Mal no es lo contrario de perfecto

La medicina basada en la evidencia (o en pruebas) ha traído innumerables beneficios a la práctica clínica. Innegable.

Lo que sucede después es que, a través de análisis de los datos llegamos, a conclusiones como:

• El objetivo de tensión arterial es cifras inferiores a 140/90
• El objetivo de LDL-colesterol es menos de 100
• El objetivo de hemoglobina glicosilada es inferior a 7

Este tipo de afirmaciones categóricas ya empiezan a ser más discutibles.

Pero lo que me parece una equivocación es la equivalencia objetivo alcanzado = bien, objetivo no alcanzado = mal. No parece razonable afirmar que un paciente con 142/92 tiene mal la tensión arterial y otro con 138/89 la tiene bien. Las variables biológicas no funcionan por si/no, son variables continuas. Lo contrario de una tensión perfecta, no es una mala tensión.

Seguramente, las cifras próximas a los objetivos deban ser analizadas según el contexto del paciente: la comorbilidad, la esperanza de vida y la calidad de la misma, el contexto personal en el que sucede… un pequeño montón de cosas. Eso es el «jucio clínico» la interpretación que el clínico hace de los datos obtenidos. De lo contrario, el médico es sustituible por un algoritmo que se puede seguir con el dedo: si es usted hipertenso y se acaba de tomar la tensión, busque su caso en el algoritmo y siga la flecha con el dedo.

De hecho, cuando no se sigue el algoritmo a uno le etiquetan de tener «inercia terapéutica«. Este termino se empezó a usar en 2001, a raíz de una publicación en Annals of Internal Medicine llamada Clinical inertia. La inercia terapéutica es un concepto básicamente «negativo«. De hecho, en su segunda acepción es rutina, desidia.

Pues bien, en este estudio de inercia terapéutica, además extrahospitalaria, un paciente con LDL de 101 en el que su médico no modifique la pauta de estatinas es inercia terapéutica. En este otro, un diabético con una sistólica de 131 en el que su médico no intensifica el tratamiento antihipertensivo también es inercia terapéutica (por cierto, aprecie el atento lector que ahora, 6 años después, ya no es inercia).

Seguramente todo esto me viene a la cabeza porque acaba de salir de la consulta Mariana, una entrañable mujer diabética de 92 años. He sido un poco inerte 😉

• Lo confieso, tengo un poco de inercia terapéutica y lo mismo deberían hacer algo conmigo.
• A mí me parece que coinciden bastante algunos intereses comerciales y la lucha contra la inercia terapéutica
• No es bueno ni para los pacientes ni para los médicos que se dé por muerto el buen juicio del clínico.
• No estoy defendiendo la mala práctica, solo intento decir que la inercia terapéutica es un concepto muy poco claro y que la «diligencia terapéutica» puede no jugar a favor de los pacientes.

José Luis Quintana, médico de familia

Como decíamos ayer

Hacía un año que no escribía en el blog, necesitaba oxígeno. Llevaba demasiado tiempo escribiendo y viviendo el conflicto de la sanidad de Madrid. Llegué a comprender el concepto «estar rayado» que los que hemos vivido los tiempos de los discos de vinilo tenemos tan presente. Espero no tener que volver a las andadas.

Hace unos días leía un tweet (cada vez me parece una mejor herramiento de trabajo) de Jonna Moncrief, psiquiatra británica. Alertaba sobre el riesgo de fractura de cadera y el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

between 3 and 7% of hip fractures may be due to antidepressant use http://t.co/sbUluhXvaX

— Dr Joanna Moncrieff (@joannamoncrieff) February 5, 2015

El dato es de un metaanálisis en el que está incluido nuestro país (con Italia, Francia, Alemania, Reino Unido y Estados Unidos) que refleja que entre un 3 y un 7% de las fracturas de cadera se relacionan con el uso de ISRS.

A la vez recordé haber leído en prensa general que el consumo de antidepresivos en España se ha multiplicado por tres en una década

A esto le añadimos las repetidas advertencias sobre la eficacia muy limitada de los antidepresivos particularmente en las formas menos graves de depresión.

Y para remate, pensamos en la medicalización de la tristeza y en estos tiempos duros como piedras que nos toca vivir y llegamos a un panorama bastante desolador. Personalmente, dar antidepresivos a una persona que ha perdido su trabajo, su casa y más de media vida me parece una falta de respeto. Ya sé que a veces es lo único que tenemos a mano, pero reducir el sufrimiento a un desorden bioquímico que corregirá la medicación, lo llevo muy mal.

No sé como figuraremos en los libros de historia de la medicina futuros.

José Luis Quintana. Médico de familia

No sin evidencia

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

http://nosinevidencia.wordpress.com/

José Luis Quintana, médico de familia.

La otra brecha digital

Según la wikipedia Eurostat defina la brecha digital como la «distinción entre aquellos que tienen acceso a Internet y pueden hacer uso de los nuevos servicios ofrecidos por la World Wide Web, y aquellos que están excluidos de estos servicios».

La Comunidad de Madrid llegó pronto a la receta informatizada pero llega con años de retraso a la receta electrónica… llegamos de los últimos. A Getafe, donde trabajo, no ha llegado aún pero parece inminente su implantación.

En esta situación, en pleno siglo XXI, tanto el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS), como la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE)  siguen utilizando recetas que han de rellenarse «a mano» y de una en una. Se trata de un anacronismo y, en mi opinión, de una falta de consideración de ambos organismos oficiales hacia sus afiliados y hacia nosotros,  sus dóciles amanuenses.

He escrito correos electrónicos, he solicitado información, me he quejado allá donde me han dejado…. Nada de nada.  Los pacientes tienen que seguir solicitando sus talonarios que traen a la consulta para que se los rellenemos con sus medicamentos.

No se si da para llamarlo brecha digital, pero que el servicio a determinados colectivos y en este aspecto, casi no ha cambiado desde hace casi 30 años es cierto. Para la población general ha cambiado bastante. Seguiremos esperando.

José Luis Quintana, médico de familia.

El gasto en farmacia

 

Leemos en los medios de comunicación que el gasto de farmacia (el de la farmacia que proviene de las recetas) vuelve a subir. Es probable que todo el impacto del copago de farmacia ya haya quedado absorbido.

Que tenemos un consumo de medicamentos desbocado es cierto, pero no lo es menos que incidir solo en una parte (la más débil), en la supuesta avidez de los pacientes por el consumo de medicamentos, que existe pero, desde luego, no es la norma, no va a solucionar esto.

Sin abordar otros temas como:

• La superespecialización que conduce a múltiples visitas de superespecialistas. Cada uno de ellos sólo 2 fármacos… resultado 12 fármacos. Sin una visión generalista de los pacientes, sin la imprescindible coordinación de objetivos entre primaria y hospitales, sin organizar tratamientos cumplibles, sin plantear objetivos terapéuticos razonables, sin dejar de aplicar los conocimientos científicos al «estilo ley del Talión»… será imposible.
• Se financia prácticamente todo lo que no envenena, aunque los datos fríos demuestren su inutilidad. Sin reformar la financiación de los medicamentos hasta convertirlo en algo sensato y transparente… no será posible. Para muestra… un botón.
• Sin echar mano y revisar la extraña relación de los fabricantes de medicamentos con los médicos y las sociedades científicas, campo abonado para el cambalache y la falta de ética.
• Sin contrapesar el bombardeo de los medios que acaban por asimilar malestar con falta de fármacos, sin advertir de los riesgos de la sobremedicación con información independiente, no será posible
• Y… al final, intentar evitar los escasos problemas de abuso por parte de los pacientes. Sin todo esto y muchas cosas más, no podrá ser,

Escribo esto porque me lo pide el cuerpo, no porque crea que nada de esto se hará.

José Luis Quintana, médico de familia.

Poner fármacos no es difícil, lo que tiene mérito es quitarlos

La frase que da título a la entrada se la oí a un residente mayor que se llama Arturo, hace muchos años, cuando yo estaba en Puerta de Hierro. Ahora le hemos dado nombre. Los que más han calado, tal vez sean desprescripción (deprescribing) y  farmacotectomía (drugectomy). Arturo era un fantástico residente, uno de los mejores médicos que he conocido. Entonces me pareció una reflexión muy brillante, ahora una actitud imprescindible.

El ejercicio de la medicina se ha vuelto muy raro. La salud o los padecimientos parecen deberse a la ausencia de fármacos:  si te duele una rodilla es porque no tomas analgésicos, aunque estés gordo y la última vez que caminaste deprisa fue en las rebajas. La medicina se hace a toda velocidad (algunos lo confunden con eficiencia): una consulta de gonartrosis y paracetamol dura un par de minutos, una de repaso de alimentación y ejercicio, mucho más tiempo y esfuerzo. Los paciente no van a curarse van a que se les cure: la consulta de gonartrosis,  si termina con sulfato de glucosamina (el paracetamol, todo el mundo sabe lo que es, ha perdido las características mágicas de los medicamentos) terminará con paciente satisfecho. Descubrirá que no le sirve en poco tiempo, pero si le pides que adelgace y camine… Una lógica legal que no penaliza tratar todos los dolores de garganta con antibiótico, pero si castiga las complicaciones por falta de él. El sobretratamiento y la agresividad terapéutica pasan mucho más desapercibidos que la falta de fármacos. Y sobre todo esto, la presión de la industria, infiltrada en la sociedades científicas, en los medios de comunicación, en revistas científicas, en los paneles de expertos, en los congresos… Divertidamente he llegado a recibir -pocas, eso sí- llamadas de algún compañero especializado para preguntarme por qué no receto tal fármaco a un paciente… La inversión de la lógica, el que no prescribe no se justifica, el que lo debe hacer es el que lo recomienda.

Todo esto acaba con uno de los países del mundo que más medicamentos consume, sin que las enfermedades o los riesgos de enfermar lo expliquen.

El ejercicio de la desprescripción es para valientes: es a contracorriente, requiere estudio y conocimiento y es poco agradecido. Sin embargo, me parece una obligación para un buen médico de familia que quiere defender a sus pacientes de los rigores de la medicina actual.

José Luis Quintana, médico de familia.

Se te olvida…

En el completo desbarajuste que vivimos con los medicamentos en este país, el penúltimo despropósito, digo el penúltimo porque aún queda día por delante, es el de las lágrimas artificiales. Se desfinanciaron las lágrimas artificiales, salvo para el «síndrome de Sjögren». El ministerio de sanidad, en otra aportación a la historia, ha cambiado la descripción de la excepción… por «alivio de la sequedad ocular asociada al síndrome de Sjögren». Fantástico. Pero, sin embargo, unas lágrimas artificiales siguen financiadas para todos los pacientes: Oculotect©, de laboratorios Alcon Cusi.

Quiero pensar que es un olvido, para no escribir «lagrimas artificiales», pusieron  carmelosa, y se les olvidó que las hay con povidona… si no es así, volveremos a vernos con una peregrinación de pacientes a «cambieme usted, que en la farmacia me han dicho que entran». Esperemos otra rectificación… ¡qué paciencia!

José Luis Quintana, médico de familia.

Receta = Factura

Esta mañana he vuelto a trabajar después de unos días de vacaciones. He querido hacer una receta de un laxante y el sistema, al no corresponder a ninguno de los grupos de pacientes en los que el laxante está financiado, no permite continuar el proceso… no se puede prescribir en el sistema ningún fármaco no financiado.

Parece que no interesa el correcto registro de las prescripciones. Solo interesa que la impresora emita el correspondiente documento para todo el proceso de facturación.

Por este camino, ni la prescripción, ni las recetas, van a ningún buen sitio.

José Luis Quintana, médico de familia.

Mejor a oscuras

La crisis empezó siendo económica, pero ya es mucho más. Es una crisis de valores, todo lo que hemos hecho está en revisión. Tenemos que definir, de nuevo, que queremos ser de mayores. De la crisis económica saldremos o nos tendrán que sacar, pero tenemos que saber a dónde queremos ir para encontrar el camino de salida.

No hace ni 5 años, eramos la envidia del universo, nuestro sistema sanitario era perfecto. Ahora nos encontramos podándolo malamente porque no podemos con él. Digo podandolo malamente porque, en vez de elegir las ramas que le dificultan el crecimiento, elegimos las que son fáciles de cortar. No tenemos escalera y le damos hachazos a las partes del sistema que temos a tiro. Eso es lo que se está haciendo.

A mi modo de ver, tenemos un gravísimo problema de información. En este país nadie sabe o, aún peor,  si lo sabe, lo guarda como un secreto, lo que se gasta y cómo,  el Sistema Nacional de Salud. No sabemos lo que se invierte en hospitales y en primaria, por no saber ni se publican los datos referentes a número de profesionales que trabajan en cada nivel… hay que vivir investigándolo para estimarlo. Lo cuenta muy bien Sergio Minué. No tenemos datos de los distintos modelos de gestión para poder compararlos, lo cual no deja de ser muy sospechoso. Porque si los que implantan «nuevos modelos de gestión» (públicos, públicos de gestión privada, privados con fondos públicos…) pudiésen sacar pecho ¿no lo harían?. De ahí en adelante, todo lo demás. Esos datos, deberían ser públicos para que cualquier persona pueda conocerlos y extraer sus propias conclusiones. Admiro el concepto «contribuyente» de los americanos: viene a querer decir «ese dinero es mío y quiero saber en que se gasta». Sería estupendo saber cuantas prótesis de cadera pone Galicia y si es más o menos que Murcia, cuanto se gasta en ácido zoledrónico en un hospital y otro, la diferencia de gasto en ARA II en distintas centros de atención primaria… todo lo que la ley de protección de datos permita. Soy de los que cree que lo que puede ser explicado por idiotez o incompetencia no precisa teorías más complejas, pero en este caso, parece haber interés en ocultarlo. La información es poder, nadie puede criticar si no tiene información. Los datos quedan encerrados en el entorno del poder. Tengo la capacidad de decidir y la información… lo tengo todo.

Así pasa, los verdaderos técnicos quedan al margen, porque las decisiones se toman entre palmeros. Se decide sin tener criterio y en un entorno donde la presión del poder y la económica es más posible. La desfinanciación de fármacos  de la semana pasada es la más clara demostración. Si solo fuese posible contestar si o no  a la pregunta ¿usted lo hubiera hecho? diría que si, pero si pudiésen explicar por qué estos fármacos y no otros, lo hubieran hecho.

• La mayor parte de ellos son fármacos de dudosa o nula eficacia. Esto es sabido desde hace mucho, muchísimo tiempo y nadie ha querido echarle mano al problema. No se revisan los medicamentos financiados para comprobar que lo que justificó su financiación permanece. Funciona un Santa Rita, Rita, lo que se da no se quita a todas luces incomprensible
• Pero, en medio de ellos, esta la lactulosa, fármaco indiscutiblemente util.
• No es por la afecciones leves. El estreñimiento molesta más que la caspa, sin embargo tratamientos para la caspa siguen incluidos.
• Se desfinancia la diacereína pero se dejan el condrotínsulfato y la glucosamina. Prefiero no imaginarme el por qué.
• Una vez tomada la decisión de desfinanciar las lágrimas artificiales, se recula y se dice, si es un síndrome de Sjogren se pagan… atención a la epidemia de Sjogren ¿quién pensó esto?

En fin, no hay información o se oculta y se toman decisiones sin criterios técnicos. Urge la creación de un organismo que se encargue de asesorar a los responsables y cuyos informes sean publicos para que los médicos y el resto de  ciudadanos sepamos cómo y por qué se hacen las cosas. Hay gente valiosísima para hacerlo. Ahora, a esto, creo que se le llama transparencia.

No sucederá.

José Luis Quintana, médico de familia

La gliquidona también existe

Esta mañana he atendido otro paciente de los vistos por los nefrólogos. Hipertenso, diabético, cardiópata isquémico, insuficiente cardiaco,  en fibrilación auricular, anticoagulado que ahora además tiene un carcinoma epidermoide de pulmón. Vamos, uno de esos que en primaria tiene sus 5-7 minutitos 😦 Le ha empeorado la función renal y venía «para que me diga como hago esto, porque me parece imposible». Todo el tratamiento «patas arriba». Una de las cosas que traía el hombre era linagliptina.

Yo, puedo entender aquello de «al que tiene solo un martillo, todo le parecen clavos» pero ven un paciente y… ARA II y gliptina «al canto». Quería solo recordar, que la gliquidona, que es una sulfonilurea, aún más antigua que yo, se llama Glurenor© y se elimina casi en su totalidad vía hepática. Es una alternativa, más que razonable, para pacientes diabeticos, que precisen una sulfonilurea y tengan insuficiencia renal.

Yo, realmente, el único inconveniente que le veo a la gliquidona, es que su precio apenas llega a los 3 euros frente a los 60 de la linagliptina. Y eso… hay que tenerlo en cuenta a la hora de prescribir 😉 .

José Luis Quintana, médico de familia.