Hay evidencia de que los sistemas basados en una atención primaria fuerte ofrecen mejores resultados en salud. Tozudamente, los estudios que lo evalúan ofrecen resultados positivos. No nos vamos a remitir de nuevo a Barbara Starfield ni a las repetidas manifestaciones de economistas de salud. Lo damos por sabido.
Sin duda, una de las características esenciales en la atención primaria es la longitudinalidad: la atención sostenida en el tiempo de los problemas de salud de una persona por una mismo médico.
En 2022 el British Journal of General Practice publicaba un estudio noruego que demostraba la enorme utilidad de la atención primaria y su longitudinalidad:
Conclusión La duración de la relación médico de familia (RGP en la revista)-paciente se asocia significativamente con un menor uso de los servicios de urgencias (OOH en el artículo), menos ingresos hospitalarios y una menor mortalidad. La presencia de una relación dosis-respuesta entre la continuidad y estos resultados indica que las asociaciones son causales.
Hoy me llega por el Twitter (ahora X) del compañero Jesús Palacio (@je_pala) el estudio «Continuity of Care Increases Physician Productivity in Primary Care«. En él tenemos datos que avalan que la consulta con el médico habitual es más eficiente que la consulta con otro médico, El paciente tarda más en volver a necesitar consulta (sensación que tenemos todos cuando no estamos unos días) sin que aumente el tiempo de consulta. Los citados datos muestran que el beneficio de productividad de la continuidad de la atención es mayor para los pacientes mayores, los pacientes con múltiples enfermedades crónicas y los pacientes con afecciones de salud mental.
La verdad es que no sé que más hace falta para que los que gestionan la sanidad «compren» la atención primaria y su longitudinalidad. Yo creo que el primer error es el nombre, no hay forma de que venda. Si le llamáramos LONGITUDIZUMAB y fuera muy caro, otro gallo cantaría. Sería reclamado por partidos políticos, los «padres» de la medicina, sociedades científicas, asociaciones de pacientes… y no habría más remedio que financiarlo. Hay que darle una vuelta.
Hace algo más de un año escribí una entrada que titulé: Hasta aquí he llegado. Exponía entonces que la degradación del trabajo en atención primaria había llegado a un punto que hacía que renunciase a la formación de residentes de Medicina de Familia y Comunitaria.
Quede claro aquí que la profesión de médico de familia es magnífica si tu idea del ejercicio profesional incluye una relación cercana, profunda y duradera con tus pacientes. Llevo 25 años en la misma consulta (tanto como espacio físico como con las mismas personas) y sigo pasándolo bien.
Eso no me impide ver el rápido deterioro de la primaria de Madrid. Caminamos a toda velocidad hacia el denostado «ambulatorio». He tenido residentes durante más de 30 años. Todos trabajando en atención primaria menos las últimas 4: una es ya una General Practitioner con todas las de ley en Londres y las otras tres se han ido a urgencias. Lo veo con frustración, pero lo entiendo. La profesión es muy bonita y el trabajo cada vez es más feo. No sé si somos conscientes de que, más que dejar nosotros a los residentes, nos dejan los residentes a nosotros. Se puede ver en redes sociales.
Unos ejemplos dignos de ser escuchados
Gracias por este tipo de apoyo explícito.
Un ejemplo más de médicos de familia que se ha ido viendo obligados a huir por la precariedad en la Atención Primaria de Madrid. Como él, muchos otros.
Formamos residentes para que se vayan en un porcentaje alto… a donde sea
El año pasado llegamos a ser más de 200 los tutores que renunciaron a tener residente. Un grupo de 7, uno por dirección asistencial, fuimos convocados a reuniones en las que se nos prometieron unas mejoras, la verdad, muy pequeñas, pero que valieron para que se concediera el beneficio de la duda. Nuestra experiencia con las promesas en Madrid es nefasta, no se cumplen, pero… nuevamente lo aceptamos porque, en el fondo, no queremos dejar de ser tutores. Se nos aseguraron unas reuniones de seguimiento de los acuerdos que se suspendieron antes del verano y nunca se retomaron. Nos encontramos así, un año después, con el desolador panorama de que prácticamente nada se ha hecho. No solo eso, en temas como la Incapacidad Temporal (IT) hemos retrocedido: se prometió un pilotaje de la IT para extenderla después a todas partes que, por descontado ni se ha pilotado ni nada. Es más, se han refrescado instrucciones de hace 10 años (que nos obligan a hacer todas las bajas) y se ha amenazado con sanciones a quien no lo haga. Otras promesas como la de los informes de dependencia, el acceso a la resonancia, el acceso a receta electrónica de importantes colectivos que aún se manejan «en papel», los programas formativos para tutores… nada. Nada de nada. Otra más para el enorme cajón de las promesas incumplidas. Hemos vuelto a recibir lo mismo con los ínfimos avances conseguidos. El enésimo «parto de los montes«. Un desastre.
Y ¿entonces qué? pues este año, doblemente cargados de razón volveremos a negarnos a incorporar nuevos residentes a la consulta. Ya veremos cuantos somos al final porque el cansancio en Madrid es enorme. La respuesta en los conflictos es siempre despreciativa y gonadal. Ya somos más de 80 los renunciantes. Estamos empezando
Confío en que los residentes actuales y futuros entiendan que esto no es solo por nosotros, es sobre todo por ellos porque puedan encontrar lugares donde desarrollar lo aprendido sin entrar en una “máquina de picar carne”.
El número de evidencias es enorme: sin primaria fuerte no hay sistema sanitario aceptable.
Vamos camino de volver a los ambulatorios de antes de la reforma: masificación, burocracia y baja estima. Será la destrucción de uno de los pilares de solidaridad y equidad de nuestra sociedad.
Mañana hay una gran manifestación en defensa de la sanidad pública. Allí nos vemos.
Seguimos inmersos en una huelga indefinida en la AP de Madrid. Estamos siendo espectadores de cómo nuestros responsables políticos nos insultan, nos humillan e incluso “tiran” de audios de WhatsApp (ni que fuéramos el comisario Villarejo), con tal de no sentarse a escuchar lo que miles de médicos de AP les estamos pidiendo: inversión en AP y TEMPO para atender a los pacientes.
Como medida estrella para contentar a los politizados médicos de familia, nos ofrecen la “agenda limitada”, con máximo 34 pacientes según parece, para todo Madrid la misma y de fácil acceso sin filtro alguno. Sí, sí, todos los médicos de familia (más de 4000…o quizá ya menos) en esta Comunidad tan grande, que despachen pacientes de forma simétrica. Porque bien está reconocer que el trabajo diario debe tener un límite, pero ¿dónde queda la libertad a la hora de diseñar agendas de trabajo?, ¿cómo era aquello de la Autonomía de gestión en AP? sobre todo si tenemos en cuentas las enormes diferencias de las poblaciones a las que se atiende.
Y es que, en AP, como no saben (por falta de uso quizás) qué es realmente lo que hacemos, sólo son capaces de evaluar el trabajo diario contando pacientes citados en agendas. Lo cuantitativo es más importante que lo cualitativo para nuestros responsables. Si ves 20 eres sospechoso de vago, si ves 50, eres un gran médico con vocación. Da igual si resuelves los problemas de salud, si no, si el paciente citado no necesitaba ser valorado por un médico siquiera, si lo citas 30 veces en bucle sin fin, o si en una sola cita le resuelves 3 problemas, le haces ecografía y le infiltras un hombro. ¡Con la cantidad de trabajo “no agendable” que hacemos cada día!
Pero lo importante es contar citas, cual niños de primaria. Así, al paciente 35 sonará una alarma. Este usuario irá a otra agenda (no sabemos cuál) y el 69…pues a otra. Incluso podrían estar en varias agendas simultáneas, mucho más atendido así. Quién atienda realmente a esos pacientes “qui lo sa” (la privada, un robot, un administrativo, un médico extracomunitario o nosotros mismos alargando el horario).
El tema de la locura de las agendas ya viene de un tiempo atrás (https://atensionprimaria.wordpress.com/2022/11/27/innovacion-en-atencion-primaria/) y, siguiendo este modo de gestión, veremos en breve la “agenda unificada de los servicios de urgencias”, con sus correspondientes “agendas de rebosamiento” y, a no mucho tardar; “las agendas standard de las diversas especialidades” donde, cuando ya no haya primaria, les obligarán a ver (que no atender) pacientes con una demora máxima de 48 horas. Y es que las agendas son sólo un dibujo en papel de la teórica asistencia a los pacientes y no cuesta dinero hacerlas, pero la verdadera atención se da con TIEMPO (el necesario, no el teórico), con PROFESIONALES suficientes y, para eso, hace falta PRESUPUESTO. Es sencillo de entender
Estamos en medio de una huelga indefinida de médicos y pediatras de AP en Madrid. En esta ocasión con un seguimiento nunca visto y con un evidente y unánime sentimiento de no poder más por parte de los profesionales. Cada uno tendremos nuestra visión particular de lo que ha llevado al sistema a este abismo y de cuál es la forma de salir (realmente difícil), pero en algo somos unánimes: Necesitamos TIEMPO para trabajar adecuadamente. ¿Pero TIEMPO para hacer qué?
Porque limitar el número de pacientes que veamos al día es adecuado, claro que sí, pero no para dedicar ese PRECIADO TIEMPO a hacer tareas que no requieren de nuestra participación y para atender cualquier “demanda de salud” de la población.
Hablamos de 28 pacientes, de 30 de 34…y yo sólo pienso. ¿qué más dará el número si seguimos haciendo de servicio de control de asistencia al trabajo y de secretarias de alto standing?
Y es que, muy a nuestro pesar y en detrimento de lo verdaderamente importante, el sistema actual obliga a priorizar la atención del paciente joven y sano que falta uno o dos días al trabajo por un proceso banal, frente al paciente verdaderamente enfermo (falte o no al trabajo). Las palabras mágicas para ser atendido sin demora en un centro de salud a día de hoy nada tienen que ver con los síntomas, el “código clave” es este: es que no he ido a trabajar y necesito la baja.
Este código, no incluido en ninguno de los sistemas de triaje diseñados hasta la fecha, te abre la puerta de la cita aquí y ahora (incluso en contra de la voluntad del paciente), porque las empresas solicitan un papel que alguien pensó que debe hacer un médico de familia que, con su bola de cristal, determina si el paciente ha tenido una cefalea intensa de madrugada que le impidió trabajar, o si tenía diarrea (aunque no la tenga cuando le atiendas) y un largo etc.
Dicen, además, que, a partir de enero, la IT (incapacidad laboral transitoria) también se hará en el hospital como indica la ley (https://www.semfyc.es/paulino-cubero-foro-atencion-primaria-omc/). Así que los servicios de urgencias (la nueva primaria https://atensionprimaria.wordpress.com/) añadirán este motivo de consulta a su triaje y les harán placa y analítica también…mucho mejor que en AP, dónde va a parar.
¿Tan difícil es entender que esto es un uso torticero del sistema? Miles de médicos certificando a diario y sin demora la “referida” patología leve de personas no enfermas que, sencillamente, se encontraron mal para acudir al trabajo un día puntual (o quizá dos). Hay otras alternativas, sólo es necesario mirar en los países que nos rodean (https://amf-semfyc.com/es/web/articulo/la-legislacion-sobre-incapacidad-temporal)
No podemos llenar las 30 citas (fácilmente accesibles en una app sin filtro alguno) de justificantes, certificados varios, dudas sobre cualquier cosa administrativa (se me ha roto la tarjeta sanitaria, no me llega la cita del especialista del hospital dígame que hago, me quiero cambiar de hospital que me atienda…), etc, o seguiremos teniendo TIEMPO insuficiente para lo verdaderamente importante.
Tengo un paciente de 65 años con una lumbalgia de años de evolución seguida en traumatología. Fue derivado para estudio en 2006. Nosotros, los médicos de familia, no podemos pedir resonancia magnética, pese a llevar más de una década la promesa de poder hacerlo. El traumatólogo le había hecho resonancias de la columna cervical y lumbar en la que se apreciaban cambios degenerativos y protrusiones discales no quirúrgicas.
En la última revisión, a finales de octubre, el paciente le comentó al traumatólogo que tenía problemas en la marcha. Se encontraba con dificultades para caminar y había dejado de salir a la calle solo por miedo a caerse. El traumatólogo le valoró y decidió hacer una interconsulta preferente a neurología que citaron para… el 16 de febrero del año que viene. Acudieron él y su mujer a mi consulta a contarme el problema. Efectivamente tenía una marcha alterada: separaba los pies para estabilizarse y tenía una cierta espasticidad. Le hice un pequeño informe en el que puse que, en mi opinión, no podía esperar a febrero para que, además, hubiera que hacerle después las correspondientes exploraciones complementarias que, obviamente, yo no podía pedir. Con ese informe les remití al departamento de Atención al Paciente del hospital.
En Atención al Paciente le dijeron que con ese informe no podían hacer nada, que se lo quedaban por buena educación y que volvieran a verme para una eConsulta. Para los de fuera de Madrid, una eConsulta es un interconsulta en formato electrónico no presencial. Se me hinchó la yugular (suelen devolverlos diciendo que ese no es el método de adelantar citas, que es en Atención al Paciente, que me parece razonable) pero lo hice, me pareció que el paciente lo merecía. Pedí excusas por usar esta vía y lo envíe. Me respondieron que adelantarían la cita al 1 de diciembre para valoración presencial.
Unos días después el paciente fue a la urgencia. Le valoró un residente. Avisó al neurólogo de guardia que bajó a verle, le pidió una resonancia cerebral y mantuvo la cita el 1 de diciembre.
Supongo que esto es una experiencia común a todos los médicos de familia. Lo es, desde luego, en Madrid. Sabes lo que hay que hacer, pero tus limitadísimos “poderes” no te lo permiten. Un R2 desde la urgencia del hospital puede pedir una resonancia, yo, un R36, no puedo. Un R2 desde la urgencia del hospital puede hacer que lo vea el neurólogo en el día y tiene la capacidad de adelantar citas, yo un R36 tengo que ver si no molesto mucho y acierto con el procedimiento que se le ocurre al de Atención al Paciente. El ninguneo es la norma y está impulsado desde la estructura sanitaria y admitido por los responsables de primaria.
Los pacientes han aprendido (y yo también) que lo más favorable para ellos es ir a la urgencia. Es así. La urgencia de los hospitales camina hacia convertirse en una “nueva primaria” pero sin sus principales atributos. Una «nueva primaria» centrada en la enfermedad y no en el paciente. Con todo lo negativo que eso entraña. Mientras, la primaria, carente de liderazgo, interés político e inversión camina hacia el ambulatorio, hacia la desaparición. No basta con trabajar en un centro de salud para hacer atención primaria.
Comienza el curso escolar y continuamos innovando en AP . Seguimos con un importante déficit de profesionales, con listas de espera infinitas y servicios sanitarios en el colapso crónico, pero… Tranquilos: ¡tenemos un plan! Lo resumimos en dos carteles (que creo que no son nuevos) visualizados ayer en una reunión con la Gerencia de Atención Primaria.
Ya está, todo se va a solucionar dibujando bonitas agendas de citas (da buena imagen maquillar agendas), llevando las batas limpitas, poniendo caritas felices y siendo educados (deben asumir que antes no lo éramos). Eso hará que los pacientes se olviden de que ya no tienen médico habitual que los atienda, que tardarán un año en hacerles una colonoscopia o que, en noches y fines de semana, sólo pueden acudir a las urgencias hospitalarias.
Ahora toca “usar palabras mágicas” y “llegar al corazón de los clientes”. Los clientes…porque ya no son personas o pacientes…son clientes que utilizan el servicio. Y nosotros, somos lo más parecido al departamento de “atención al cliente”.
Así pues, como atendemos clientes, debemos tenerles contentos. Que el cliente quiere cita y su médico no está (o no existe), hacemos agendas ficticias donde puedan citarse (aunque no haya ningún profesional para atenderle), que quiere una prueba, se la pedimos (aunque sepamos que no es adecuado para su salud) y si no quedan satisfechos… ¿les devolvemos el dinero? (quizás en 2023).
No importa si no les ayudamos a resolver su problema de salud, si no les acompañamos adecuadamente en su proceso de enfermedad por falta de TIEMPO y PROFESIONALES o si los cada vez más escasos profesionales son tratados como mercenarios. Los clientes estarán contentos y darán “me gusta” en el twitter de la Comunidad de Madrid. La salud ya no importa, prima la satisfacción.
Este cuento de miedo, quizás termine con un:
“Colorín colorado, según la Gerencia de Atención Primaria, con unas mágicas palabritas, todo solucionado”.
Hace 8 años, tras la movilización de los sanitarios y de la población contra la intención de privatizar la sanidad madrileña por el gobierno de Ignacio González, único presidente de la Comunidad de Madrid en pasar por la cárcel, fuimos cesados como directores de Centro de Salud cuatro de los médicos que habíamos dirigido o participado en las protestas. Entre las acciones de protesta tuvo especial relevancia la firma de la “dimisión anticipada” de más de la mitad de los directores y miembros de los equipos directivos de centros de salud. Esta medida sorprendió al desconocer la mayoría que son “puestos chollo”, compatibilizados con la actividad asistencial propia, a la que se suma toda la actividad directiva consistente en organizar las tareas del centro, escuchar a los compañeros y los pacientes, mejorar los resultados en salud para la población y comprobar como la normativa y las indicaciones del escalafón directivo no se encuentran en el día a día y menos en los momentos críticos.
En nuestro caso se nos acusó de haber gastado hasta un 240% más del presupuesto asignado y se nos expuso a escarnio mediático en un momento en que los escándalos financieros del propio partido de gobierno eran diarios. Afortunadamente la mayoría de la prensa y los propios compañeros entendieron que, no teniendo firma ni atribuciones para contratar, solo podíamos compensar la incapacidad de Recursos Humanos para encontrar suplentes disponibles donde los hubiera, hacer malabarismos para encajar contratos y proponerlos al Gerente, quien podía aceptarlos y rechazarlos estampando, o no, su firma. En resumen, quien nos cesó podría haberse cesado a sí mismo, algo improbable que ocurra nunca, pero nos convirtió en “mártires” gustosos de una buena causa y nos permitió seguir desarrollando nuestra profesión de médicos de familia con el orgullo y la dignidad intactos.
Centro de Salud Cuzco
Durante los dos años y medio de pandemia y en especial en el último año, cualquier ciudadano madrileño es consciente, por su experiencia y porque los medios de comunicación lo han explicado hasta la saciedad, la situación en la que estamos trabajando los profesionales sanitarios en general y de atención primaria en particular: altas tasas de enfermedad, sobrecarga de tareas en todas las categorías, falta de recursos humanos y materiales, falta de respuesta de las autoridades a las necesidades del día a día, suplidas por el voluntarismo y la determinación de los profesionales y directivos de los centros de salud en beneficio de la salud de los pacientes. Todas las necesidades y carencias se suplieron a base de voluntad, de olvidarse de normas, de saltarse los límites de la profesión de cada uno asumiendo tareas ajenas, de arriesgar la salud propia y en muchos casos perderla.
En esos tiempos difíciles nos compensó el aplauso y el reconocimiento de nuestros pacientes y de la población en general. Pero también hemos visto con asombro el cambio a la crítica de algunos políticos y gestores, que parecen señalar a los profesionales para disimular sus incapacidades. No parece casual que, en estos días, se haya hecho pública la apertura de un expediente disciplinario a la Dra. Mar Noguerol y la condena a 10 meses de inhabilitación como directora y como médico de familia, con la pérdida añadida de la plaza obtenida por sus méritos hace más de 20 años. No parece casual siendo Mar Noguerol una de las profesionales que más ha destacado en la defensa de la sanidad pública en general y de la atención primaria en particular, tanto desde su puesto de trabajo como médico de familia, desde su actividad como directora de centro de salud y mediante su compromiso con movimientos profesionales y sociales.
El expediente y los hechos
“HECHO PROBADO: Que Dª Mar Noguerol, con categoría de Médico de Familia que desempeña el cargo de Directora del Centro de Salud Cuzco, …ha incurrido en una incorrecta práctica al haber estado realizando la cobertura de las sustituciones por incapacidad temporal de los profesionales de su centro, con candidatos que elige, siendo la cobertura por bolsa, … , según se establece en el Acuerdo de 5 de febrero de 2016 de selección temporal en las Instituciones Sanitarias adscritas al SERMAS”.
Según consta en el expediente, se prueba que Mar Noguerol propuso en dos ocasiones una sustituta para una baja laboral en el área administrativa, eligiendo una persona con experiencia demostrada. En ambos casos, el servicio de contratación rechazó la propuesta y propuso a una persona sin experiencia en el trabajo de centro de salud, aunque con más puntos en la bolsa de empleo. En el primero, tras contrastar la información con la persona elegida, Mar Noguerol anuló la petición de sustituto. En el segundo caso, se contrató a otro trabajador.
Y es una falta grave porque se han saltado “los principios de igualdad, mérito, capacidad, competencia y publicidad” que recogen los acuerdos sindicales y que deben guiar la toma de decisiones de la cadena de mando. Es además notorio, que la persona elegida por Mar Noguerol es su hija Alba Vigil Noguerol, con 0 puntos en la bolsa.
Es decir, un caso sencillo para la instructora, que cierra el expediente con una sanción de 10 meses de empleo y sueldo, no solo como directora, también como médico de familia y la pérdida de la plaza conseguida mediante oposición 20 años antes. La misma instructora justifica en el escrito lo moderado de su decisión porque podría haber sido hasta 2 años.
Cualquiera que haya visto la película “12 hombres sin piedad” recordará como un caso sencillo va dando la vuelta según se van enfocando los hechos. Y a eso vamos:
En primer lugar, los Acuerdos sindicales de 2016 funcionaron muy bien hasta hace un par de años en que, como consta en la sentencia, porque en su punto 5 se admitían las propuestas de los centros sanitarios en los nombramientos inferiores a 15 días por el criterio de “urgencia de cobertura”, después de comprobar Recursos Humanos que la baja estaba emitida por un plazo corto a criterio del médico emisor. En la sentencia se da el mismo rango a la nueva interpretación de los acuerdos sindicales que a los propios acuerdos, “El criterio dado desde la Subdirección General de Selección de personal …. es que la sustitución de una IT, al no conocerse su duración, se considera siempre de larga duración”.
Cuando se habla de “mérito, capacidad o competencia”, es de suponer que la persona habilitada en bolsa ha de reunir las cualidades suficientes para realizar el trabajo para el que es contratada. Cualquiera que conozca el funcionamiento de un centro de salud sabe que el trabajo administrativo incluye programas informáticos y conocimientos específicos que solo se adquieren con la práctica o con la formación, pero ni Recursos Humanos ni otros organismos se ocupan ni parecen preocupados en ocuparse. La consecuencia es el malestar general y la renuncia a suplir las bajas cortas para no cargar además con el trabajo “docente” y con el trabajo del ausente.
Tampoco se hace eco la sentencia de que la bolsa de contratación, que según los citados Acuerdos debía estar actualizada el 1 de enero de 2021 seguía sin estarlo en el mes de junio, incumpliendo la Subdirección Técnica de Provisión y Contratación sus obligaciones. Alba Vigil Noguerol, fue contratada por primera vez en el SERMAS en Marzo de 2020 y al día siguiente destinada a IFEMA hasta su cierre, pero la falta de diligencia en la actualización congeló sus méritos en 0 puntos. Una bonita forma de agradecer los servicios prestados tras haber contribuido, con su esfuerzo y riesgo para su salud, a sostener los momentos más duros de la sanidad madrileña.
Por último, como en cualquier película, sin cadáver y sin arma, no puede haber asesino ni asesinato. Mar Noguerol nunca ha contratado a nadie para trabajar en el centro de salud porque no tiene firma para ello y, además, su hija no fue contratada para la suplencia, a pesar de su preparación y sus méritos. Mar Noguerol, se limitó a buscar y proponer un suplente con capacidad para realizar su actividad laboral, algo que se premiaría en cualquier empresa y mucho más en una situación de crisis permanente como la que venimos viviendo.
“Caso Noguerol”, el montaje del director.
Aprovecho para hacer notar que desde la publicación del Decreto 52/2010, de 29 de julio, del Consejo de Gobierno, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid, deroga expresamente el “Reglamento sobre normas básicas de funcionamiento de los equipos de Atención Primaria de la CM“, y desde entonces no están reguladas las figuras de “Responsable de enfermería” ni de “Responsable de Unidad Administrativa”, por lo que los nombramientos, compensación económica y atribución de funciones directivas son totalmente fraudulentos y la responsabilidad de toda la cadena directiva ante cualquier situación crítica difícil de predecir.
No tengo el gusto de conocer ni de haber tratado al Gerente Adjunto de Gestión y Servicios Generales de Atención Primaria, el señor Pedro J. Suárez, por mi involuntario apartamiento de la cadena de mando, aunque los comentarios que llegan de su estilo y toma de decisiones no parecen muy halagüeños. Pero no parece casual que se impulse un expediente contra una persona con la que ha tenido importantes diferencias de criterio en su tarea directiva. En su criterio economicista de la gestión, algo siempre loable, ha obviado que el porcentaje destinado a Atención Primaria en la CM la convierte en el farolillo rojo, con un 10,75% frente al 14% de media a nivel nacional.
Poco después de su nombramiento se empecinó en limitar los “doblajes”, horas extras ante la falta de suplentes, exigiendo condicionados a la ausencia de más del 25% de la plantilla. La rotunda oposición de los directores de centros de salud, con participación destacada de Mar Noguerol, frenó en seco la iniciativa. También debía sentirse muy orgulloso de haber reinterpretado los acuerdos sindicales del 5 de febrero de 2016 para que toda ausencia sea cubierta por bolsa centralizada, pues se jactó de haber logrado disminuir en un 30% las sustituciones de bajas en el área administrativa ante los representantes sindicales. Y no fue consciente de la tormenta que desataba cuando en la misma reunión concluyó que así “Mar Noguerol no podría contratar a sus hijas”.
Puesto que el Art 95.2, punto e, del TREBEP explicita como falta muy grave “La publicación o utilización indebida de la documentación o información a que tengan o hayan tenido acceso por razón de su cargo o función.”. Enterada Mar Noguerol por los asistentes, le pidió explicaciones en dos ocasiones mediante correo electrónico. Ante la falta de respuesta le interpeló en el transcurso de una reunión directiva de la Dirección Asistencial Oeste en el mes de octubre de 2021. Unas semanas después daba inicio el expediente, 6 meses después de los hechos, parece una extraña relación temporal.
Corolario: Mar Noguerol se queda, Pedro J. Suarez se irá.
Ahora, solo cabe esperar la respuesta al Recurso de Alzada ante el Viceconsejero de Sanidad, en el que cabría esperar una reinterpretación justa ante una sentencia disparatada y limitar cualquier sanción que se quiera imponer a su actividad como directora del Centro de Salud, pero nunca como médica de familia.
También queda en sus manos valorar la calidad de un expediente riguroso en las conclusiones y falto de rigor en el desarrollo y la actuación del Gerente Adjunto de Gestión y Servicios Generales, Sr. Pedro J. Suárez Sánchez, que además de desconocer la importancia de contar con personal cualificado y en número suficiente, parece haber incurrido en una falta tipificada, agravada por la posición jerárquica que representa.
Quizás el destino final de todo este despropósito sea un largo periplo judicial y una tortura de años para la Dra. Mar Noguerol, pero está claro que Mar se queda con nosotros mientras que Pedro J. Suarez se irá tarde o temprano, como todos los directivos de ocasión que nos han acompañado un tiempo limitado, habiendo aportado mucho ruido y pocas nueces. Mientras, los responsables de los centros de salud seguirán luchando por mantener la calidad de su trabajo, y lo harán sabiendo que sus tareas directivas carecen de cobertura legal, que no están recompensadas ni valoradas adecuadamente, pero que son imprescindibles para que Atención Primaria siga siendo el servicio público mejor valorado. Quizás por poco tiempo, con unos recursos deliberadamente menguantes y unos directivos que piensan en la gestión como trampolín y no como servicio público.
En realidad, el título sigue con «… y la Pediatría debe dejar de hablar de los pediatras» (y podría seguir con las demás profesiones y profesionales de la Atención Primaria), pero por eso de abreviar y porque el objetivo de este escrito es llamar la atención de los médicos de familia, se ha quedado así.
Se dice, decimos, que la Atención Primaria (AP) está en crisis, en una muy profunda crisis. Realmente está en crisis desde hace mucho tiempo, y ahora ya, a algunos, nos parece casi irrecuperable. Hemos dedicado, lo seguimos haciendo, numerosos escritos al objetivo de denunciar que la demografía, en forma de jubilaciones y las penosas e injustas condiciones de trabajo, que espantan a los profesionales en condiciones de iniciar o con un amplio horizonte profesional por delante, pondrían en jaque a la AP, sin que, durante décadas y en regiones gobernadas por uno u otro partido o grupo de partidos, ningún responsable político hiciera nada. Así ha sido. Lo sabíamos, lo sabían y no se hizo nada.
Pero los profesionales no nos libramos de responsabilidad. Quede claro quiénes son los primeros y máximos responsables; por concretar, aquí en Madrid el Partido Popular (PP), que gobierna esta región desde hace décadas, y en otros lugares, también los demás partidos con responsabilidades de gobierno, el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) el principal. Pero hoy toca mirarnos el ombligo con el ojo bueno y ver qué parte del desaguisado nos corresponde.
Los profesionales nos hemos mirado demasiado en el espejo en busca de que nos devolviera ese piropo de que, cómo no, somos los más guapos. En Pediatría lo hemos hecho y en Medicina de Familia más aún. Aunque, para ser justo, hay que decir que ello se corresponde, ni más ni menos, al papel central de la Medicina de Familia en la AP. También se ha dicho, y estoy de acuerdo al cien por cien, que la Medicina de Familia es, probablemente, la especialidad médica de mayor dificultad y mérito de todas. Y ahora viene el rejonazo: que siendo la principal implicada en la crisis, no ha hecho lo necesario para evitarlo. Cuidado, muchas, miles de personas, han hecho, por su cuenta, todo lo posible, que ha sido mucho y bueno, pero, colectivamente, no ha resultado eficaz.
La cuestión tiene muchas facetas y aristas, aquí solo tocaré alguna que me ha parecido más interesante en este momento, aunque no ignoro que es una pequeña parte del conjunto y, quizás, de las menos relevantes. Es solo un grano de arena más.
Dos fallos, uno no exclusivo de la Medicina de Familia sino común a todos los que estamos ahí, y otro sí, propio de la Medicina de Familia.
El primero atañe al régimen jurídico que envuelve a la vinculación de los empleados estatutarios (y funcionarios) con nuestros respectivos servicios regionales de salud. Nos ha faltado aceptar, e incluso impulsar, un régimen basado en la capacidad, con sistemas justos y transparentes de recertificación de la misma y la posibilidad de apartar o reubicar a aquellos que renuncian a mantener un mínimo de rigor y calidad técnica y humana. Aquí estamos todos implicados (el poder desmotivador del “café para todos”, el daño sobre la imagen de la cosa pública y el engaño de la autogestión).
Lo segundo es que la Medicina de Familia, siendo la parte más importante -como se ha dicho ya-, se ha creído que es lo único, o que es el todo, que es la AP. Hoy, la AP en caída libre (recortes y desprecio institucional desde hace décadas, pandemia, verano, etc.) es como una caja de grillos, en la que cada grupo se mira a sí mismo y no deja de quejarse y lamentarse, pero solo por su propio dolor. Tanta queja es cansina, aunque responda a situaciones reales e injustas. La Medicina de Familia ha despreciado a la Pediatría de AP, siendo esta, parte constituyente de la AP desde el minuto cero (o antes) allá por los años 80. Lo que ahora le pasa a la Medicina de Familia, le ha pasado a la Pediatría de AP desde hace años, y ha preferido mirar a otro lado, atendiendo demasiado a los anticuados sueños de algunos profetas. La realidad ha demostrado que lo que ahogaba a la Pediatría, ahora empieza a ahogar a la Medicina de Familia (sirva esto de aviso a la Atención Hospitalaria: los siguientes son ellos, al menos, una buena parte de ellos).
La Medicina de Familia tiene que dejar de hablar de los médicos de familia (sugerencia aplicable a todos los demás, pediatras incluidos) y entrar en una nueva época, en la que el enfoque incluya, de plano y de pleno, a otras profesiones que están -o podrían estar- en la AP. Quizás así podamos cambiar el rumbo y evitar el desastre. Médicos de familia por su lado, pediatras por el nuestro y la enfermería por no se sabe dónde (¿dónde está la enfermería?), llevan al fracaso asegurado.
Dedicado con cariño sincero a tantos compañeros de distintas profesiones de la AP que tanto han dado durante tanto tiempo. Dedicado a la Atención Primaria, un pilar del bienestar y la salud de la población a punto de ser tirada a la basura y sustituida por algo que no sabemos qué es pero que, los más viejos podemos adivinar como un mercado sanitario con oferta de inmediatez, humo para disfrazar la realidad, facilidades para extender el negocio de la sanidad privada y un “sálvese quien pueda” para lo importante.
Ángel Hernández Merino, pediatra de Atención Primaria en Alcorcón (Madrid) hasta hace no mucho.
Érase una vez un Centro de Salud en el los pacientes podían pedir cita y podían ser atendidos en el mismo día o al día siguiente por su profesional habitual (de medicina o enfermería). No disponía de APP para citas, ni de ecógrafo, ni de otras muchas modernidades, pero daba respuesta a la mayoría de las demandas de salud.
Poco a poco, los Centros de Salud evolucionaron y se fueron quedando sin médicos (el análisis de las causas es complejo y no es motivo de esta entrada). Miles de personas se quedaron sin médico al que acudir de forma habitual. Cuando requerían atención, otro profesional se sobrecargaba diariamente para hacer su trabajo diario y el del profesional o profesionales que ya no estaban.
Esta situación comenzó siendo preocupante en épocas de vacaciones (se asumía como normal) pero poco a poco pasó a ser “estructural” y se convirtió en una enfermedad crónica más de nuestro sistema de Atención Primaria (AP).
Como solución a esta situación de desatención y bajo el lema de “no hay médicos”, los máximos responsables de la AP decidieron que lo importante no era invertir en longitudinalidad en la atención (que sabemos disminuye la mortalidad https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8510690/) y mejorar en lo posible el encuentro médico paciente; lo importante era que se “viera” a los pacientes lo antes posible, pidiendo cita desde un dispositivo móvil a poder ser, e independientemente de la calidad de esta atención. No importaba incluso quién prestara la atención (centros de salud sin médico PROCEDIMIENTO ACTUACION ANTE AUSENCIA DE MEDICO). Alegaban los creadores de esta nueva “reorganización”, que esto daba respuesta a las demandas de la población. Olvidaron por completo la antigua Longitudinalidad y la importancia del TIEMPO en consulta, cayendo en las redes de la inmediatez que todo lo inunda en esta sociedad del siglo XXI.
Empezó pues la “locura de las agendas”. Primero las agenditas “por tareas” (para ver sólo pacientes covid, sólo vacunas, sólo sintrom, y un largo etc), luego la agendita no demorable para ver todo ya mismo, independiente de su gravedad; vinieron también las agendas de “actos administrativos” y las de los farmacéuticos, sin olvidarnos de la agendita para “motivos menores”, atendida por una centralita telefónica ajena al Centro de Salud.
Como todo esto no ha solucionado absolutamente nada y los centros tienen las plantillas cada vez más mermadas, la última solución es la “agenda centralizada de reparto” (aunque no se puede llamar así que es políticamente incorrecto), donde los pacientes puedan conseguir cita libremente (los que sepan utilizar APP, claro está) si no encuentran cita médica en 7 días bien porque su médico no esté, no exista, o tenga demora.
Siguiendo esta línea reorganizativa, cuando esta agenda se colapse, haremos la agenda de reparto del reparto y así hasta el infinito. Sólo hay un inconveniente en este plan basado en agendas creativas y es que, esas agendas tienen pacientes citados, personas que deben ser atendidos dignamente y para eso hacen falta PROFESIONALES.
Si sí, profesionales. Sin profesionales dará igual como diseñes las agendas. ¿Qué cosa tan innovadora no?.
De una tacada. Como la típica intervención limpia y precisa, los centros de la comunidad de Madrid, de un plumazo, se han quedado sin 80 médicos. Se trata de las plazas que quedaron vacantes tras la pasada resolución del último concurso de traslado de médicos. De repente, muchos pacientes que pertenecían a los cupos de estos médicos se han quedado sin médico, por obra y gracia de la acción de la DG de Recursos Humanos, con la pasividad de la Gerencia de Atención Primaria. Llevamos así casi un mes, asumiendo los pacientes de los compañeros trasladados de centro, esperando se cubran estas vacantes, pero no se va a producir completamente: unas 80 plazas se quedarán sin cubrir. Son muchos los pacientes que llevan casi un mes sin medico asignado y que están siendo atendidos como mejor pueden por el resto de profesionales que siguen trabajando. El impacto que tienen estas distorsiones en la asistencia es alto, y el futuro que se avecina, es demoledor: si no se cubren estas 80 plazas, los centros se verán directamente afectados en el desempeño de su función. Sobrecarga más sobrecarga que lo único que va a producir es mayor deterioro de la asistencia sanitaria en los centros de salud de Madrid. En algunos de ellos, por un efecto rebote perverso, la actividad asistencial descenderá aún más en su dintel de calidad, deteriorando las condiciones de prestación de servicios a los ciudadanos dado que los mismos pacientes deben ser atendidos por menor número de profesionales y se incrementará el dintel de burn out de los profesionales médicos que resisten, que prestarán sus servicios profesionales de forma cada día más precaria e inhumana.
Se suman a las 70 plazas (más 59 de atención pediátrica) que la gerencia de AP reconoce en su intranet, y que sabemos no contabiliza las vacantes por bajas laborales y otras ausencias de larga duración.
¿Qué dicen nuestros gestores y responsables politicos? ¿Muestran algún tipo de indicio de actividad para corregir esta situación? No parece que sea ese el planteamiento. La realidad es que estos hechos se van a consolidar, los pacientes quedarán repartidos entre los cupos de los demás médicos (como ya sucede en centros que reasignaron los pacientes en noviembre y los mantienen reasignados), y que los centros afectados, algunos de ellos con resultados medibles en salud muy relevantes, se convertirán poco a poco en entes en los que la medicina de atención primaria será cada vez más limitada y precaria, con resultados en salud menos relevantes.
De nada sirve que inventen una centralita sanitarizada que devuelve los pacientes al centro de salud tras hacerles peregrinar de un teléfono a otro, ni una forzada agenda de pacientes no demorables en un centro de salud en el que faltan médicos de forma prolongada y no se puede si quiera atender la agenda “demorable”. Hacemos un parón en este momento para preguntar al gestor qué es para él una consulta demorable en Atención Primaria y hasta cuándo se puede demorar, y cuáles son las preguntas que puede responder mejor un sanitario cualquiera que el profesional o el equipo del centro de referencia del paciente.
Han convertido nuestros centros en lugares que serán lo que sean, pero desde luego no son lo que hasta hace un tiempo, cada vez ya más lejano, se llamaban centros de salud.
Jesús Redondo y Concha Herranz. Médicos de familia.
Escrito por José Luis Quintana 
ATensión Primaria 