Donde unos ven un problema, otros una oportunidad de negocio (II)

Hoy acude a consulta Antonia, de 66 años, acompañada de su inseparable cuñada María, de 75. Traen muy contentas un sobrecito cada una, de los que  ahora tanto se estilan, para que yo los lea.

Solicité una mamografía de control de un nódulo mamario a Antonia al Hospital Infanta Cristina de Parla. A los 15 días, le llamaron indicándole que se lo iban a hacer en una clínica privada concertada porque en el hospital no se lo hacían (esto es lo que entendió la paciente, no le hablaron de tiempos de espera).

Acuden ambas a la mencionada clínica y le informan que , ya que aportan una derivación del Servicio Madrileño de Salud, pueden realizarse además una densitometría “porque es necesario a sus años”  por tan solo 15 euros, tanto la paciente como su acompañante . Añaden que “si viniera de fuera, sin la derivación, costaría la prueba 60 euros“. Vamos, un chollo. Obviamente, ante semejante oferta deciden realizarse la prueba. Y así llegan a mi, tan felices, para que les cuente que hacen. Antonia algo más triste porque le han dicho, también en el mostrador, que tiene “los huesos regular” (Tscore CL -1.8, T score CF -1.5), no así su cuñada, que ella “está muy bien”.

Ante mi cara de estupefacción,  me comentan que esa oferta se la hacían a todas las mujeres que acudían como ellas, y que la mayoría lo aceptaban. ¡Viva la promoción de enfermedades y la extensión de conciencia de enfermedad en la población! Y, como no, ¡viva el dinerito fácil!  que, además, entra a raudales tal y como se está derivando desde el SERMAS.

¿Por qué no le dan cita en el Hospital Infanta Cristina? ¿Por qué una clínica con un concierto induce a las mujeres a realizarse una prueba médica, sin ningún tipo de indicación ni criterio salvo el del administrativo /auxiliar de turno? ¿Esto es éticamente aceptable? ¿De esto se trata la colaboración público-privada?

.

MªElisa Morell Sixto, médico de familia.

Centro de Salud San Blas (Parla)

Donde unos vemos un problema, otros ven una oportunidad de negocio

Estamos aprendiendo muchas cosas en estos tiempos tan interesantes que nos ha tocado vivir. Que el sistema sanitario necesita ajustarse, no lo discute nadie. Que precisa de reformas estructurales y organizativas, tampoco. Que los que lo han empujado hasta el mismo borde del precipicio sepan lo que hacer, desde luego que sí.

Yo no soy, ni tengo intención de ser, un experto en gestión sanitaria. Soy, a lo más, un aficionado a ella por tener la obligación de contestar a las ocurrencias, unas planificadas y otras accidentales, de los gestores del sistema.

En octubre del año pasado se decide la privatización del 10% de los centros de salud. El argumento no es otro que el del ahorro. Se iban a traspasar por ahorrar.  Solo hay que leer el famoso Plan de Garantía de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de la comunidad de Madrid:

Emipeza así: La brutal crisis económica que atraviesa España desde hace más de cuatro años…

En el siguiente párrafo dice: Esto nos pone ante una encrucijada: recortar sin más todo lo que se pueda para bajar el gasto en la medida que bajan los ingresos o diseñar un plan de medidas efectivas que logren reducir el coste… 

Tras meses y meses de conflicto… los 27 centros de salud (para ser exacto el 10% de los centros de salud) se convierten en 4. La séptima parte de lo previsto. No sé, no parece que salgan los números del ahorro. Claramente no es una cuestión de crisis económica y de economía como decía el documento que acabamos de ver. Hoy se trata de salvar los muebles y la cara de una consejería que, en este y otros muchos temas, no sabe a donde va, pero si tiene claro que donde los demás ven problemas, ellos ven oportunidades de negocio. No hay otra cosa.

Entonces, se cogen los documentos de las EBA catalanas, se meten en el traductor de Google y listo… las EBA madrileñas. Una idea de los años 90 que en cataluña ha conseguido menos de una veintena de ellas en dos décadas. Una idea seguramente novedosa en su momento, que ahora parece haber agotado su recorrido. Pero en la huida hacia adelante de la consejería cualquier cosa vale para taparse el trasero.

A mi, que, repito, soy un aficionado a esto, me vienen a la cabeza algunas cosas

1. Las EBA son entidades con ánimo de lucro. Sin tapujos, hechas para ganar dinero. Después todo lo que se quiera, pero sin beneficio económico no hay EBA.
2. En el diseño de Madrid el 51% tiene que estar en manos de profesionales y el resto en manos de “otros”. Profesionales son sanitarios que hayan trabajado al menos uno de los últimos 5 años en atención primaria. Eso da una idea del perfil del profesional que se busca: puede ser una persona de experiencia dilatada, pero perfectamente un “paracaidista” que haya hecho unas cuantas suplencias.
3. El grueso del gasto de un centro de salud son las nóminas y la farmacia. También está la incapacidad temporal pero… si no me equivoco paga el Estado y de ahí que las comunidades no hagan esfuerzos en este asunto.
4. Para ahorra en nóminas solo hay un camino: trabajar igual o más ganando menos. Se deshace uno de los molestos funcionarios con sus trienios, horarios, derechos y complementos (ver declaraciones monotemáticas de la consejería) y se contrata “carne fresca” sin esos inconvenientes. O sea, se empeoran las condiciones laborales de los contratados, para beneficio de los contratantes. En estos tiempos es fácil encontrar a quien contratar y ya se sabe… mejor eso que el paro. Me parece que a esto se le llama gestión de personal… no estoy seguro.
5. En farmacia tampoco hay grandes secretos: te quedas con los profesionales de mejor perfil prescriptor y envías al resto a trabajar en los centros de gestión directa. El sumatorio para la presupuesto de la cosejería es “cero” pero para la EBA no. Se sabe que hay una gran variabilidad en el gasto de farmacia que, desde luego, no se explica por el modelo gestor que ahora es más o menos igual para todos. Si te quedas con los que te convienen y desplazas a los “gastosos” a otros centros, tu sales bien, pero el sumatorio no se altera. Lo aderezas con que los beneficios económicos son para el prescriptor y para los dueños de la empresa y listo. Si realmente creemos que la solución para el control del gasto en farmacia es quedarse con parte lo ahorrado… ¿no debería generalizarse? Lo que ocurre es que si lo dice la consejería no resulta ético, pero si es una empresa (a las que, de entrada, se les rebajan varios escalones en las exigencias éticas ético) pues no esta tan mal.

Si me he enterado bien, las EBA catalanas no fueron la respuesta a los apuros presupuestarios ni una imposición, fueron la respuesta  de hace 20 años a una demanda de algún grupo de profesionales con el acuerdo de la mayoría. Han dado, lo que han dado… en términos de salud nada nuevo y en el resto, luces y sombras. Aquí se traen como la derivada de un plan de ahorro y como el futuro. Nacen mal y no llegarán a ningún sitio. Serán -si  contra todos lo consiguen- la muestra de una colección de errores de política y de gestión. Si a esto le añadimos que a 4 centros al año la reforma tardará más de 70 años… las EBA no son la solución, son una falsa salida a un sinsentido. La sanidad madrileña no se privatiza para ahorrar, se privatiza para el negocio de unos cuantos.

 

José Luis Quintana, médico de familia.

Se han aprobado los pliegos para la privatización de 6 hospitales en Madrid

La ilustración es de Mónica Lalanda https://twitter.com/mlalanda/

Comienza un nuevo tiempo. Ya nada volverá a ser como antes.

José Luis Quintana, médico de familia

Fuego valyrio

El fuego valyrio es una sustancia ficticia que aparece en la saga Canción de Hielo y Fuego y en su correspondiente serie televisiva Juego de Tronos. Según el libro y la serie, el fuego valyrio tiene unas características muy especiales: es un líquido pastoso verde y altamente inflamable. Un simple golpe es capaz de encenderlo y una vez que esto ha sucedido no hay forma de apagarlo, ni el agua lo consigue, solo se puede esperar a que se consuma. Es más, se infiltra en la ropa en la madera e incluso en el acero y los hace arder. En grandes cantidades, es explosivo. En el libro, el fuego valyrio destruye una flota que asediaba una ciudad casi indefensa.

Esta semana se ha constituido la Mesa de Atención Primaria del Ilustre Colegio de Médicos de la Comunidad de Madrid (ICOMEM). Estuvimos los miembros votados por nuestros compañeros, parte de la junta directiva del ICOMEM y el Director General de Atención Primaria.

Al termino de la reunión, medio en broma, hablamos de  que el fuego valyrio infiltra la sanidad de Madrid y, desde luego, la atención primaria. La frustración y la rabia se han instalado en las reuniones y comisiones. El fuego se ha encendido y no hay forma de extinguirlo, lo ha invadido todo.

Dos ideas se abren paso en sanidad:

• Los responsables de la sanidad podían tomar decisiones erróneas pero trabajaban por el bien de la sanidad pública. La sospecha, cuando no la certeza, de intereses “poco nobles” ha calado hasta los huesos de nuestra empresa.
• La opinión de los demás, aún siendo casi unánime, no es tenida en cuenta por los gestores. La opinión de un colectivo de un alto nivel formativo y con una gran experiencia no es oída cuando no despreciada. Sabemos que no importamos.

A esto añadamos que en primaria  llueve sobre mojado: en la anterior legislatura todas las organizaciones se opusieron a la creación del “área única sanitaria“. Nada alteró los planes de la consejería. No era una “ocurrencia”, era abrir la puerta a lo que esta sucediendo. La resultante es que la atención primaria lleva con una estructura interina desde hace 3 años que hace aguas por todas partes como ya hemos dijimos aquí.

El daño que tiene la organización es enorme, tardará mucho tiempo y esfuerzo el recuperarlo. Mucho me temo que es imposible que los pirómanos actúen de bomberos.

José Luis Quintana., médico de familia

Quiero mis datos (2 de varios): El mundo se derrumba…

…y nosotros nos enamoramos.

Sí, es mal momento.

Ilsa Lund (Ingrid Bergman) y Rick Blaine (Humphrey Bogart) en Casablanca.

Sí que es mal momento para este apartado de “Quiero mis datos”. Se puede pensar que no tiene nada que ver la situación actual y el intento de “privatizar la gestión” con “quiero mis datos”, pero no, ni mucho menos. Es algo más del ninguneo que hacen de los profesionales, ¿acaso nos han tenido en cuenta para pasar del programa de historia clínica OMI-AP a AP-Madrid?, ¿hemos participado en algo?, ¿han preguntado, al menos, a los líderes de la atención primaria? ¡¡No!! Como no lo han hecho con el intento de privatizar la gestión. Y para ser sincero, soy de los que cree que el sistema necesitaba un cambio de rumbo. Si se hubiera dicho que se iban a probar diferentes formas de organización, con sistemas de evaluación bien diseñados, claros y transparentes, lo hubiera apoyado. Y si resulta que se demuestra que lo que “ellos” dicen es mejor que lo que hay, a por ello. En alguna ocasión ya he comentado que me hubiera gustado que la idea del ISIS se hubiera aplicado en mi centro de salud (con el consentimiento de los profesionales) como experiencia piloto.

Bueno y qué tiene que ver todo esto con “Quiero mis datos”. Pues por un resultado de la evaluación del Contrato Programa del año pasado. Nos dijeron que íbamos muy mal en la atención a los pacientes con nefropatía diabética, que no les tratábamos con IECA o ARA II (grupo terapéutico C09); así que tiré del ISIS y comprobé qué es lo que pasaba: el código de la CIAP que define a la diabetes mellitus es el T90 (engloba diabetes gestacional y coma hiperosmolar), el de la nefropatía diabética es el U88 (engloba otras nefritis o glomerulonefritis) y el U89 es el de proteinuria o albuminuria. Como el sistema de codificación no tiene un código explícito, tuve que estudiar cuántos diabéticos (T90) presentan dicha comorbilidad (U88 OR U89) y de éstos, cuántos tienen tratamiento con IECA o ARA II (grupo C09), dentro de ese episodio o en cualquier otro.

Pues la cosa quedaba así para el último año y en las consultas del turno de mañana:

- 1588 códigos de diabetes (T90).

- 45 presentan el código U88 o el U89 y de estos 36 están en tratamiento con algún fármaco del grupo C09 (IECA o ARA II).

- He obtenido la lista de los 9 que no tienen tratamiento, que se quedan en 7, porque 2 pacientes presentan 2 códigos de T90. De los 7 que quedan, 3 no tienen tratamiento y de los 4 restantes, 1 está con irbersartán y 3 con enalapril, prescritos recientemente. Es decir: de 45, 42 están correctamente tratados, un 93,3%.  ¿Cuál es el estándar de calidad? En las historias he dejado un aviso (lo llamamos ”flash”) para que su médico esté informado cuando abra la historia y, además, a cada uno de ellos le proporcionaré el número de historia del paciente para que esté alerta.

Terrible duda: si quieren que parte de nuestro sueldo sea según productividad variable… ¿qué garantía me da su sistema de información?

Si no cuentan con nosotros, mal vamos. Que me den herramientas para que yo sepa qué hago y qué hacen. Y “que me den mis datos”, que son míos y de mis pacientes.

Como el de Amarcord: ¡¡¡Quiero… mis datos!!!

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia.

Centro de salud El Greco. Getafe

Quiero mis datos (1 de varios): Como lágrimas en la lluvia

“Yo… he visto cosas que vosotros no creeríais: atacar naves en llamas más allá de Orión, he visto rayos C brillar en la oscuridad cerca de la Puerta de Tannhäuser. Todos esos momentos se perderán en el tiempo… como lágrimas en la lluvia. Es hora de morir.” – Replicante Roy Batty. Blade Ranner.

Es una pena que herramientas que puedan mejorar la asistencia no sean valoradas adecuadamente ni por los gestores ni por los profesionales. Por eso, hace tiempo pensé en crear un apartado en ATensión Primaria, con el permiso de José Luis Quintana, con el título “QUIERO MIS DATOS”. Se me ocurrió después de escribir mis artículos anteriores en ATensión Primaria: “Yo también quiero I” y  ”Yo también quiero II”. Pero lo deseché porque estaba realmente desilusionado por el nuevo programa de la historia clínica informatizada “AP Madrid” y porque me decían que se iba a leer poco. Tuve un nuevo impulso en octubre, pero llegó todo lo de la “marea blanca” y volví a olvidarme. Le he dado muchas vueltas a la idea y creo que tengo algo que decir y que puede ser interesante para algunos compañeros, así que allá voy:

Después del verano (estoy hablando de 2012), me incorporé a trabajar con AP Madrid, el antiguo OMI-AP había desaparecido. Para mí, la gran ventaja de OMI-AP era que su base de datos estaba alojada en el servidor del centro de salud y que  podíamos obtener información de los registros del trabajo diario. Con el nuevo programa, AP Madrid, la base de datos está en un megaordenador inaccesible para los profesionales.

Varios años atrás, gracias al compromiso de Marisol Zuzuárregui, en aquel momento gerente del Área 10 de Madrid, y de Ángel Ruiz Téllez de CYMAP  (a los dos gracias de corazón), se nos permitió la instalación del programa ISIS en el centro de salud. El ISIS, entre otras cosas, permite obtener información de lo que hacemos, o sea, de lo que registramos. No es un programa perfecto y hemos tenido el problema de que al ser un regalo y no tener el soporte institucional, no hemos podido participar en su mejora, pero voy a dar fe de que con él se obtiene mucha información. Como a Roy Batty, me ha  permitido, y aún me permite, ver cosas extraordinarias.

Como muestra bien vale un botón

Iniciaré la razón del por qué quiero mis datos con algo sencillo, con el episodio de fibrilación auricular. Aproximadamente en 2002 iniciamos el programa del control del INR, entre nosotros “del Sintrom”, en el centro de salud El Greco (turnos de mañana y tarde), siguiendo los pasos de otros centros como Isabel II y Pintores de Parla, pioneros en el tema. Solo voy a exponer en las siguientes tablas lo que ha significado en nuestro centro de salud llevar a cabo dicho programa en aproximadamente 10 años de funcionamiento.

El paso de 1310 visitas a 4352 es un incremento en la actividad del 331%. Los INR de las tablas equivalen a los DGP o datos generales del paciente, léase: tomas de INR, TA, frecuencia cardiaca, análisis, etc., que equivalen a un incremento del 428%. Todo este trabajo se ha asumido sin pestañear y sin aumento de recursos por lo médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y administrativos de los centros de salud. Como Mercadona: mucho más al mismo precio; quien quiera entender que entienda.

Por esto, quiero mis datos, quiero que se sepa que trabajamos y quiero tener herramientas sencillas que me permitan saber qué hago y cómo lo hago. Lo malo es que todos estos conocimientos se perderán… como lágrimas en la lluvia, y estoy seguro que me jubilaré sin poder ver algo parecido.

José Antonio González-Posada Delgado, médico de familia.
Centro de salud El Greco. Getafe

El fin de la infancia de la Atención Primaria en Madrid

Cuando uno descubre la relación entre Sus Majestades los Reyes Magos y los padres (disculpen que respete el “horario infantil”) algo se rompe definitivamente en uno que ya no se recompone jamás. Queda marcado el fin de la infancia. A partir de ese momento uno no cree en los cuentos y comienza un proceso de maduración que nos hace colocarnos en “el mundo real”.

Vivimos un conflicto sin precedentes en la sanidad de Madrid que ya dura 4 meses: todos los colectivos implicados han mostrado su rechazo (plataformas creadas para canalizar la protesta, firmas de rechazo de en torno al 80% de los trabajadores, sociedades científicas, sindicatos, universidades, colegio de médicos, más de un millón de firmas de ciudadanos, manifestaciones multitudinarias, apoyo de sociedades de ámbito nacional, colegios de médicos de otros partes del Estado…). Todo esto ha servido para cargarnos de razones y para desenmascarar una propuesta que, querían hacernos creer, se hacía por ahorrar. Por lo demás, ahora nos conducen a toda velocidad al precipicio.

En estos cuatro largos y durísimos meses -los peores que recuerdo en mis muchos años en la asistencia- no hemos oído ninguna opinión de los responsables de la atención primaria de Madrid… ni a favor, ni en contra. Dejados literalmente a la deriva, en medio de los rumores, sin explicaciones de por qué un número de centros y no otro, de por qué este modelo y no otro, de cual es el ahorro, de quién es el experto que lo ha diseñado, de quién respalda intelectualmente el cambio… nada, exactamente nada. Prefiero no contarlos, pero no faltará mucho para un centenar de cargos directivos. Ni una sola explicación.

Espero sinceramente que nos hayamos percatado de que en Madrid nadie recibe las cartas dirigidas a los reyes magos de la atención primaria. Tenemos que madurar nuestro pensamiento y hacernos mayores lo antes posible. Porque me temo que lo siguiente que va a pasar es que, ante nuestro descreimiento en los reyes, alguien va a venir a decirnos: sé que no lo entiendes, es porque eres pequeño, pero todo esto es por tu bien. Tiempo al tiempo.

José Luis Quintana, médico de familia.