuficiencia respiratoria. “Senior“ con un comportamiento intachable, entiéndaseme bien.

No ha habido, en mi opinión, ninguna intención de “desmontar” la atención primaria. Lo que ha habido es el hospitalocentrismo puro y duro, el que vivimos desde hace décadas. La atención primaria no es un muro de contención, nuestro trabajo consiste en atender pacientes en su barrio y en su casa y solo cuando lo necesitan, derivarlos al hospital.

antiburocraciaLa mayoría de los que llegamos a IFEMA en los primeros días lo hicimos por varios motivos: las ganas de colaborar (recibí una llamada para solicitar mi presencia), una experiencia nueva, recordar los tiempos de “pasar planta” y sobre todo huir, como fuera, de la viscosa e insufrible burocracia de la consulta del médico de familia. Es increíble que una demanda tan mayoritaria de los médicos de familia sea ignorada un año tras otro. Nadie niega que un paciente para tener una baja por enfermedad tenga que ser valorado por un médico. Todo lo demás es cuestionable. No debemos dejar pasar ni un día en cuanto nos llegue la calma para negarnos a seguir este camino. La impresentable receta de papel de MUFACE, ISFAS MUGEJU (mutualidades de funcionarios) también se bloqueó. Llevan  25 años de retraso en el acceso a la receta electrónica y algún lustro avisados del problema burocrático que suponen. La respuesta es la más absoluta indiferencia. No puedo reflejar todo lo que hace que, en plena epidemia, un médico de familia pueda dedicar un 20 ó 30% a tareas de ningún valor clínico mientras el sistema de salud se colapsa. Es imprescindible abordar de una vez este asunto. Lo último ha sido que los mayores de 60 años, embarazadas y enfermos crónicos tienen derecho a no ir a trabajar. Esto es decisión del gobierno del Estado. En mi opinión, es otro error llevar esto a “la baja”. Debería haberse tramitado por un proceso análogo al descanso de las embarazadas tras el parto. No deben trabajar, no están enfermos, no necesitan baja. No es enfermedad, es un derecho que tienen concedido. No hay ninguna preocupación por la carga de trámites administrativos en los centros de salud.

Volví a mi centro en cuanto pude porque era consciente del sufrimiento de mis compañeros. La mejora en la indumentaria en IFEMA (los primeros equipos de protección que usábamos eran terriblemente cerrados y limitantes y debían hacerse turnos de 4 horas) y la clarificación de la organización del trabajo hicieron que el trabajo se cubriese con menos profesionales y que pudiera volver. Lo hice encantado. Llevo 23 años en la misma consulta.  Los que trabajamos en los centros de salud sabemos que nuestros pacientes estarían peor, más solos y sanitariamente más abandonados si no fuera por nosotros. Ese es el compromiso de la atención primaria. Eso en muchas partes se desconoce porque no se ha vivido ni visto. No salimos en los medios de comunicación ni se sabe el sufrimiento de los equipos de atención primaria. Mi centro ha hecho un enorme esfuerzo para trabajar con menos de la mitad de la plantilla con el compromiso firme de su director y de todo el equipo de mantener el centro abierto. La atención primaria de Madrid no tiene datos en la prensa. No obstante, si se quiere saber quienes son los peones del ajedrez sanitario, solo hay que ver el recuento de médicos fallecidos en nuestro país. Se habrán atendido  telefónica y presencialmente miles y miles de pacientes. Se han diagnosticado miles y miles de formas leves de presentación de la COVID-19, se han mantenido en casa sin más fármaco que el paracetamol (insistir aquí que no tenemos acceso al tratamiento que figura en la mayor parte de los protocolos) a miles y miles de pacientes, se han hecho montañas de avisos (hay mucho que agradecer a taxistas y conductores de VTC que nos han llevado a los domicilios) para llegar a los inmovilizados en casa y se ha intentado separar a los más graves para derivarlos al hospital, Todo esto, a veces, con plantillas que llevan reducidas años y que esta situación les ha llevado al extremo. Sinceramente creo que si se nos hubiera liberado de la tarea burocrática y se nos hubiera dado acceso, al menos, a los recursos terapéuticos podríamos haber sido mejores y más eficaces.Tras años de perder competencias nos hemos visto con las ampollas de midazolam y morfina en la mano para ayudar a pacientes en situación terminal. Las unidades específicas para este tipo de pacientes también se han desbordado. Debemos recordar todos que cuando los médicos de familia perdemos competencias, pierde el servicio a la población y sobre todo la población más vulnerable y necesitada. Somos nosotros la medicina de los barrios, las familias y los hogares.

También han pasado cosas que entiendo como positivas para el futuro. Las unidades administrativas pueden preguntar a un paciente cuál es su necesidad y organizar los  flujos de atención. La enfermería de atención primaria tiene enormes capacidades para tener un papel distinto y mejor del que tiene. Falta que todos veamos el camino y nadie lo obstaculice, porque es posible y necesario. La medicina “no presencial” da para mucho y seguramente debe tener una función capital en el futuro.  Ahora, que hemos tenido que remover toda la organización, es el momento perfecto para resetear una atención primaria que conserve los valores esenciales, que recordemos que han acreditado sobradamente su impacto en la mejora de la salud de individuos y poblaciones y se libere del trabajo superfluo, sin valor en términos de salud.

Ahora se habla de reforzar la atención primaria. Tenemos una ocasión estupenda para saber a qué se refieren nuestros responsables. No estoy nada optimista con esto a tenor de donde venimos y por donde transitamos. La tendencia será seguir nuestro papel subordinado, nuestro presupuesto limado hasta el último céntimo y que se siga pensando que el corazón de la salud descansa  sobre todo en los hospitales. Se crearán las unidades hospitalarias de COVID-19 y de nuevo la plantilla y los recursos marcharán al hospital. Si nosotros y nuestros responsables no aprendemos a decir “esto no, de ninguna manera” cuando algo sea nocivo y no ceder en nuestras reivindicaciones (algunas con décadas de retraso) no iremos a ningún lugar y en la próxima “prueba de estrés” volveremos a comprobar que es imposible que los hospitales puedan con todo.

Hay que recordar aquí, volviendo a los ejemplos de navegación, que una barca en la que casi toda la fuerza se hace sobre un solo remo no avanza, navega en círculo.  Nada de esto es una crítica a nuestros compañeros del hospital que han hecho un esfuerzo y un sacrificio enormes para absorber la pandemia de la mejor forma posible. Estoy hablando de una sanidad que camina cojeando.

Corremos el riego de que pase como decía el maestro Joan Manuel Serrat cuando terminó en su calle la “Fiesta

Y con la resaca a cuestas

vuelve el pobre a su pobreza,

vuelve el rico a su riqueza

y el señor cura a sus misas….

En una parte, de nosotros depende. Ya no tenemos nada que demostrar, lo hemos hecho. Nos toca reclamar lo que merecemos.

 

José Luis Quintana.  Médico de familia… en cualquier parte.


A por uvas

noviembre 9, 2012

El Colegio de Médicos de Madrid, preocupado por las medidas propuestas por el gobierno de la Comunidad de Madrid ha sacado una nota.

La nota es así de tajante en lo que se refiere a hospitales…

El Icomem, una corporación de derecho público centenaria que representa a cerca de 40.000 colegiados, se opone rotundamente a la transformación de los hospitales de La Princesa y el Carlos III porque va a suponer una reducción de la calidad asistencial a la población asistida, no se ha contado con los profesionales de los centros para esa transformación y no se ha previsto qué va a ocurrir con las unidades de referencia de dichos hospitales.

También es contrario a la externalización de la gestión del personal sanitario de los hospitales públicos, en tanto que, tal como se ha planteado, puede acarrear un deterioro en la calidad asistencial al producir una reducción de plantillas y una reordenación de los recursos humanos que va a suponer un despido encubierto de un gran número de médicos interinos y eventuales, así como una importante pérdida de potencial docente y de formación continuada.

Y así de poco clara para los centros de salud

En cuanto a las medidas que afectan directamente a la Atención Primaria, con respecto a la concesión de la prestación de la asistencia sanitaria de un 10 por ciento de los centros de salud dando prioridad a los profesionales sanitarios que quieran constituir sociedades, el Colegio de Médicos de Madrid apoya la autogestión de centros de salud, ahora bien desde el actual modelo de Área única, desarrollándolo y contando con los profesionales. Cualquier otro modelo de autogestión precisa de un desarrollo normativo previo y de tiempo suficiente para ser implantado.

Agradeceríamos el mismo tono, contundencia y claridad para oponerse a ambas cosas. La autogestión es una cosa, las entidades de base asociativa (EBA), otra.

José Luis Quintana, médico de familia.


Caesar caesaris, deus dei

agosto 20, 2012

Recibo, por correo electrónico, una nota, que proviene de los sindicatos,  en la que nos informan de los descuentos por incapacidad temporal, que se aplicarán a los empleados públicos a partir del 1 de septiembre.

Dado que me manifesté públicamente en contra la los planteamientos iniciales, he de decir ahora, que este planteamiento va en una dirección más razonable. Salvaguarda casi todos los derechos de los verdaderamente enfermos.

A Dios lo que es de Dios y a César lo que es de César.

José Luis Quintana, médico de familia.

 

P.D.: Insisto en la necesidad de perseguir “por tierra, mar y aire” a los defraudadores que llevan más de un mes de baja y que ya no pierden salario… de eso hablaremos otro día.


Y con palabras

diciembre 3, 2011

Sorprende la última política compulsiva catalana, por la cual la atención primaria se debería hacer cargo de una serie de pacientes de los especialistas, para descargar en breve hasta un 30% del atasco hospitalario. Si son casos que podría y debería atender el médico de familia, ¿por qué no lo ha hecho antes? Si fuera por falta de competencias, difícilmente un improvisado auxilio telefónico o de e-mail del especialista sería suficiente.

Pero la verdad es otra. La atención primaria española, a pesar del gran esfuerzo de sus profesionales, no ha podido superar el papel de actor secundario del sistema sanitario. El hospital y las especialidades han seguido evacuando su entropía hacia este nivel asistencial: retienen la tecnología, el medicamento innovador y los problemas crónicos específicos de cada especialidad; pero derivan la patología múltiple (donde la complejidad y fragilidad del paciente no permite aplicar limpiamente guías clínicas), y los casos “banales” (de menor interés intelectual o tecnológico).

La fascinación tecnológica de la cultura hospitalaria, alimentada por las industrias suministradoras, invade el hospital, contagia a políticos y medios de comunicación, y distorsiona la realidad. Estas innovaciones añaden muy poca ganancia de salud, y son cada vez más caras. Se precisa una medicina más sensata, clemente, compasiva, cordial, respetuosa y dialogada; menos industrial y más integral; menos high-tech (alta tecnología) y más high-touch (alto contacto interpersonal). Esto solo se puede conseguir con la atención primaria. Pero pese a la retórica, los hechos son testarudos: de 2002 a 2009 la atención primaria sigue estancada en un 14% de los gastos, mientras que la especializada ha subido casi cuatro puntos (de 53,3 a 57%).

Hay que cambiar el modelo de asignación para que los centros de salud, como los británicos, tengan capacidad real de influir en los servicios especializados y en los socio-sanitarios, para actuar como verdaderos agentes en beneficio de sus pacientes. Si esto se produjera, los incentivos irían cambiando y la cultura también. Si la primaria expande su competencia para ver más patologías especializadas, los recursos deberían retenerse donde se asumen las cargas de trabajo. Lo que hoy se plantea es un sinsentido al no alinear recursos y esfuerzo; la compulsión nos aparta del verdadero camino de revitalizar la atención primaria: ¿por qué no atrevernos a hacer las reformas que sabemos que hay que hacer?

José R. Repullo es profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad.

No se puede decir mejor.

José Luis Quintana, médico de familia.


Sin palabras

diciembre 3, 2011

JoseLuis Quintana, médico de familia.


El enemigo en casa

julio 19, 2011

He tenido hoy una paciente que me ha solicitado un certificado. Me traía documentación de la propia Consejería de Sanidad. El documento completo se puede descargar aquí.

Además, lo que se pide es:

Para remate, la firma es:

Pero… ¿no habíamos quedado en que esto no se hacía? No valoramos función (vaya usted a saber cómo se valora la capacidad funcional de un auxiliar de enfermería), nosotros damos informes sobre el estado de salud. No lo digo yo, lo dice la consejería. Lo firma la actual viceconsejera.

Madre mía…

José Luis Quintana, médico de familia.


Recuperando el placer de ser pediatra

junio 19, 2011

Hace ya muchos años que inicié mi profesión de pediatra en la Comunidad de Madrid. El trabajo ha sido agradable, desde el punto de vista profesional y personal, hasta hace unos 6 o 7 años en que las cosas empezaron a cambiar paulatinamente, empeorando el ejercicio de nuestra bonita profesion.Pediatras emigrando

Este cambio fue mucho más marcado cuando cambié de la antigua Área 8 a la 3. En esta última, a mi juicio, el respeto por el profesional era muy escaso, haciendo el día a día cada vez más dificil. El trabajo a contrarreloj, con consultas masificadas, sin tiempo para otro tipo de actividad que no fuese la asistencial, y con horarios difíciles de compaginar con la vida personal, hizo que muchos compañeros se planteasen buscar otros lugares de trabajo donde las condiciones laborales fuesen más agradables. Así se inició la emigración de pediatras bien formados, vía MIR en su mayoría, a otras comunidades autónomas, siendo las más beneficiadas las provincias límitrofes con Madrid. Yo he sido una de esas pediatras y, aunque no llevo mucho tiempo en mi nuevo destino, en solo unos pocos meses puedo decir que estoy recuperando el placer por mi profesión. El poder realizar el trabajo con tiempo, con cupos de pacientes razonables, con personal de enfermería dedicado casi exclusivamente a la poblacion infantil, en horarios razonables para los pacientes y profesionales, con suplencia de las ausencias de los compañeros cuando es posible… en fin, medidas que facilitan el poder realizar el trabajo diario con gusto y dedicacion. Medidas que los profesionales sanitarios de Madrid llevamos reivindicando desde hace mucho tiempo sin éxito, de modo que las condiciones de trabajo de los pediatras madrileños, lejos de mejorar, cada día empeoran más.

La sensación que tengo tras este cambio de comunidad es que he dejado de ser una profesional que se dedicaba solo a “apagar fuegos”, para volver a ser PEDIATRA.

Begoña Rodríguez-Moldes Vázquez, pediatra, C. S. Alamín. Guadalajara.


Con el pelo alborotado y las medias de color

mayo 4, 2011

Mañana, día 5 de mayo, es el Día Mundial de la Higiene de Manos. Nuestra consejería ha decidido considerarlo un asunto prioritario. No seré yo el que corrija a nadie, pero… no sé. Hemos recibido una guía de actividades para profesionales  que tenéis aquí. Nos proponen una serie de asuntos para concienciarnos de la importancia de esto. Una de ellas se llama “Higiene de manos ye-ye”. El asunto consiste en que los profesionales del centro canten la música de la “Chica Ye-Ye” con una versión modificada de la letra… Dejo aquí las instrucciones y la letra alternativa.

Posteriormente, se nos emplaza a un “Juego de le Oca” modificado.

 Cuando me lo han enseñado, no daba crédito. Se me ocurren dos cosas:

  1. Recordar que esta prohibido fumar en los centros de trabajo. Ni tabaco, ni hierbas del campo, ni de las macetas de casa.
  2. Promover a Poncio Pilato como patrón del lavado de manos.
Y pensar que estamos preocupados por el futuro de la atención primaria… no hay motivos, estamos en manos de gente seria.
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José Luis Quintana, médico de familia y miembro de los coros del centro de salud El Greco.

De urgencias

marzo 13, 2011

En nuestro centro, tenemos por costumbre que, cuando las consultas están llenas y algún paciente dice que no puede esperar a citarse con su médico -no le llamamos nunca urgencia, porque en primaria prácticamente no existen- se le valora en la consulta que ese día está designada a tal efecto.

Hace menos de una semana atendí a una mujer de 48 años, sana, que no podía esperar. Contaba dolor faríngeo y disfonía; preguntada por la fiebre, me dijo que unas décimas el día anterior. Su médico tenía hueco en la agenda al día siguiente, pero no para ese mismo día. Le dije que no comprendía el motivo por el que no podía esperar, que podía ser atendida al día siguiente, pero que iba a hacer que la viera su médico en ese mismo día, cuando tuviese un poco de tiempo.  Se le dio cita para ese día, vamos, para un rato después, pero al ser llamada para atenderla no estaba. Hoy he contestado su reclamación en la que comenta que tenía que marcharse al trabajo y no podía esperar.

¿Cómo queremos poner orden y racionalidad en un sistema en el que un paciente, que sabe que no tiene ningún problema, ni siquiera mediano (de hecho se marchaba a trabajar) y que alega que no puede esperar, es atendido sin cita en ese día, pasando por delante de los pacientes citados, y cree que tiene derecho a reclamar porque no fue ipso facto? El asunto son las expectativas generadas: venga usted cuando quiera, como quiera, que le atenderemos inmediatamente… ¡no puede ser!. Ha llegado un momento en que voy a empezar a despedirme de los pacientes citados con: ¡Muchas gracias por citarse! En el fondo, es infinitamente más cómodo y sencillo “ir de urgencias”.

Por supuesto, he contestado amablemente la reclamación.

Hace muchos años trabajé en Móstoles. Las urgencias se extinguieron cuando pegamos la lista de citados en la puerta. Los que tenían cita se encargaban de “frenar”, en la propia sala de espera, a los que “no podían esperar”. No sería políticamente correcto, pero esto tampoco es razonable. Algunos acuden “sin límites”.

Hay que buscar soluciones nuevas a los sistemas de citación.

José Luis Quintana, médico de familia.


Ejemplos de empoderamiento (I)

marzo 3, 2011

Hoy he recibido el siguiente correo electrónico:

Buenos días:
Nos dirigimos a vosotros para informaros que siguiendo las instrucciones de la Dirección Técnica de Mantenimiento, Obras y Servicios para comunicaros que toda aquella solicitud de realizacion de nueva infraestructura que lleve consigo coste necesita justificación de su necesidad por parte del Director del Centro quien la remitirá al departamento de Infraestructuras para su autorización, si procede, por parte de la Dirección Técnica de Mantenimiento, Obras y Servicios. La actual empresa de mantenimiento solo atendera incidencias relativas a reparaciones y mantenimiento de instalaciones ya existentes.
Actualmente desde vuestro centro de salud se ha solicitado a la empresa de mantenimiento instalación eléctrica nueva en la consulta 19 y cambio de mástiles de banderas de suelo a pared requiriendo ambas justificacion por parte del Director de Centro y aprobación del presupuesto correspondiente por parte de la Dirección Técnica.
Por lo tanto, en la aplicación informática de mantenimiento no puden darse partes relativos a la realización de nuevas instalaciones.

La instalación eléctrica de la consulta 19 es una nevera de vacunas que tiene un alargador que falla más que una escopeta de feria y solicitamos que se acerque el enchufe a la nevera, para conectarla directamente y sin alargador. Nada de obra, cable por encima de rodapié, sujeto con grapas para cable y un enchufe… Pues esto no lo puede pedir ni la responsable de vacunas, ni la responsable de enfermería, ni el de la unidad administrativa. Esto hará falta que lo pida el director… ¡Virgen Santa!

Alguien tuvo la brillante idea de poner mástiles con banderas a la puerta de los centros de salud (la de España, la de la Comunidad de Madrid y la del ayuntamiento, en nuestro caso Getafe). En lo personal, no me gustan las banderas nada de nada, si acaso tendría la del Real Madrid, pero, ya que están, por lo menos que sea con decencia. Han doblado y partido los mástiles, robado las banderas… No sé cuantas veces se ha arreglado y pensamos que tal vez altas en la fachada se salvarían… lo tiene que pedir el director.

Total, que estoy dispuesto a hacer algo por las vacunas, pero a las banderas… que les den.

Voy a acabar temiendo más las obras del centro que las de mi casa 😉

José Luis Quintana, médico de familia.